颅内和椎管内血管性疾病课件

颅内和椎管内血管性疾病第一节自发性蛛网膜下隙出血〔SAH〕SAH是各种原因引起的颅内和椎管内血管破裂，血液流至蛛网膜下隙的统称。它并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现，约70%~80%需要外科处理。分为自发性和外伤性，本节仅述自发性蛛网膜下隙出血，约占急性脑血管意外15%。病因常见的病因主要有颅内动脉瘤和脑〔脊髓〕血管畸形，约占70%，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症〔moyamoya病〕、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症等。临床表现1、出血病症；2、脑神经损害；3、偏瘫；4、视力视野障碍；5、可出现颅内杂音。检查方法1、CT2、MRI3、脑血管造影4、腰椎穿刺治疗出血急性期病人应绝对卧床休息，可应用止血剂及其他对症处理，尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等第二节、颅内动脉瘤颅内动脉瘤〔intracranialaneurysm〕系指颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下隙出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三，好发于40~60岁中老年人，青少年少见。病因病因不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说那么认为，颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉弹力板发生破坏，逐渐膨出形成囊性动脉瘤。此外，身体的感染性病灶的栓子脱落侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；外伤也可以导致动脉瘤的形成。病理和分类组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失，瘤壁内有炎性细胞浸润，巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱〞样。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，瘤顶部更薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。依动脉瘤位置将其分为：⑴、颈内动脉系统瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；⑵、基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在0.6~1.5cm为一般型，直径在1.6~2.5cm属大型，直径大于2.5cm为巨大型。直径小的动脉瘤出血几率较多。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。1234567891011脑动脉瘤常见部位1.前交通动脉动脉瘤2.大脑前动脉3.大脑前动脉动脉瘤4.大脑中动脉5.大脑中动脉动脉瘤6.大脑中动脉与后交通动脉动脉瘤7.后交通动脉8.基底动脉分叉部动脉瘤9.动眼神经10.大脑后动脉动脉瘤11.基底动脉临床表现动脉瘤破裂出血病症中、小型动脉瘤未破裂出血，可无任何病症，一旦破裂表现为严重的蛛网膜下隙出血，发病急剧，剧烈头痛，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳性，可能出现意识障碍，甚至昏迷，约1/3的病人未及时诊治而死亡。多数动脉瘤破裂口会被凝血封闭而停止出血，病情逐渐稳定，第一次出血后2周，随着血块溶解，动脉瘤可能再次出血。蛛网膜下腔出血后，可出现血管痉挛，多发生在出血后的3~15天，局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，广泛的脑血管痉挛，会导致脑梗死，出现意识障碍、偏瘫，甚至死亡。局部病症取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。后交通动脉瘤可压迫病侧动眼神经，表现为眼睑下垂、瞳孔散大、对光反响消失。假设动脉瘤瘤体向内膨出时可压迫病侧视交叉或视束，引起视力障碍或视野缺损；前交通动脉瘤可压迫视交叉、下丘脑甚至脑垂体，出现视野缺损、中枢性高热、尿崩、肥胖和性功能障碍等；大脑中动脉动脉瘤可表现为进行性偏瘫或局灶性癫痫，瘤体位于大脑中动脉近端时可导致病侧动眼神经麻痹；颈内动脉海绵窦段动脉瘤可压迫海绵窦内的三叉神经、动眼神经、滑车神经及外展神经并导致相应的颅神经功能障碍。基底动脉分叉处动脉瘤那么主要表现为动眼神经及面神经麻痹，尚可有眩晕、眼球震颤、共济失调及锥体束征。此外如阻塞导水管时可出现脑积水。病情分级根据病史、病症和体征，目前较广泛采用的是Hunt-Hess五级分类法，其病情分级标准如下：一级无病症，或可有轻度头痛、颈项强直。二级有明显头痛和颈项强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经病症。三级轻度意识障碍，躁动不安，轻度的脑病症。四级半昏迷，偏瘫，早期去脑强直和自主神经功能障碍。五级深昏迷，去大脑强直，濒危状态。诊断1、确定有无蛛网膜下腔出血，出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，平安迅速可靠。一周后，CT不易诊断。腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血，一般不作为确诊SAH的首选。

2、因颅内动脉瘤多位于颅底部Willis动脉环，直径小于1.0cm的动脉瘤，CT不易查出。直径大于1.0cm，注射比照剂后，CT扫描可检出。MRI优于CT，动脉瘤内可见流空。MRA可提示不同部位动脉瘤，常用于颅内动脉瘤筛选。左侧ICA海绵窦段巨大型动脉瘤左侧ICA海绵窦段巨大型动脉瘤第三节、颅内和椎管内动静脉畸形〔AVM〕颅内和椎管内血管畸形〔vascularmalformation〕是一种先天性中枢神经系统血管发育异常，分五种类型：动静脉畸形〔AVM〕海绵状血管畸形毛细血管扩张症静脉畸形静脉曲张以动静脉畸形最常见，占颅内幕上血管畸形的62.7%，占幕下血管畸形的42.7%，其次是海绵状血管畸形。

一、颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形〔AVM〕是一团发育异常的病态脑血管，其体积可随人体发育而生长。由一支或几支弯曲扩张的动脉供血和静脉引流而形成的一个血管团，可位于大脑半球的任何部位，多呈楔形其尖端指向侧脑室。临床表现多数脑AVM病人到一定年龄时才表现明显的病症，只有少数隐性及微小的AVM可能长期没有病症。1.出血畸形血管破裂可导致SAH、脑实质内出血或破入脑室等。出血意识障碍，头痛、呕吐等病症，出血多发生在脑内，有1/3引起SAH，占SAH的9%，次于颅内动脉瘤。2.抽搐成人21%~67%以抽搐为首发病症，多见于额、颞部AVM，额部AVM多发生抽搐大发作，顶部以局限性发作为主。原因是脑缺血、病变周围进行性胶质增生，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层。

3.头痛一半AVM病人曾有头痛史。可能与供血动脉、引流静脉以及窦的扩张有关，有时与AVM小量出血、脑积水和颅内压增高有关。4、神经功能缺损未破裂出血的AVM有4%~12%有急性或进行性神经功能缺损。脑内出血可致急性神经功能缺损，表现为运动、感觉、视野以及语言功能障碍。个别病人可有头颅杂音或三叉神经痛。5、儿童大脑大静脉畸形可以导致心衰和脑积水。

DSA（侧位）显示大脑中动脉远端中型AVM

DSA（正位）显示大脑前动脉近端大型AVM第四节、脑底异常血管网症脑底异常血管网症又称烟雾病〔moyamoyadissease〕,因颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管团，在脑血管造影上形似烟雾而得名。病因不明，可能与脑动脉先天发育不良，或由变态反响性炎症所致。临床表现：可表现为缺血或出血性脑卒中1、脑缺血儿童和青少年多见，常有短暂性脑缺血发作先兆，可反复发作，逐渐肢体偏瘫。2、脑出血发作年龄晚于缺血组。可引起SAH、脑出血以及脑室出血。发病急，病人表现为头痛、呕吐、意识障碍或伴偏瘫。诊断、1、脑血管造影可确诊，表现为颈内动脉床上段狭窄或闭塞，在基底节部位纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合。第五节、颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘多因头部外伤引起，常合并颅底骨折，少数继发于硬脑膜动静脉畸形或破裂的海绵窦动脉瘤。临床表现：1、颅内杂音；2、突眼；3、眼球搏动；4、眼球运动障碍；5、三叉神经第一支被侵犯；6、眼底征像〔视乳头水肿，视网膜血管扩张，视神经萎缩〕治疗：目的是保护视力，消除颅内杂音，防止脑梗死或鼻出血。方法首先介入神经放射治疗

第六节、脑卒中的外科治疗

一、缺血性脑卒中的外科治疗脑的供血动脉狭窄或闭塞可引起缺血性脑卒中，严重者可引起死亡。颈内动脉和椎动脉均可出现闭塞或狭窄，年龄多在40岁以上，男性多于女性。主要原因是动脉粥样硬化，颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉，也可造成椎动脉缺血。临床表现：1、短暂性脑缺血发作〔TIA〕颈内动脉缺血表现为：突发肢体运动和感觉障碍、失语，单眼短暂失明等。椎动脉缺血表现为：眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。脑内无明显梗死灶。2、可逆性缺血性神经功能障碍〔RIND〕与TIA根本相同，但神经功能障碍持续时间超过24小时，可逐渐完全康复。脑部可有小的梗死灶。3、完全性