新病历书写规范

新病历书写规范

安徽版门（急）诊病历书写基本原则儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名及与患者的关系，并写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊抢救记录格式同住院病历。门（急）诊病历书写基本原则门诊病历由执业医师书写，实习医师、进修医生、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊应有具有职业资格的上级医师修改、认可并签名。门（急）诊初诊病历书内容初诊应写既往史对待查病例应列出可能性较大的诊断，并在疾病诊断后加“？”。急诊留观重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。门（急）诊留观病历应由医院按归档病历管理进行保管。住院病历入院录现病史：主诉“反复尿频、尿急、尿痛10年”。现病史应该描述为“10年前患者无明显诱因情况下出现尿频、尿急、尿痛”。辅助检查：记录与诊断相关的门诊和其他医院实验室和器械检查的结果，并注明检查医院及日期。入院录初步诊断：入院时诊断一律写初步诊断。入院诊断：患者入院后，主治及以上医师查房所确定的诊断为“入院诊断”，必须在入院48小时完成，签名，并注明日期、时间。修正诊断：用红笔修正，并签名、日期，同时病程记录有相应记录。病程记录首程：病史特点要概括、归纳；诊疗计划（包括对病情初步评估）。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。各种记录输血记录：患者输血目的、输血适应症评估，血液品种、数量，输血过程中患者有无不良反应。输血后疗效评价情况等，医师签名。会诊记录：会诊申请单由经治医生书写，住院总医师或主治医师审签，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊医技执行情况。各种记录疑难危重病例讨论：另立专页，详细记录讨论内容。术前讨论：另立专页，详细记录讨论内容。死亡讨论：另立专页，详细记录讨论内容。各种记录出院记录：如系患者或家属要求自动出院，当日应记录自动出院的病因，请患方在病程录后书写“自动出院，后果自负”，签名并注明与患者关系。术前小结不需另页书写格式：

简要病情:

术前诊断:

手术指征:

拟施手术名称和方式:

拟施麻醉方式:

注意事项:

手术者术前查看患者相关情况:：新增直接认定丙级病历项目首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果。

入院录非执业医师书写。首程非执业医师书写缺病重（病危）患者护理记录

手术者未参加术前讨论新增直接认定丙级病历项目缺手术安全核查表。

缺手术物品器械清点记录。缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。缺死亡讨论记录或未在患者死亡后1周内完成。新增直接认定丙级病历项目缺必备的授权委托书缺输血前常规检查项目缺新生儿脚印或母亲右手拇指印，或新生儿性别错误病历整页缺失新增直接认定乙级病历项目首次病程记录或未在患者入院8小时内完成。有会诊医嘱无会诊记录单。对确诊困难或疗效不确切病历未进行讨论。新增直接认定乙级病历项目有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。缺特殊、重大、新手术上报医务处批文。缺请院外专家会诊或手术上报医务处批文。缺术后首次病程记录新增直接认定乙级病历项目有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。死亡病历中缺《死亡医学证明》。死亡病历中患者死亡时间记录有一处时间记录不一致。医嘱开具、停止、执行时间，缺医生、护