头痛的诊断思维与中医证治课件VIP

头痛的诊断思维与中医证治1中医药学院内科教研室南方医院中医内科谢

炜头痛原因繁多，其中有些是严重的致命疾患，但病因诊断常引起困难。解决头痛诊断的关键在

于：对头痛的发病机理有所了解，对常见的头痛

原因及其症状特点有一个系统的概括的认识，重

视并掌握一套问诊技巧，有目的、有重点的进行

检查。2一、头痛问诊的思维方法3（一）、头痛的形成和传导颅内、外结构感受疼痛刺激，由末梢感受器发出冲动，经过痛觉传导通路向中枢神系统最终向大脑皮层传导。、颅外各结构的疼痛由三叉神经、上颈段神经，部分由舌咽、迷走神经传导。、颅内各结构的疼痛由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、第2、3颈神经和大脑动脉周围的交感

神经丛传导。4小脑幕以上的硬脑膜和硬膜动脉：三叉神经传导。幕上肿瘤等----体表前额部、颞侧部及眼眶部。垂体肿瘤时，----蝶鞍隔膜受刺激，眼眶后。小脑幕：由三叉神经第1支发出的小脑幕神经支配。小脑幕上面、横窦上面和上矢状窦后部等处的刺激----眼眶、前额和颞部头痛。5（3）颅内的颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉：由三叉神经和动脉壁上的交感神经丛传导。----向眼眶周围、前额部和颞部放散。6（4）在桥小脑角部听神经瘤初期，肿瘤的刺激产生疼痛向着第2、3颈神经支配区投射，产生患侧枕下部局限性头痛。（5）横窦、直窦、乙状窦的痛觉由舌咽神经和迷走神经传导。总结一般规律是，幕上各颅内结构的痛觉刺激所造成的头痛多出现在经过头顶和外耳孔额切面的前方，幕下各结构的刺激所造成的头痛多出现在额切面的后方。7（二）常见病因的症状特点8为了便于临床系统的思考，可将常见头痛的原因归纳为四类。1、颅内病变引起的头痛2、颅外头颈部病变引起的头痛3、头颈部以外躯体疾患引起的头痛4、神经官能症及精神病变引起的头痛1、颅内病变引起的头痛9疼痛多较剧烈，多为深部的胀痛、炸裂样痛，常不同程度地伴有呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体征的改变。（1）脑膜脑炎类10（2）脑血管病①出血性脑血管病②缺血性脑血管病③脑动脉硬化④高血压脑病（

3 ）颅内肿物及颅内压增高 包括脑瘤脑脓肿、颅内血肿、囊肿（蛛网膜炎）、

脑寄生虫等。11引起疼痛有两方面一为肿瘤本身对颅内疼痛敏感组织的压迫、推移一为肿物致颅内压增高。脑脊液压力在12（

4 ）低颅压综合征

70~80mmH2O以下。癫痫性头痛颅脑损伤后头痛2、颅外头颈部病变引起的头痛（1）血管性头痛①偏头痛②丛集性头痛③颈性偏头痛④全身疾患引起 如感染、中毒、高热、高血压、各种缺氧状态（脑供血不足、心肺功能不全、贫血、高原反应）以及低血糖等。13头颈部神经炎性头痛枕大神经、眶上神经和耳颞神经等。头颈部皮肤、肌肉、颅骨病变引起的头痛①头皮的急性感染、疖肿、颅骨肿瘤②紧张性头痛14（4）五官及口腔病变引起的头痛①鼻部病： 副鼻窦炎、鼻咽腔癌肿15②眼部病变：屈光不正（远视、散光、老视）及眼肌平衡失调、青光眼、眼部急性感染。③耳部病变： 急性中耳炎、乳突炎④口腔病变： 牙痛、颞颌关节痛。3、头颈部以外躯体疾患引起的头痛牵引性头痛 心功能不全、肺气肿，因颅内静脉郁血，引起轻度脑肿胀所致。4、神经官能症及精神病变引起的头痛16（三）问诊技巧171、了解头痛本身的特点如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因，可能对病因提供某些线索或诊断方向。如表浅的针刺样锐痛多系颅外表浅神经痛一侧的搏动性痛或胀痛可能为偏头痛而颈枕部、额顶部等处的紧缩痛、困痛则系紧张性头痛18发作性或持续性发作性头痛①因头位、体位改变诱发，如低颅压综合征、颈性偏头痛、低血压、颅内肿物尤其是脑室系统肿物；②晨起或夜间有能发作，如高血压、早期颅内压增高、心功能不全、前额窦炎（平卧后引流不佳）等；19③情绪、劳累等有关或诱因不明者，如偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病；20④受寒或受伤后短暂的锐痛发作，多为神经痛。2、了解伴发症状，从中了解原发病的症状21①根据初步问诊中提示的线索，来考虑某种疾病

的可能，如头痛伴有呕吐，应了解有无颅内病变，而偏头痛、青光眼等也可出现呕吐。②如不能提示明确的线索，可根据“颅内—头颈部—全身—神经官能症”的次序来进行排除诊

断，如了解有无恶心呕吐、意识障碍、神经系

统症状（肢体无力、麻木、抽搐、视力障碍）、五官症状以及发热、躯体症状等。22③如病人一般情况较好，病程又较长，可从常见的神经衰弱、癔病加以了解。应询问既往的诊断、233、对反复多次发病者治疗和疗效。（一）需要紧急诊治的头痛这类头痛除头痛症状外，有意识障碍、呼吸和循

环功能不全、全身症状重，发病急，需紧急诊治，预后不同。1、蛛网膜下腔出血2、脑出血3、高血压脑病4、一氧化碳中毒、高二氧化碳血症（肺性脑病）5、急性青光眼6、脑炎、脑膜炎24二、头痛诊断的注意事项（二）疑有基础疾病而需要全面检查的头痛

1、炎症性头痛，如脑膜炎、脑炎、脑脓肿2、牵引性头痛，如脑脓肿、硬膜下血肿、脑积水、脑水肿3、血管性头痛，如发热、颞动脉炎、高血压、肾炎、尿毒症、肝炎、内分泌疾病4、精神病乃至心因性头痛，如抑郁症、癔病、神经症、精神分裂症、癫痫5、头颅和颈部组织的疾病，如颈椎病、耳鼻科、眼科、口腔科的疾病25（三）慢性功能性头痛（原发性头痛）1、偏头痛2、紧张性头痛3、丛集性头痛26（一）源流（二）头痛的病因病机与辨证论治1、病因病机：认为头部多风、头部多瘀是头痛共同的病因病机，治疗大法为活血疏风与辨证分型相结合。27三、头痛的中医证治2、辨证论治：桃红四物汤加疏风药为基础方。风寒头痛—--基本方加麻黄附子细辛汤风热头痛----基本方加黄芩、柴胡、生石膏瘀血头痛----基本方加大活血药用量痰湿头痛----基本方加五苓散或二陈汤或吴茱萸汤肝肾阴虚头痛----基本方加菟丝子、钩藤、生龙骨、生牡蛎。283、头痛病因病机的新概念头部多风、多瘀、多湿、多虚，四者杂合而致发为头痛。我们在临床上遇到的慢性头痛大部分为复合证，曾调查了360例患者，风证占72.8％，瘀血证占

82.2％，痰湿证占63.3％，虚证占65.5％。每一位患者均为数种证候的复合，但以风瘀湿虚关系紧密，从中医审证求因的观点，我们提出了慢性头痛病因病机的新概念。29运用新概念组方----新正天丸。组成：川芎、当归、白芍、生地、桃仁、红花、白芷、羌活、防风、独活、附子、细辛、麻黄、勾藤、泽泻、北芪、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎。30方解：头部多风，故以羌活、独活、防风以疏风止痛，风必夹寒，故以麻黄附子细辛汤以温经散寒止痛，又恐外风引动内风，故以勾藤、生龙骨、生牡蛎以熄之；头部多瘀，故用桃红四物汤以活之，又恐活血伤血，故以四物汤以养之，盖疏风先活血，血活风自灭，又给风邪以灭路。头部多湿，故以上述风药以胜之，泽泻以利之；头部多虚，故以四物汤、北芪以补之。故风消、瘀散、湿祛、虚缓，则头痛速愈。31偏头痛的临床特点与诊治32中医药学院内科教研室南方医院中医内科谢

炜偏头痛是由于发作性血管舒缩功能障碍以及某些体液物质暂时性改变所致的一种伴有或不

伴有脑及植物神经系统功能暂时性障碍的头痛，可有或无先兆症状。偏头痛是一种常见，会造成失能的原发性头痛疾病。流行病学研究已证实它的高盛行率和其对社会经济及个人的高度危害。世界卫生组织对全球所有会造成失能疾病之排名，偏头痛现在位居第19位。33（一）发病率中国29省市（

1986年）：男性35.0/10万/年，女性124.5/10万/年，男女合计为79.7/10万/年明尼苏达州（ 1979 ～ 1981 年）：男性为137/10万/年，女性294/10万/年。相比之下，中国男女性偏头痛发病率都比 低，这符合一般了解的情况。（二）死亡率 偏头痛本身一般不造成患者死亡。34一、偏头痛的流行病学特点（三）患病率1、社区人群总患病率中国（1983年）6个城市：630/10万。22个省市农村（

1984

～

1985年）：

690/10万，居所有神经系统疾病的首位。全国29省市（

1986年）：男性392.9/10万，女性1579.2/10万，男女合计985.2/10万。：全国有6%的男性和17.6%的女性患严重偏头痛，其大部分病人未找医生诊断或用处方的药治疗。非洲尼日利亚：

5.3% ，其中男性

5% ，女性为5.6%，与许多其他的国家不同，其男发性患病非常接近。352、年龄分段患病率中国22省市，10岁以下儿童为34/10万29省市全国性调查：42.6/10万，二者均明显低于国外报道数据。法国（

1990年）：

15岁以上偏头痛的患病率为8.1%，另外还有4%病例被划分在“可疑的偏头痛

”类，而实际上他们是偏头痛患者。丹麦：各类偏头痛的终身患病率达18%，其中男性为12%，女性24%。Goldstein和Chen（1961～1978年各国文献资料），平均为：成年男性9.1%，成年女性16.1%。363、偏头痛分类患病率丹麦（

40岁人群）：无先兆的偏头痛男女患病率分别为8%、16%。有先兆的偏头痛，男女性患病率为4%、7%。有偏头痛先兆但未发生头痛的男女性患病率为1%、3%。希腊（修道士）：其偏头痛患病率为1.78%，其中0.66%有先兆，1.12%无先兆。瑞士（29～30岁）：按国际头痛学会的规范，有先兆的偏头痛患病率为3.3%，而无先兆的患病率则高达21.3%。Raieli-V

（

11

～

14岁）：无先兆的偏头痛患病率（HIS规范1.1）为2.35%，有先兆的患病率（HIS规范1.2）为0.62%，前者为后者的3.8倍。372、颅外头颈部病变引起的头痛（3）不伴头痛而仅表现为视觉先兆的发作3、偏头痛分类患病率3、使用单一镇痛药≥15天/月据统计，门诊就诊的转换性偏头痛中以过多用药性头痛占大部分。5，即男性高达女性的2倍，与国外调查资料相似。丹麦（40岁人群）：无先兆的偏头痛男女患病率分别为8%、16%。9/10万，女性1579.（二）不同类型的偏头痛6、头痛的性质发生变化至少有5次符合基准B-D的发作（四）人群分布38偏头痛的流行率随年龄、性别、地区、民族等情况而改变。1、年龄特征国内外对偏头痛的研究都指出，该病的发病率和患病率都随年龄而变化。发病率的年龄特征患病率随年龄的变化392、性别比各国的研究都证实，女性患偏头痛比男性更为多见。但具体观察，又有许多不同之处。（1）各个国家的性别比40我国22省市我国29省市1：4.6，1：4。Stewart—WF

男女偏头痛流行率分别为

6%和15%～17%，性别比为1:2.5～2.8，分别为6%、18%和1:3。仅1：1.1，远低于中国和欧Silberstein-D非洲尼日利亚家。（2）不同年龄组的性别比我国22省市（0～9岁幼儿组）：男女为1：0.5，即男性高达女性的2倍，与国外调查资料相似。（

10

～

19岁组）：为1：2.2，男性已降为女性之一半。其他各年龄组，男性均明显少于女性。男性之患病率最小（

0

～

9岁组）为45/10万，最大（40～49岁组）为651/10万，为最小值的14.5倍。女性之偏头痛患病率最小（

0

～

9岁组）为22/10万，最大（40～49岁组）2717/10万，为最小值的

123.5倍。埃塞俄比亚：10岁以下男性儿童偏头痛更多见，

12岁以上女性多见。41（

3 ）有先兆和无先兆偏头痛性别比

Rasmussen对1000人群的流行病学研究得到，有先兆的偏头痛患病率5%，男女性别比为1：2。而无先兆的偏头痛患病率为8%，男女性别比为1：7，女性发生无先兆偏头痛远比男性为多。但另一项

对11～14岁学生的研究，则得出有先兆偏头痛在

女性中占多数，而无先兆的偏头痛相等分布于男

女性中，与上述研究结果差别很大。（

4

）城市乡村的偏头痛性别比 从我国6

城市的偏头痛调查看，男女性别比为1：3.5，低于22省市农村地区的数据1：4.6。423、民族差异4、地区分布5、流行率随时间、季节的变化43（一）常见的临床症状特点

1、头痛部位2、头痛的性质3、头痛的发作频率4、发作的持续时间44二、偏头痛的临床表现5、伴随症状消化道症状：恶心、呕吐、腹泻等神经功能障碍症状①嗅觉障碍②躯体感觉障碍③运动及反射障碍④脑干及小脑症状⑤眼症状植物神经症状水肿头皮触痛45（6）高级神经功能障碍①意识障碍②情绪改变③言语障碍④记忆障碍46（二）不同类型的偏头痛

1、有先兆偏头痛2、无先兆偏头痛3、复杂型偏头痛眼肌瘫痪型偏头痛偏瘫型偏头痛基底动脉型偏头痛474、偏头痛等值症（

1

）以胃肠道症状为突出表现的发作，如周期性呕吐、阵发性腹痛良性发作性眩晕 与美尼尔综合征、良性发作性位置性眩晕、前庭神经元炎不同。不伴头痛而仅表现为视觉先兆的发作不伴头痛的神经精神症状其它可表现为发作性单腿或双腿痛、发作性骨盆痛、环形水肿、哮喘、阵发生发热等，这些症状可单一出现或联合出现。48有如下情况应考虑偏头痛等值症：①反复发作出现上述症状或体征，每次发作持续时间短，一般为几十分钟到几小时，常见发作形式为反复发作的呕吐、腹痛、眩晕。②有偏头痛发作史。③有或无偏头痛家族史。④发作间歇期正常。⑤抗偏头痛治疗有效。⑥除外器质性疾病及癫痫、TIA等发作性疾病。49（一）诱发因素

1、精神压力2、气候变化3、社会经济因素50三、偏头痛的诱发因素4、特殊食品红肠面包头痛冰激凌头痛谷氨酸钠头痛酒精性头痛硝酸甘油头痛维生素A诱发头痛515、运动或过劳6、条纹图案7、女性生殖周期月经妊娠口服避孕药绝经期52（一）偏头痛诊断标准（国际头痛协会HIS）1、无预兆偏头痛至少有5次能符合基准B-D的发作头痛发作持续4-72小时（未经治疗或治疗无效）C.头痛至少具下列二项特征：单侧搏动性疼痛程度中或重度日常活动会使头痛加剧或避免此类活动（如走路或爬楼梯）53四、偏头痛的诊断与鉴别诊断D.头痛发作时至少有下列一项：恶心及/或呕吐畏光及怕吵E.非归因于其他疾患①病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛；②病史和/或体检和/或神经系统检查提示症状性头痛，但可被适当的检查排除。③有症状性头痛的表现，但偏头痛首次发作与症状性头痛在时间上无明确关系。542、预兆偏头痛典型预兆偏头痛性头痛有典型先兆包括视觉及/或感觉及/或语言症状。预兆为逐渐发生，持续时间不超过一小时，混合了正向与负向特征及完全可逆性，并且伴随符合无先兆偏头痛基准的头痛。55诊断标准：56A至少有两次符合基准B-D的发作B预兆至少包括下列一项，但无肢体无力：1、完全可逆视觉症状，包括正向特征（如：闪烁的光、点或线）及/或负向特征（即视力丧失）2、完全可逆感觉症状，包括正向特征（即针刺感）及/或负向特征（即麻木感）3、完全可逆失语性语言障碍C

至少具下列两项：1、同侧的视觉症状及/或单侧感觉症状2、至少一种先兆症状在≥5分钟逐渐产生，及/或不同先兆症状，在≥5分钟相继发生3、每一种症状持续≥5分钟及≤60分钟D 符合无先兆偏头痛基准B-D的头痛，在先兆同时或先兆之后的60分钟内发生E

非归因于其他疾患57典型预兆非偏头痛性头痛包括视觉及/或感觉及/或语言症状。预兆为逐渐发生，持续时间不超过一小时，混合了正向与负向特征及完全可逆性，并且伴随不符合无预兆偏头痛基准的头痛。不伴随头痛之典型预兆典型预兆包括视觉及/或感觉及/或语言症状。预兆为逐渐发生，持续时间不超过一小时，混合了正向与负向特征及完全可逆性，并且不伴随头痛。58（二）鉴别诊断

1、与紧缩型头痛与不常发阵发性紧缩型头痛：59不常发之头痛发作，每次持续数分钟至数日。典型之头痛为双侧，压迫或紧缩性，程度轻到中度，且日常活动不会加剧头痛。无恶心之现象，但可以有畏光或怕吵。诊断标准：至少有十次能符合基准B-D之发作，且发作平均每月<1日（每年<12日）头痛持续30分钟至7日头痛至少具有下列二项特征：

1、双侧2、压迫/紧缩性（非搏动性）3、程度轻或中度4、不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧D 下列两项皆符合：1、无恶心或呕吐（可有食欲不振）2、最多只有畏光或怕吵其中一项症状E 非归因于其他疾患60与经常阵发性紧缩型头痛61经常之头痛发作，每次持续数分钟至数日。典型之头痛为双侧，压迫或紧缩性，程

度轻到中度，且日常活动不会加剧头痛。无恶心之现象，但可以有畏光或怕吵。诊断标准：62至少有十次能符合基准B-D之发作，且发作平均每月≥1日但<15日，已至少三个月（每年≥12日且<180日）。头痛持续30分钟至7日头痛至少具下列二项特征：1、双侧2、压迫/紧缩性（非搏动性）3、程度轻或中度4、不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧下列两项皆符合：1、无恶心或呕吐（可能有食欲不振）2、最多只有畏光或怕吵其中一项症状非归因于其他疾患与慢性紧缩型头痛63此疾病是由阵发性紧缩型头痛演变而来，每日或非常频繁的发作，每次持续数分钟至数日。典型之头痛为双侧，压迫或紧缩性，程度轻到中度，不因日常活动而加剧。可能有轻度恶心、畏光或怕吵。诊断标准：A.头痛平均发作每月≥15日，已>3个月（每年≥180日）且符合基准B-D64B.头痛持续数小时或可能持续不断

C.头痛至少合并下列二项特征：1、双侧2、压迫/紧缩性（非搏动性）3、程度轻或中度4、不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧D.符合下列两项：最多只有畏光、怕吵或轻度恶心其中一项症状无中或重度恶心也无呕吐

E.非归因于其他疾患与丛发性头痛（Cluster

headache）65睫状体神经痛、头部肢端红痛病、Bing氏面部红痛病、半边头痛血管麻痹、慢性神经痛性半边头痛、组织胺头痛、Horton氏头痛、Harris-Horton氏病、（Harris氏）类偏头痛之神经痛、（Gardner氏）岩部神经痛严格固定为单侧发作之剧痛，位于眼眶、上眼眶、颞部、或上述部位之任何组合，持续15至180分钟，发作频率为每二日一次至每日八次。发作时伴随下列一种或一

种以上之症状且位于同侧；结膜充血、流泪、鼻腔充

血、流鼻水、前额及脸部出汗、瞳孔缩小、眼皮下垂、眼皮水肿。大部分病人在发作时会不安或躁动。诊断标准：至少有5次符合基准B-D的发作位于单侧眼眶、上眼眶及/或颞部重度或极重度疼痛， 如不治疗可持续15至180分钟头痛至少伴随下列一项：同侧结膜充血及/或流泪同侧鼻腔充血及/或流鼻水同侧眼皮水肿同侧前额及脸部出汗同侧；瞳孔缩小及/或眼皮下垂不安的感觉或躁动发作频率为每二日一次至每日八次

E.非归因于其他疾患663、使用单一镇痛药≥15天/月急性头痛治疗（中度或重度头痛）1、颅外各结构的疼痛由三叉神经、上颈段神经，部分由舌咽、迷走神经传导。4、不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧（6）高级神经功能障碍3、头痛病因病机的新概念①意识障碍B

预兆至少包括下列一项，但无肢体无力：强的松（100mg治疗5天供选择）（三）慢性功能性头痛（原发性头痛）非洲尼日利亚：5.（2）患病率随年龄的变化a2肾上腺素能受体激动剂（一）需要紧急诊治的头痛1，远低于中国和欧家。----向眼眶周围、前额部和颞部放散。2、至少一种先兆症状在≥5分钟逐渐产生，及/或不同先兆症状，在≥5分钟相继发生②有偏头痛发作史。阵发丛发性头痛阵发丛发性头痛发作周期为7日至1年，其中间隔至少一个月的无痛期。诊断标准：1、发作符合丛发性头痛基准A—E2、至少有两次丛发期，为时7-365日，其中间隔≥1个月的无痛的缓解期。慢性丛发性头痛丛发性头痛发作超过1年而无缓解，或缓解期持续短于1个月诊断标准：1、发作符合丛发性头痛基准A-E2、反复发作>1年而无缓解期，或缓解期持续<1个月。67（三）慎重对待下述头痛1、有生以来第一次或最重的头痛2、50岁以后才发生的头痛3、有阳性体征的头痛4、头位改变、咳嗽、憋气后加重5、从睡眠中痛醒6、头痛的性质发生变化68五、偏头痛的防治69（一）偏头痛急性发作时的治疗用于偏头痛发作时控制头痛。1、止吐药 如胃复安、吗丁林等。2、镇痛药镇痛药、非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚等）、阿斯匹林等。3、麦角胺和双氢麦角胺止吐药70药物证据等级科学作用临床印象副作用氯丙嗪C/B++++轻至中胃复安B++偶然RP/IVB++？/++prochlorperazineB++++/++偶然IVB++++++常见4、5-HT1B/D受体激动剂即曲坦类药物，口服在1小时内使30％-40％的发作病人头痛缓解，2小时后可使50％-70％的发作病人得到缓解，伴随症状如恶心、呕吐、畏声得到改善。一般口服25－50mg即可，大约

1/5病人需用100mg。71曲坦类（5-HT1B/D受体激动剂）72药物证据等级科学作用临床印象副作用Sumatriptan喷鼻剂A++++++偶然NaratriptanA++++不常见RizatriptanA++++++偶然SumatriptanA++++++偶然ZolmitriptanA++++++偶然（二）偏头痛预防治疗为了预防偏头痛发作1、β-受体阻滞剂 心得安2、钙拮抗剂氟桂利嗪有效，维拉帕米稍有效，硝苯地平和尼莫地平无效。3、甲基麦角酰胺4、赛庚啶5、阿斯匹林6、阿米替林7、丙戊酸钠73案例：1例有长期经期偏头痛史的36岁女性患者，在过去1年中几乎每日都有1次头痛，通常较轻，但每周至少有2次严重头痛，使她无法正常工作和睡眠。她每日服用6－8片复方止痛药（含阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因），头痛无显著减轻。患者无发热、体重减轻、复视或耳鸣。瓦氏动作或体位改变不加重头痛。74慢性每日头痛75慢性每日