核医学老师课件泌尿系统

泌尿系统(UrinarySystem)

山东大学齐鲁医院刘岱泌尿系统解剖位置

(Anatomicalposition)肾kidney：形态；大小；位置。肾门(renalhilum)。肾蒂(renalpedicle)。肾窦(renalsinus)。输尿管(ureter)。膀胱(bladder)。尿道(urethra)。肾的构造

(renalconformation)肾皮质(renalcortex)肾髓质(renalmedulla)肾锥体(renalpyramids)肾乳头(renalpapillae)乳头孔(papillaryforamina)肾柱(renalcolumns)肾小盏(minorrenalcalices)肾大盏(majorrenalcalices)肾盂(renalpelvis)肾功能排泄代谢废物、调节体液以及分泌激素，结果是维持机体内环境稳定。肾通过排泄将代谢废物以尿液形式排出，还通过对肾小管重吸收、分泌以及肾小球、肾小管相互之间平衡的调节，灵敏而精确地调节体液平衡。肾的血液供应腹主动脉-肾动脉-叶间动脉-弓形动脉-小叶间动脉-入球小动脉-进入肾小体后分支成肾小球毛细血管网-汇集成出球小动脉离开肾小体-再次分支形成缠绕于肾小管和集合管周围的毛细血管网-小叶间静脉-弓形静脉-叶间静脉-肾静脉。肾图(renogram)

一原理：静脉注射

131I-OIH(131I-ortho-I-Hippurate)后，随血流进入肾脏，20%由肾小球滤过，80%由肾小管上皮细胞吸收分泌至肾小管腔，最后随尿液流入肾盂、膀胱。用肾图仪从体外分别描绘出双肾清除131I-OIH的时间-放射性曲线(time-radioactivitycurve)，称为肾图（renogram），通过对肾图曲线的形态及其有关参数进行分析

，可以反映肾脏的功能状态及上尿路的通畅情况。二适应证1.了解肾功能状态；2.观察尿路通畅情况；3.移植肾的监护；4.肾输尿管术后疗效随访；5.病肾残留肾功能(residualrenalfunction)的判断。三检查方法

(examinationmethods)1.准备(preparation)2.定位(localization)：解剖定位。3.体位(postur)：坐位或仰卧位，将肾图仪的两探测器分别紧贴于背部体表双肾的中心部位，保持体位不动，然后肘静脉快速弹丸(bolus)注射131I-OIH，体积＜0.5ml，同时启动肾图仪描记15-20min。四正常肾图及常用分析指标

(normalimageandanalysissandards)1.正常肾图

a段(patentperiod)：10秒左右出现。代表肾外血管床、肾血管床及肾小管上皮细胞摄取放射性总和-血流灌注。

b段(aggregationperiod)：2-4min达高峰。与有效肾血流量和肾小管的分泌功能有关。

c段(excretionperiod)：主要与尿流量和尿路通畅程度有关。2.常用分析指标五异常肾图及临床意义1.急剧上升型单侧者见于急性上尿路梗阻，双侧同时出现多见于急性肾功能衰竭（少尿期）和继发于下尿路梗阻所致的双侧上尿路引流不畅。2.高水平延长线型多见于上尿路梗阻（不全）伴有明显肾盂积水。3.抛物线型

见于脱水、肾缺血，肾功受损，上尿路引流不畅（梗阻）伴轻、中度肾盂积水者。4.低水平延长线型肾功能严重损害，也可见于慢性上尿路严重梗阻伴大量肾盂积水。5.低水平递降曲线型见于肾脏无功能，肾功能极差，肾缺如或肾切除后。6.阶梯下降型尿返流或因疼痛、精神紧张、尿路感染等所致的上尿路痉挛-功能性尿路梗阻7.单侧小肾图型多见于一侧肾动脉狭窄或先天性一肾发育不良。六利尿肾图

(furosemiderenography)

机械性尿路梗阻(obstructivehydronephrosis)与非梗阻性尿路扩张(nonobstructivedilatation)的常规肾图均表现为梗阻曲线。此时需要应用利尿肾图加以鉴别。扩张的肾盂（如膀胱输尿管松弛，尿路感染、先天畸形等）由于张力降低，改变了尿液的动力学使尿液速率减慢。上尿路出现假性梗阻征象，应用利尿药后短期内尿量明显增加，加速排出淤积在单纯扩张的上尿路内的示踪剂，因此肾图出现C段或原有的C段下降增快。而前者C段无明显变化。利尿肾图的方法在常规肾图检查示梗阻曲线，使患者和仪器不动静脉注射利尿剂呋塞米0.5mg/kg,继续描记肾图曲线。应用利尿剂后肾图出现C段或原有的C段明显下降，则为非梗阻性尿路扩张，如肾图仍表现为梗阻曲线，则为机械性尿路梗阻临床价值(clinicalvalue)

1.上尿路梗阻的诊断。尿路梗阻(urinaryobstruction)时90%肾图可出现特征性梗阻曲线，梗阻程度同肾盂内压力有关，可表现为：

持续上升型:急性梗阻

高水平延长线型：多见于上尿路梗阻（不全）伴有明显肾盂积水。抛物线型：上尿路引流不畅（梗阻）伴轻、中度肾盂积水者。

低水平延长线型：慢性上尿路严重梗阻伴大量肾盂积水。需要注意：同功能性尿路梗阻相鉴别，利用利尿肾图。2.肾功能测定

(renalfunctionestimation)肾图可表现为双肾功能损害：肾小球肾炎、肾病综合症、和原发性高血压所致。肾图也可表现为单侧肾功能损害：肾结核、部分肾盂肾炎、单侧肾动脉狭窄、肾肿瘤。3.移植肾的监测移植肾成功：肾图多次测定逐渐恢复正常。急性排异(rejection)或移植肾缺血(ischemia)：肾图呈低水平递减型或低水平延长型。尿路梗阻或肾小管坏死（renaltubularnecrosis）：肾图C段持续上升而膀胱区无放射性出现。4.可观察疗效观察肾脏手术或药物治疗后肾功能的变化。可评价治疗效果，尤其适合于单侧肾病变的肾功能状态检查。

肾动态显像一原理：自肘静脉“弹丸式”注入显像剂，随血流经腹主动脉，肾动脉，肾血管床后，迅速被肾实质细胞浓聚，并经肾盏肾盂随尿排入膀胱。在体外连续显像，即可了解双肾血流灌注，大小，形态，肾实质的摄取分泌功能，上尿路的排泄等情况，并可进行定量分析获得各类参数。二放射性药物1、肾小管分泌型（renaltubularepithelialcellsecretion）：⑴131I-OIH（邻碘马尿酸钠）：经典肾小管分泌型药物，经肾小管上皮细胞吸收，然后分泌到肾小管腔内随尿流而排出体外。⑵99mTc-MAG3

（琉基乙酰三甘氨酸）得到同131I-OIH

类似肾图，缺点：同血浆蛋白结合率较高，而血浆清除率不高，部分被肝脏摄取，故肝影明显，肠道内较多。标记时需煮沸。⑶99mTc-EC（双半胱氨酸）新型显像剂，非脂溶性物质，其分泌与肾小管的主动运输有关，与血浆蛋白结合率低，血浆清除率高。易标记、标记率高、稳定性好，广泛用于肾功能显像。2、肾小球滤过型常用的是99mTc-DTPA（二乙三胺五醋酸非脂溶性物质，不进入细胞内，静脉注射后90%以上被肾小球滤过后随尿液排出体外，30分钟有70%-80%排至膀胱，2-3小时后体内血液中的滞留率小于10%，故适用于肾动态显像及肾小球滤过率的测定。但99mTc–DTPA有一定量的血浆蛋白结合率，可导致GFR测定偏小。故可高估肾功能的损害程度。三显像方法病人准备坐位或仰卧位采集条件影像采集图像处理四正常影像血流灌注相腹主动脉显影2秒左右，双肾初现，4-6秒肾轮廓清晰，腹主动脉开始消退。功能相显影剂注入2-4分钟，肾实质内放射性活度达高峰，后显像剂入肾盏、肾盂、肾影淡化。15-20分钟时两肾影基本消退，膀胱影像增强，输尿管不显影或隐约可见。正常动态显像肾动态显像的肾图分析通过勾画肾影边界、取本底等应用机器所配备的自动处理系统即可得到动态图像的肾图曲线。五临床应用

(clinicalapplication)1.单侧肾动脉性高血压的筛选单侧肾动脉狭窄的成因：国外主要原因为动脉粥样硬化和纤维肌肉增生所至。国内：多发性大动脉炎；多见于青年，女多于男。肾动脉高压成因：狭窄-肾血流量-入球小动脉牵张感受器和致密斑-肾素-血管紧张素-醛固酮-水钠-高血压。单侧肾动脉狭窄常用方法。患侧肾动脉灌注减少而延迟，早期肾实质影像小而放射性分部少，显影和消退均延迟，后期患肾较健侧肾影大而放射性明显，出现“倒相”phaseinversion”巯甲丙脯酸(Captopril)试验由于肾动脉狭窄程度较轻，肾动态影像可以表现为基本正常，需要进行巯甲丙脯酸(Captopril)试验提高检出率。巯甲丙脯酸(Captopril)降压原理。方法、原理口服巯甲丙脯酸25-50mg,导致血压下降，加重患侧肾的缺血程度，而正常肾血管对巯甲丙脯酸的降压效果无明显反应，服药后1小时行第二次肾动态显像。如肾动态显像呈现患侧肾影出现及消退延迟，则为巯甲丙脯酸试验阳性。支持单侧肾动脉狭窄的诊断。另原理正常Captopril试验（肾显像）左侧肾动脉狭窄

(Captopril试验前图像)4分钟时双肾显影清晰，形态、大小基本正常，放射性核素分布均匀，双侧肾盂未见核素潴留、输尿管未见显影。32分钟时大部分核素引流入膀胱。左侧肾动脉狭窄

(Captopril试验后图像)

口服巯甲丙脯酸50mg,1小时后行第二次肾动态显像。肾动态显像示左肾皮质放射性核素排泄明显延迟，32分钟时大部分核素滞留。巯甲丙脯酸试验阳性。支持单侧肾动脉狭窄的诊断。2.肾内占位病变的鉴别诊断肾动态显像中，肾实质影像出现局限性放射性缺损或稀疏，可提示占位性病变、破坏性病变或缺血性病变，应结合临床和进一步检查判断病变的性质。在肾动态显像功能相和灌注相均表现为病灶区放射性缺损或稀疏提示良性病变。在功能相显示放射性缺损，灌注相显示放射性聚集增强，提示恶性病变。左肾占位病变（恶性）右肾结石右肾中上段血流灌注较差，功能动态像可见双肾显影尚清晰，右肾中上段放射性稀疏，至20分钟右肾稀疏区未填充。右肾中上段病变，考虑良性占位。

肾囊肿灌注相：右肾仅见下极少量核素摄取。功能相：右肾见放射性缺损区，20分钟未见填充。右肾积水灌注相：右肾未见明显灌注影像。功能相：右肾显影早期上段、下段各见一放射性缺损区，排泄期见缺损区填充。右肾积水，功能重度受损。

肾内积水灌注相：左肾上极未见血流灌注。功能相：左肾上极见放射性缺损区，20分钟时见部分核素填充。2小时见放射性缺损区填充。严重肾积水积水部位全动态显像过程均为放射性缺损，仅见模糊的弧形肾皮质影。2～4小时后静态显像见原放射性缺损区放射性填充。3.尿路梗阻的诊断肾动态显像可明确显示上尿路梗阻的程度、部位和肾功能状态，并可与肾实质性病变作出鉴别诊断，⑴上尿路梗阻时，肾盂、肾盏或输尿管显影明显扩大，并消退缓慢，示尿路梗阻或扩张，扩大影像的下端为梗阻部位。左输尿管上段不全梗阻双肾血流灌注良好，功能动态相见双肾显影清晰，大小、位置、形态正常，摄取核素功能良好，放射性分布均匀，排泄相左输尿管上段核素储留，左肾盂轻度扩张。右肾盂核素引流轻度延缓。双肾功能大致正常。左输尿管上段不全梗阻，左肾盂少量积水。双侧输尿管不通畅灌注及功能相大致正常。双侧输尿管显影。（功能性）正常利尿试验显像剂：Tc-99mDTPA。采集间隔：3min。40mg速尿，于静注DTPA后15min给药（iv）。肾图峰时4-6min，20min时大部分核素已经排出肾脏。右侧肾盂积液显像剂：Tc-99mDTPA。采集间隔：3min。40mg速尿，于静注DTPA后15min给药（iv）。左肾图像时相变化大致正常。右肾门早期凹陷加深，晚期扩张突出，肾图持续上升。Iv速尿后未见明显排泄。利尿试验诊断上尿路梗阻静注Tc-99mDTPA20min后，静注速尿40mg。继续采集动态采集处理所得肾图左肾图b段持续上升，未见C段。注射速尿后未见明显下降，说明为机械性上尿路梗阻。静脉肾盂造影左肾盂突出，左输尿管整段显影较右侧模糊。⑵肾实质内梗阻肾内梗阻时，肾实质影像持续不退，放射性分布均匀。同时肾盏、肾盂部位无放射性逐渐增高之势，表明显像剂滞留于肾实质内，原因可能是原尿生成明显减少，弥漫性肾小管腔内淤塞或压力明显增高。肾实质梗阻灌注相：正常。功能相：双肾放射性逐渐增浓显影，20分钟时未见放射性排出。4.移植肾的检测（移植肾功能及术后并发症）超急性排斥反应：灌注和肾摄取均少。急性排斥反应：灌注损害大于实质损害。急性肾小管坏死：灌注影浓于功能影像。尿路梗阻：梗阻以上浓聚，膀胱不显影。尿漏：腹腔或盆腔内有异常放射性分布。功能轻度受损血流灌注轻度减少，功能动态像见移植肾上段核素分布略稀疏，排泄相见肾盂、输尿管引流通畅。

功能轻度受损。

移植肾无明显排异反应。肾皮质功能基本正常右侧髂窝移植肾血流灌注良好。功能动态像可见移植肾皮质浓聚核素功能良好，3-4分钟肾影较为清晰，肾内放射性分布较均匀。4分钟后肾影开始减淡，膀胱内放射性逐渐增多，20分钟时肾内仍残留稍多的放射性。排泄轻度延缓急性肾小管坏死(ATN)绝大多数发生在24小时内，肾血流灌注轻度减少，肾功能动态显像呈现肾实质摄取功能严重受损，表现为典型的灌注像肾影浓与肾功能动态像。尿漏尿漏表现为在正常尿路走行范围之外见不规则的放射性浓聚显影区。5.肾实质功能判断肾动态显像可对肾进行分段观察判断其局部功能状态。如对疾病损害及手术后残留肾组织的形态观察和功能判定。肾功能受损主要表现为：肾显影延缓，浓聚高峰后移，肾内放射性浓聚量减少。重度功能受损肾显影淡薄，浓聚高峰不明显。严重功能受损肾多显影不清晰或不显影。慢性肾功能不全双肾血流灌注差。功能动态像可见双肾显影欠清晰，体积减小,以右肾明显。双肾浓聚核素量明显减少。排泄相双肾引流通畅，输尿管未显影。急性肾功能衰竭双肾血流灌注明显减少。功能动态相见双肾显影较淡,轮廓模糊。排泄相核素引流通畅。双肾功能严重受损。左肾功能受损78岁男性，右肾癌切除术后（全切）。近期BUN/肌酐升高。灌注、摄取及清除均缓慢。左肾萎缩灌注像：左肾未见明显灌注功能像：左肾放射性分布明显稀疏，肾影小。左肾功能重度受损单侧小肾肾位置形态异常和先天性畸形

（补充内容）马蹄肾(horseshoekidne