抗菌药物临床应用思路课件

抗菌药物临床应用思路金涛内容有关抗菌药的基本概念1抗菌药PK/PD的理论2细菌常见的耐药机制3如何合理使用抗菌药4总结5内容有关抗菌药的基本概念1抗菌药PK/PD的理论2细菌常见的耐药机制3如何合理使用抗菌药4总结5什么是抗生素？物竞天择适者生存抗菌药物的分类抗生素天然抗生素人工半合成抗生素人工合成的抗菌药抗生〔antibiosis〕是生物之间的一种相互关系，即一种生物通过分泌化学物质来抑制、排斥另一种生物的现象。主要发生于微生物之间，也见于某些植物和动物。抗生素〔antibiotics〕是由微生物〔包括细菌、真菌、放线菌属〕或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。现临床常用的抗生素有微生物培养液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。目前天然抗生素不下万种。抗菌原理内容有关抗菌药的基本概念1抗菌药PK/PD的理论2细菌常见的耐药机制3如何合理使用抗菌药4总结5药代动力学参数生物利用度(F)峰浓度(Cmax，Cpeak)达峰时间(Tmax或Tpeak)表观分布容积(Vd)半衰期(T1／2)去除率(CL)消除速率常数(Ke)血药浓度——时间曲线下面积(AUC)药效动力学参数

最小抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration,MIC)是抗菌药物对病原菌抗菌活性的主要定量参数，是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。最小杀菌浓度(minimumbactericidalconcentration,MBC)是能使活细菌数量减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度，该指标亦常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标。缺乏之处：MIC和MBC反映的是抗菌药的体外抗菌活性或抗菌潜能，但不能反映抗菌活性在体内的时间过程。例如MBC不能提供抗菌药的杀菌速度，不能预言增加药物浓度是否可以提高杀菌速度MIC也不能反映细菌在接触抗菌药物后，被抑制的状态能持续多少时间。药效动力学参数1.浓度依赖性和长PAE:AUC0-24h/MIC(AUIC)或Cmax/MIC如：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等，强调最大药物浓度。AUC/MIC≥125;Cmax/MIC≥10-12.52.时间依赖性和短〔无〕PAE：T>MIC和AUC>MIC。如：青霉素类、头孢菌素类、传统大环内酯类、单环类、碳青霉烯类、克林霉素等,强调最大接触时间。T>MIC≥40%—50%〔一般可到达满意杀菌效果〕;T>MIC≥60%—70%〔能到达很满意杀菌效果〕3.时间依赖性和长PAE：AUC/MIC。如：阿奇霉素、四环素类,强调每天最大剂量。抗菌药物的分类(根据PK/PD理论)内容有关抗菌药的基本概念1抗菌药PK/PD的理论2细菌常见的耐药机制3如何合理使用抗菌药4总结5细菌4种耐药机制示意图1234细菌耐药的主要机制灭活酶产生靶点改变孔蛋白改变主动外排其他机制内容有关抗菌药的基本概念1抗菌药PK/PD的理论2细菌常见的耐药机制3如何合理使用抗菌药4总结5抗菌药应用范围预防用药治疗用药未知病原微生物病原微生物经验用药合理使用抗菌药物原那么提高临床微生物知识熟悉常用抗菌药物提高临床诊断水平重视病原学送检选择适宜的抗菌药物及经验用药掌握合理使用方法动态掌握细菌耐药状况熟悉耐药机制掌握宿主的机体状况给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

预防性应用抗生素的适应证严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防围手术期预防性应用抗菌药是为了预防所有可能发生的感染1所有手术进行前均须预防性应用抗菌药2患者应于术前1-2日预防性应用抗菌药3患者术前已预防性应用抗菌药，术中无需追加给药4择期手术结束后，患者继续应用抗菌药可更有效预防感染5治疗用药适当抗生素治疗定义2005年美国胸科学会〔ATS〕/美国感染病学会〔IDSA〕制订的医院获得性肺炎〔HAP〕指南中对适当抗生素治疗作出定义。适当治疗应包括以下４个方面：１选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；２使用最正确的抗生素剂量；３给药途径正确，确保药物渗透感染部位；４必要时联合用药。只有同时满足上述４个条件，抗生素治疗才是适当的治疗。ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416初始经验性抗感染治疗Phase1Phase2Phase3盲目使用或升阶梯阶段基本不遵循策略和指南，随心所欲的使用抗菌药，效果不好是选用上一级抗菌药物“重锤猛击”阶段以广覆盖求胜，简单地理解和应用指南，把复杂问题简单化，造成过度使用抗菌药物和耐药形势严峻化理想阶段我们追求的理想境界是经验性治疗越来越接近目标，尽可能具有针对性，做到既起始正确又分层准确抗菌药物的经验治疗

1、从病人发生感染的场所、病情、感染的部位、以及病程长短来把握可能的致病菌。2、掌握本地区、本部门感染菌谱及抗菌药物耐药菌谱来指导经验性治疗。3、了解病人近期用药史，尤其是头孢菌素和喹诺酮类使用的时间、剂量和疗效。4、熟悉所用药物的抗菌特点、特别是副作用，天然耐药情况。5、熟悉药代动力学〔PK〕药效学〔PD〕对抗菌药物合理应用的指导作用。6、注意参考己正式公布的各科感染性疾病的诊治指南和?卫生部抗菌药物临床应用指导原那么?。疗效的评价与方案调整方案实施72h后评定其疗效，不宜过早或频繁变更疗效不好，应从选药、剂量、配伍、方法、组织浓度等方面考虑，进行调整治疗无效的原因和对策发热患者肯定存在感染，应使用抗菌药1抗菌药应用过程中的某些误区血象升高患者肯定存在感染，应使用抗菌药2只要有炎症，就应使用抗菌药3某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗菌药4使用激素患者，应使用抗菌药5培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染〔血培养〕，可能为定植〔痰培养〕任何结果必须结合临床情况进行评价〔很重要〕感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等药敏试验解读过程中的某些误区选择药敏报告敏感的药物为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。可能不是真正的致病菌〔污染或定植菌〕细菌本身因素〔如诱导耐药，生物被膜〕感染部位与药代动力学因素细菌药敏的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度〔纯品、商品〕引流不充分药敏试验解读过程中的某些误区血流感染的常见致病菌细菌明确感染％细菌污染％不确定金黄色葡萄球菌87.26.46.4大肠杆菌99.300.7凝固酶阴性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌10000肠球菌69.916.114铜绿假单胞菌96.41.81.8肺炎链球菌10000白色念珠菌90010草绿色链球菌3849.312.7阴沟肠杆菌10000常见耐药细菌的治疗

细菌耐药概念多重耐药〔MDR〕:指细菌同时对三种以上结构不同〔作用机制不同〕抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药〔PDR〕:细菌对本身敏感的所有药物耐药；超级细菌:并非科学概念，一般指PDR与局部MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌〔产KPC酶、包括产NDM-1细菌〕临床上常见的耐药菌PRSPMRSA/MRSEVRE大肠杆菌/肺炎克雷伯菌非发酵菌小结1.多重耐药G+感染在增加，尤其是耐万古霉素菌株的出现和比例的上升是面临的严峻问题。2.多重耐药G-正在医院、特别是危重病人增加，给临床治疗造成困难。3.这种情况的出现主要是由于抗G-杆菌药物，尤其是三代头孢菌素及其它抗菌药物〔喹诺酮〕的滥用造成的。4.多重耐药G+感染的最有效药物仍是万古霉素，多重耐药G-杆菌的最有效药物是碳青霉烯类。

特殊情况下抗菌药应用肝功能障碍时抗菌药的选择原那么肝功能减退时抗菌药物的应用肾功能损害时抗菌药的选择原那么主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜防止使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。减量方法：肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用病例分析-1病例分析-2患者男，39岁，严重多发伤(重型颅脑损伤、右下肢开放性骨折)、失血性休克。入院后给予头孢曲松及甲硝唑抗感染，右下肢清创缝合、石膏固定。住院第7d，体温39℃,WBC15×109/L,CRP＞160mg/L,痰培养铜绿假单胞菌生长，右下肢分泌物培养表皮葡萄球菌生长，胸部CT右下肺后基底段少许片状影。下一步处理？抗感染根底上予以开放引流内容有关抗菌药的基本概念1抗菌药PK/PD的理论2细菌常见的耐药机制3如何合理使用抗菌药4总结5总结抗菌素使用至少有3个关键问题，用不用？用什么？怎么用？“准确和适度〞时代，须加强医生根本功训练，包括全面细致的病史采集和查体、正确留送标本及报告解读；积极找寻感染部位，推断可能致病菌，结合局域药敏了解其耐药现况；重视患者病情分层，细化危险因素，适当参照指南，强调个体化。临床医师应牢记，发热≠抗菌素处方，严重感染≠耐药菌感染，院内感染≠耐药菌感染，重锤猛击≠超广谱组合，重锤＝准确！测验-1以下那些抗菌药物不是抗生素〔〕A头孢拉定B莫西沙星C庆大霉素D阿奇霉素测验-2根据PK