老年心血管疾病介入诊断与治疗进展

老年心血管疾病

介入诊断与治疗进展ProgressofInterventionalCardiology冠心病介入诊断冠脉造影

CoronaryAngiography（CAG）冠脉内超声

IntravascularUltrasound（IVUS）光学相干断层成像系统

OpticalCoherenceTomography（OCT）冠状动脉血流储备测定（FFR）冠脉造影

CoronaryAngiography1959年，Sones行AOG时意外将造影剂注入RCA诱发VT，抢救成功，为冠脉介入诊疗带来全新革命；CAG是在活体上显示冠脉解剖结构的唯一方法；CAG也是目前CAD诊断的“金标准”；IVUS作为“铂金标准”，不能取代CAG。CAG适应证

Indications有临床症状，考虑CAD；或临床症状不典型，ECG有缺血改变者，为明确诊断及治疗；年龄超过45岁，需行心脏重大手术（如换瓣术）者；有典型AP或MI病史，在行PCI或CABG前；疑冠状动脉畸形（如冠状动静脉瘘等）；其他：如特殊职业CoronaryAngiographyCAG血管内超声显像(IVUS)

(IntravascularUltrasound)精确测定血管腔大小明确病变的程度及长度明确病变性质及特征观察管壁的结构与病变对冠脉病变介入治疗的指导IVUS影像OCTImagingShowsPlaqueMorphology冠状动脉血流储备评价冠状动脉生理功能；冠脉内注射罂粟碱、腺苷或三磷酸腺苷；（或静脉注射）使冠状动脉微血管床充分扩张；采用压力导丝方法较常用；小于0.75提示缺血，大于0.80提示无明显缺血；冠心病介入治疗（PCI）1977年，Gruentzig完成第一例PTCA术；1987年，Sigwart成功将冠脉内支架植入应用临床；DES问世，攻克RS难题三大里程碑ESCPCI指南有心肌缺血证据者，PCI是重要血运重建方式；NSTE-ACS高危患者，早期PCI获益；STE-ACS12H内选择PCI；在心源性休克患者，早期考虑PCI；所有PCI均推荐支架置入；DES在处理复杂病变时有优势。(近年对稳定型心绞痛PCI治疗有争议)PCI主要器材：指引导管(Guiding)指引导丝(Wire)冠脉球囊(Balloon)冠脉支架(Stent)其它冠脉介入治疗方法定向冠脉动脉斑块旋切术（DCA)冠脉动脉斑块旋磨术冠状动脉旋切术(TEC)激光冠状动脉成形术(LASER)超声血管成形术切割球囊技术（CuttingBalloon）放射治疗技术基因治疗与干细胞治疗建立在PCI基础上PCI术后处理低分子肝素,皮下,Q12H（注意方法）氯吡格雷75mgQD，3月-12月或更长维持足够动脉血压综合治疗：A,B,C,D,EPCI术后综合治疗Aaspirin;Anti-anginaB

ß-blocker;bloodpressurecontrolCcholesterollowing;cigarettesquitingDdietcontrol;diabetestreatmentEeducation;exercisePCI效果评价方法临床症状缓解；运动负荷耐量增加；SPECT；普通ECG不能作为评价标准心肌坏死标记物显著增高（CK-MB、cTnT/I)并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后新的AMI诊断指南STEMI的再灌注治疗原则：尽早恢复MI相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少MI面积和保护心功能。方法：1.溶栓治疗

thrombolytictherapy2.介入治疗

percutaneouscoronaryintervention,PCI常用溶栓药物及用法1.尿激酶：150～200万U，30min静脉滴注完；2.链激酶：150万U，60min静脉滴注完；3.重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：

静脉给药，先推注15mg，继而50mg30min滴完，再35mg1h滴完STEMIPCI专家共识荟萃分析提示急诊PCI有效性与安全性优于溶栓；直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗；发达国家也仅25％的患者能够及时接受急诊PCI治疗溶栓仍有其方便，及时，易行的价值；PCI治疗的总体获益取决于：患者发病时间，梗死部位、心功能状况、年龄、合并疾病和用药情况，医生经验以及进门-球囊扩张时间（D2B）。STEMIPCI专家共识对于STEMI，时间就是心肌，时间就是生命；尽可能缩短D2B时间是改善预后的关键；应鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI。尽可能缩短D2B时间是直接PCI治疗成功的关键，要做到D2B时间小于90分钟。STEMIPCI专家共识心源性休克、右室MI合并低血压患者应首选直接PCI；年龄＞75岁的患者，建议首选PCI或转院行PCI;心肺复苏过程中进行溶栓可能无效;STEMI患者如有发生致命性出血的风险，应当选择PCI而非溶栓治疗。

直接PCI①有溶栓禁忌症患者；②发病＞3小时以上的患者，更趋首选直接PCI。③心源性休克，，MI发病＜36h，休克＜18小时首选直接PCI。④年龄＞75岁的心源性休克患者，心肌梗死发病＜36h，休克＜18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。⑤心肌梗死发病12～24h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI。

直接PCI发病12小时以上无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI治疗。直接PCI治疗时，对于血液动力学稳定的患者，不应该干预非梗死相关血管。

转运PCISTEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。特别对于发病＞3h、年龄＞75岁、血液动力学不稳定的患者PCI的获益较就地溶栓明显。转运PCIPRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5个转运试验中共1468例患者，发生转运死亡仅2例（0.1％），途中发生室颤13例（0.8％），这说明转运是安全可行的;转运直接PCI的获益取决于相对延误时间，90分钟内完成转运及PCI，才能使绝大多数患者获益。转运开始前可给予适当的药物治疗（主要是抗血小板，抗凝治疗）。

择期PCI发病＞12h的STEMI患者，如果血液动力学不稳定，应当即刻直接PCI；若血液动力学稳定，可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。荟萃分析显示，发病＞12h的稳定STEMI患者，行PCI组（12h～60d）较保守治疗组死亡率有所降低，且LVEF增加,但由于目前的RCT研究样本量还较少，对于发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI治疗。

STEMI直接PCI的几个问题GPIIb/IIIa受体拮抗剂在急诊PCI的应用急诊PCI术中辅助应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂是合理的，在大血栓负荷、血流慢、或噻吩吡啶尚未起效患者中获益更大FINESSE、ON-TIME2研究则显示在直接PCI前应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的有效性尚未确定;两项随机试验荟萃分析认为多种GPIIb/IIIa受体拮抗剂用于急诊PCI患者治疗时的疗效也是相似的。STEMI直接PCI围手术期用药

普通肝素STEMI行直接PCI者应使用普通肝素。PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普通肝素。对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用普通肝素。严重肾功能障碍患者(肌酐清除率<30ml／min)建议优先选用普通肝素。

STEMI直接PCI围手术期用药

低分子肝索PCI术前已用低分子肝素，建议PCI术中继续使用低分子肝素：不推荐普通肝素与低分子肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用。因低分子肝素对ACT影响较小，故PCI术中使用低分子肝素者无须常规监测ACT，术后亦不应将ACT作为拔除鞘管的依据。严重肾功能障碍患者(肌酐清除率<30ml／min)如需使用低分子肝素抗凝，其用量应减少50％。STEMI直接PCI围手术期用药

Xa因子抑制剂

STEMIPCI术前不建议使用磺达肝葵钠。直接凝血酶抑制剂无论是否有普通肝素治疗史，比伐卢定均是有效的急诊PCI支持措施；对于拟行PCI且出血危险性高的STEMI患者，比伐卢定抗凝治疗是合理的。

主动脉内球囊反搏（IABP）适应症顽固性左心衰伴心源性休克；AMI合并心源性休克；AMI机械性并发症如乳头肌断裂、室间隔穿孔；顽固性不稳定心绞痛；为高危外科及CABG病人提供心脏辅助过渡、外科体外循环脱机过渡、高危PCI预防性植入。IABP禁忌症主动脉夹层；严重主动脉瓣关闭不全；主动脉瘤；腹主动脉钙化严重或外周血管病变；干细胞治疗：（一）

干细胞治疗缺血性心脏病的可能机制：分泌促血管生成因子促进心肌血管网络重建；分化成新的心肌细胞并担负部分舒缩功能；通过旁分泌促进侧枝循环建立；抑制心肌细胞凋亡；干细胞治疗：（二）

尚需回答的问题：确切机制？何种细胞类型？何时移植？什么方法？如何示踪？如何评价？有何副作用？冠脉搭桥术仍然有其一定的使用范围AMI：PCI？溶栓？PCI首选：有导管室且未被占用；熟练PCI操作相关人员；STEMI高危：心源性休克或Killip分级3级或以上；症状发作>3小时；不能确定STEMI诊断；高危病人更积极PCI，时间限制放宽；AMI：PCI？溶栓？

PCI时机：6-12小时意义最大；近期研究：24小时内与6小时内死亡率与MACE无差别；24小时-7天血流动力学不稳定，电生理不稳定，血栓未机化，效果不理想；8-14天较理想；高危病人更积极PCI，时间限制放宽；PCI途径：RA？FA？经桡动脉经股动脉CAG、PCI入路方法股动脉穿刺法：最常用，但术后需卧床桡动脉穿刺法：无需卧床，适合门诊病人，术前须行Allen试验。肱动脉穿刺法：很少用。

PCI途径：RA？FA？（一）

桡动脉（RA）优点：无需卧床创伤更小；并发症发生率更低；住院时间更短:one-dayprocedure；为股动脉径路困难者提供另一选择；PCI途径：RA？FA？（二）RA途径注意事项：器械：≤7F，内腔、支撑力受限；RA痉挛；术后RA减弱者30%，消失者10%-15%；对复杂病变应用受限；CABG时RA无法作为被选血管电生理检查与射频消融治疗

EPandRFCAPSVT机理折返自律性增高触发活动临床心脏电生理学诞生于20世纪60年代，是心电学的一个重要分支。主要手段：心脏导管技术。早期阶段只是诊断和研究心律失常。HRAHBECS5CS3CS1RVA心内膜导管标测技术在不同的部位进行记录和刺激，电极导管数量增多。心内膜导管标测技术。旁路的定位、SVT的诊断。HRAHBECS5CS3CS1RVA导管位置高位右房(HRA)冠状静脉窦(CS) -六极或十极希氏束导管1-2远端;2-3中段;3-4近段右室心尖(RVA)透视高位右房（HRA）希氏束（His）右室（RV）冠状静脉窦（CS）消融导管（AL）射频消融适应症各种阵发性的室上速持续性的房扑特发性室速预激伴房颤房颤(永久性、阵发性）心脏三维标测技术心内电解剖（CARTO）标测技术：根据电磁转化原理，确定导管在三维空间的位置。将心内电生理与腔内空间解剖结构有机结合；心内非接触式标测技术（EnSite系统）：通过特制多电极矩阵导管，直接显示心腔内心律失常的起源点和激动顺序，并可确定导管的三维空间位置；人工心脏起搏治疗临时起搏器置入术永久起搏器置入术临时起搏器适应证：外科手术术中起搏保护。一过性严重心动过缓,如心肌炎、高钾、下壁AMI合并严重心动过缓。永久起搏器适应证永久或间歇性完全性AVB；永久或间歇性的二度Ⅱ型AVB；病窦（SSS）伴有临床症状；反复发作的颈动脉窦性晕厥和心室停顿；异位快速心律失常药物治疗无效者；其他：抗心衰起搏器等抗心律失常起搏器肥厚梗阻性心肌病起搏治疗CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVBHOCM血流动力学异常肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前叶增厚的间隔舒张期收缩期DDD起搏后对起搏的反应舒张期收缩期起搏导线

流出道压差经导管测流出道压差起搏前起搏治疗后LV收缩压动脉压主动脉瓣下到心中部肥厚梗阻症状严重，严重心绞痛,晕厥,药物治疗困难流出道压差>50mmHg起搏后压差下降50%无二尖瓣结构异常肥厚梗阻型心肌病起搏治疗适应症

心衰的起搏治疗—CRT心衰--心脏电机械不同步房间房室左-右心室室内CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

LeadCRT治疗适应证

缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后NHYAⅢ级或Ⅳ级窦性心律左室射血分数≤35%

左室舒张末期内径≥55mmQRS波时限≥120ms伴有心脏不同步ICD适应证院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?一级预防二级预防ICD适应证(ACC/AHA2008)

VF或血流动力学不稳定持续性VF所致猝死成功复苏后，无可纠正的可逆性病因者；患有结构性心脏病与自发性持续性室速者；不明原因晕厥，电生理诱发出持续性室速或室颤者；MI≥40天、NYHA心功能II至III级，LVEF<35%者；心功能II至III级且LVEF≤35%的非缺血性扩张型心肌病者；发生心肌梗死≥40天，NYHA心功能I级但LVEF<30%者；MI后非持续性室速、LVEF<40%，且心脏电生理检查中可诱发出室颤或持续性室速者。永久起搏器植入过程植入手术过程：1.麻醉2.穿刺及切开血管3.电极定位4.造囊袋,包埋*特别注意无菌操作起搏器植入术前术后处理术前停用阿斯匹林及其他抗凝药物；术前应用抗生素；术后抗生素应用5-7天；起搏器植入术后注意事项进入CCU病房，监测PM工作状况；PM囊袋沙袋压迫；穿刺、切开部位局部出血、血肿；远离强磁场（电台、电视台发射站）；禁止MRI检查；静脉血栓形成并不罕见，抗凝或注意观察；定期随访。心脏瓣膜疾病的介入治疗1984年，日本井上宽治首先报道PBMV经验，主要适应于单纯重度二尖瓣狭窄。并发症高于外科手术，长期疗效不及外科换瓣。无瓣膜关闭不全；左心房内无附壁血栓；对年轻患者效果较好，意义更大。

心脏瓣膜疾病的介入治疗⑴经皮二尖瓣球囊成形术：⑵经皮主动脉瓣球囊成形术：