急腹症的影像诊断课件

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急腹症的影像诊断

ImagingDiagnosisofAcuteAbdomenDiseases2急腹症概述指患者急性发作腹痛,并且需要急诊药物或外科紧急处理的临床综合征★迅速而准确的诊断和治疗可显著降低并发症和死亡率★许多类型的急腹症临床表现不典型★认识急腹症影像学诊断价值◆外科与内科急腹症◆手术与非手术治疗急腹症的范围Bombal统计了近3000个急腹症病例:急性阑尾炎28%急性胆囊炎9.7%急性小肠梗阻4.1%急性胰腺炎和急性肾绞痛各2.9%急性憩室炎1.5%另1/3病例的病因不能确定4急腹症的范围按病变性质分类（六类）炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症结石性急腹症5急腹症的检查方法

ImagingStudyofAcuteabdominaldisease

腹部透视和平片

–立卧和左侧卧位

–观察气、液征,结石,肠梗阻造影

–可疑胃肠道穿孔，禁用钡剂，可用有机碘水溶液（泛影葡胺）；小肠慢性不全梗阻可用稀钡餐造影。–动脉造影诊断和治疗大出血、急性肠缺血等腹部CT

–适应证：积气积液、异常钙化、实质脏器外伤、腹内肿块等6正常腹部平片腹壁及腹内器官均为软组织结构，缺乏自然对比7正常腹部CT8急腹症的基本X线征象腹部异常气体征象肠腔扩张和积液积气腹部实质器官外形改变腹部肿块征腹部异常密度改变胸部改变骨改变91腹部异常气体表现胃肠道外气体：（1）气腹：游离、局限（2）脓肿肠壁间气体：肠壁坏死、肠壁气囊肿脏器及血管内异常积气：（1）胆囊积气：胆囊肠道瘘、气肿性胆囊炎；（2）胆道内积气：肿瘤、结石、溃疡引起胆道肠道瘘、胆肠吻合手术；（3）气肿性膀胱炎，壁内或腔内胃肠腔内异常气体：急性胃扩张，十二指肠降段梗阻－双泡征；小肠扩张、大肠扩张（中毒性巨结肠、乙状结肠、盲肠扭转）、大小肠同时积气（肠麻痹、肠系膜动脉栓塞）腹部异常气体表现腹部异常气体表现12腹腔游离气体－胃肠道穿孔

Intraperitonealfree-air【临床与病理】继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，造成气腹和急性腹膜炎；慢性穿孔多在后壁，内容物不流入腹腔小肠穿孔很少造成气腹结肠气体量较多，穿孔后肠内容物随大量气体流入腹腔，导致气腹和局限性或全腹膜炎临床起病骤然，持续性上腹剧痛，不久可延及全腹，伴腹膜刺激症状13胃肠道穿孔

【影像学表现】气腹是诊断的重要征象，膈下游离气体为典型表现X线检查未见气腹不能排除胃肠穿孔腹腔内积液及气液征象相邻腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积右膈下游离气体胃肠道穿孔15胃肠道穿孔16双侧膈下游离气体17肠穿孔大量游离气体气液腹腹股沟斜疝嵌顿并发胃肠道穿孔19胃肠道穿孔气腹－胃穿孔立位腹平片阴性，肝上间隙和胆囊窝少量气泡胃幽门溃疡穿孔

十二指肠球溃疡穿孔胆囊癌伴胆囊－结肠内瘘

242.肠腔扩张积气积液

正常空肠(弹簧状)

正常回肠(腊肠型)

正常结肠(结肠袋)

根据肠粘膜皱襞、肠曲形态和位置判断肠梗阻、扭转、肠套叠25X－rayfindings腹部立位平片:

可见梗阻以上扩张肠曲呈拱形

–长液平征：肠张力低，气柱低平

–短液平征：肠张力高，气柱高腹部卧位平片:

判断肠型及定位26Erectview

Supine

大量腹水283.实质器官的改变

肝、胆、胰、脾、肾

—平片表现无特异性

—CT为首选检查肝外伤血肿、积液、积气

29腹部外伤外伤性脾破裂CT增强，脾内可见裂隙，脾周可见血肿304.腹内肿块腹部肿瘤

–畸胎瘤--牙、骨、脂肪假肿瘤征

–肠腔闭袢内积液鉴别点:立位或侧卧位见液平假肿瘤征

315.腹内高密度影泌尿系结石、胆系和阑尾结石/盆腔静脉石肠系膜淋巴结金属材料异物盆腔肿瘤

–畸胎瘤皮样囊肿

–子宫肌瘤的钙化或钙斑胎粪性腹膜炎大血管及实质器官的钙化346.胸部Chest下胸部异常

–胸水

–膈下脓肿

–肺底炎症

–盘状肺不张膈肌活动受制胸壁软组织肿胀3536

肠梗阻IntestinalObstruction肠梗阻肠内容物不能正常运行通过障碍肠梗阻38

肠梗阻分类机械性：Mechanicalobstruction

–由于肠腔狭窄或闭塞而使肠内容物通过障碍，病变可以是肠壁，肠内或肠外因素，如蛔虫、胆石、肠道闭锁、炎性狭窄、肿瘤、粘连动力性：Dynamicobstruction

–由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞如肠麻痹或肠痉挛血运性：

–肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹39

肠梗阻临床表现腹痛，腹胀呕吐停止排气排便便血肠鸣音亢进—减弱消失肠型和包块发烧，心悸，休克，白细胞增高40肠梗阻X线检查的目的是否有梗阻梗阻的类型梗阻的部位梗阻的程度41正常小肠GI,CT42

急性单纯性肠梗阻小肠扩张大于2.5cm，结肠扩张大于6cm3~6小时出现X线征小肠呈弓形扩张肠腔内见长或短液平征，梯形排列早期肠蠕动亢进，后期则减弱和液平增宽X线征象43不同肠段胀气表现单纯性肠梗阻44小肠机械性肠梗阻肠梗阻高位小肠不全梗阻肾移植术后肠粘连致小肠梗阻箭头示移行段和狭窄段肠管，近端小肠扩张48单纯性小肠梗阻CT征像小肠扩张，以≥3cm的肠外径为标准，肠管内含有气体和液体梗阻后的肠管塌陷，或表面为正常管径的肠道狭窄梗阻带肠狭窄

49不同肠段的

肠扩张53

绞窄性肠梗阻

Strangulatedintestinalobstruction定义：在单纯肠梗阻基础上出现肠管缺血坏死闭袢性肠梗阻，肠扭转及腹内疝易演化成绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻死亡率10%~37%54绞窄性肠梗阻临床症状严重腹绞痛，并进行性加重发热腹膜炎体征，肠鸣音弱或消失血细胞升高55绞窄性肠梗阻的重要X线征象假肿瘤征咖啡豆征小跨度蜷曲肠袢，呈C、8、香蕉、花瓣小肠扩张显著，呈长液平征或消失空回肠换位征56绞窄性肠梗阻咖啡豆征57假肿瘤征

5859香蕉征60花瓣征61肠套叠

Intussusception

指部分肠管及其系膜、血管套入其相连的肠管内，外层称为鞘部，其余为套入部，广泛肠套叠引起肠梗阻、肠缺血、坏死甚至穿孔62肠套叠示意图63肠套叠分型小肠型

空肠---空肠少见回肠---回肠回结肠型回肠---结肠最常见结肠型升结肠常见横结肠

64肠套叠分型

按病因分型：原发性与继发性两类原发性肠套叠绝大多数发生在婴幼儿，其中尤以4～11月者最多。一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生，严重持续的痉挛段可被近侧的蠕动力量推入相连的远侧肠段。临床表现为腹痛、血便及腹部包块。继发性肠套叠多见于成人患者，是由于肠壁或肠腔内器质性病变（如息肉、肿瘤、美克尔氏憩室内翻及阑尾残端翻入肠内等）被蠕动推至远侧而将肿物所附着的肠壁折叠带入远侧肠腔。65肠套叠影像表现X线片：

–中下腹肿块、两端可见气体衬托

–右半结肠区被充气小肠替代，腹中区无充气小肠影钡剂或空气灌肠在套入部肠梗阻，弹簧征典型CT：三层同心环状影合并肠梗阻:

–套叠近端肠积液积气和扩张

–套入部脂肪层模糊,肠壁增厚缺血坏死:肠壁内有气体，肠壁强化弱或不强化66空肠---空肠套叠弹簧征67回结肠套叠68横结肠套叠钡灌肠

A.钡剂头端受阻

B.钡剂头端杯口状

C.杯口状近端圆形充盈缺损或

见软组织块影结肠型70肠套叠71结肠脂肪瘤

+肠套叠72

急性阑尾炎

Acuteappendicitis73

急性阑尾炎主要类型急性单纯型：为早期阑尾粘膜层或粘膜下层发生炎性水肿，阑尾轻度肿胀急性蜂窝织炎型：病变累及肌层及浆膜层，可引起阑尾周围炎及限局性腹膜炎急性坏疽型：阑尾出现血运障碍，发生坏死，常导致阑尾穿孔，引起阑尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎74急性阑尾炎【临床与病理】最常见急腹症，约占30%左右典型症状为发热、急性腹痛，起病时疼痛部位不固定，逐渐局限于右下腹部触诊右下腹部有局限性压痛、反跳痛及肌紧张末梢血象白细胞增高75正常阑尾

Normalappendix长度1~20cm，平均5~7cm；肠外直径<6mm，管壁厚<2mm；形态：弯曲管状.四层组织结构76急性阑尾炎【影像学表现】

X线表现早期多无阳性所见，右下腹区发现钙化阑尾结石，则对诊断有重要参考价值炎症进一步发展，右下腹膜外脂肪线模糊。还可有右下腹局限性肠淤张合并局限腹膜炎时，右下腹部肠淤张明显阑尾脓肿形成时，盲肠上移，回肠向内侧移位，形成脓肿压迫征象77急性阑尾炎【影像学表现】

超声：诊断阑尾炎最简便的方法CT：平扫CT诊断准确率90%以上管壁增厚，可见高密度结石阑尾周围蜂窝组织炎软组织肿块，邻近盲肠壁可增厚、受压阑尾周围脓肿Size:7mm+内有contrastSIZE:11mmSIZE:4mm79急性阑尾炎管状结构为水肿增粗的阑尾M,35y.转移性右下腹痛2天，压痛，反跳痛，阑尾增粗肠外直经9mmCT值35HU82急性阑尾炎阑尾周围脓肿a.CT平扫，阑尾周围囊