脊柱侧凸手术策略制定课件

朱晓东副教授定义、诊断骨科〔矫形外科，orthopaedics〕脊柱向侧方凸出〔病症诊断〕按照Cobb法测量大于10°可以下诊断大于20°需要临床处理Cobb法：分类〔病因诊断〕非结构性脊柱侧凸姿势性代偿性暂时结构性脊柱侧凸坐骨神经痛精神性炎症性结构性脊柱侧凸特发性〔70－80％〕先天性神经肌肉性脊髓灰质炎脑瘫脑脊膜膨出肌肉疾病本讲座内容特发性脊柱侧凸幼儿型特发性脊柱侧凸儿童型特发性脊柱侧凸青少年特发性脊柱侧凸幼儿型特发性脊柱侧凸特点：男性多见，左侧弯多见，侧弯一般位于胸段和胸腰段，多数出生后6个月内进展，双胸弯，右胸弯女性易进展。85%自限〔肋椎角差，RVAD小于20°〕有一定遗传倾向，常合并神经系统异常〔需全脊柱MRI〕幼儿型特发性脊柱侧凸幼儿型特发性脊柱侧凸儿童型特发性脊柱侧凸特点4～10岁女男比例3～6岁为1：16～10岁为8：1多为右侧胸弯和双主弯70%进行性加重成严重畸形，损害肺功能自行消退患者少

儿童型特发性脊柱侧凸幼儿型与儿童型特发性脊柱侧凸幼儿型与儿童型特发性脊柱侧凸4yrsP/O31°22°7yrsold,Risser0,premenarche12yofemale

青少年特发性脊柱侧凸特点：10~19岁女男比例为8：1多为右胸弯和左腰弯对外观要求高，常影响心理健康AIS评估X线片AIS评估评价柔韧度、骨骼成熟程度、椎体旋转程度明确部位、测量角度Fulcrum-bending片Lenke分型系统〔LenkeetalJBJS2001〕侧弯形状(1-6)腰椎修正矢状面胸椎修正AIS的分型123456侧弯形状(1-6)近端胸弯〔PT〕：侧屈位剩余侧凸至少25°T2~T5之间后凸至少20°主要胸弯〔MT〕：侧屈位剩余侧凸至少20°T10~L2之间后凸至少20°胸腰弯/腰弯〔TL/L〕：侧屈位剩余侧凸至少25°T10~L2之间后凸至少20°侧弯名称name顶椎位置近胸弯PTT3\T4\T5主胸弯MTT6~T11胸腰弯TLT12\L1腰弯LL2\L3\L4各个部位结构性弯的定义ABC腰椎修正T5-T12矢状面角Cobb角修正符<+10º-+10-+40ºN>+40º+矢状面修正病史

轻度侧弯在骨骼成熟后趋于稳定中度/重度骨骼成熟后容易进展成熟后缓慢加重病程进展的危险因素年龄

骨骺生长板

手的骺板骨突Risser’s征骨环月经初潮第二性征骨骼成熟评估进行性侧弯35

-50

未成熟病人侧弯>50

躯干明显失衡支具矫形失败阻止侧弯开展融合畸形矫正lenke弯曲类型需要融合的弯曲手术入路1单胸弯主胸弯前路

or后路2双胸弯近胸弯&主胸弯后路3双主弯（胸弯为主）主胸弯&胸腰弯/腰弯后路4三主弯近胸弯&主胸弯&胸腰弯/腰弯后路5胸腰弯/腰弯胸腰弯/腰弯前路

or后路6双主弯(胸腰弯为主)主胸弯&胸腰弯/腰弯后路典型病例1T5-T11:54°T5-T11:35°俞×，12y，FMT：75%柔软单胸弯T5-T11:54°矢状面：3°T5-T11:14°矢状面：7°俞×，12y，FMT：75%柔软单胸弯典型病例1T5-T12:41°FB：0°Side-bending:10°包××，15y，FMT：100%柔软单胸弯典型病例2T5-T12:0°矢状面：10°T5-T11:0°矢状面：13°柔软单胸弯包××，15y，FMT：100%典型病例2T4-T11:60°矢状面：21°T4-T11:56°陈×，13y，FMT：75%僵硬单胸弯典型病例3T4-T11:60°矢状面：21°T5-T11:11°矢状面：27°俞×，12y，FMT：81.7%僵硬单胸弯典型病例3T11-L3:50°矢状面T：25°T11-L3:30°龚××，13y，FL：92%单腰弯典型病例4T11-L3:50°矢状面T：25°矢状面L：25°T11-L3:4°矢状面T：30°矢状面L：40°单腰弯龚××，13y，FL：92%典型病例4T6-T11:44°T11-L3:42°矢状面T:19°矢状面L:50°T6-T11:32°T11-L3:25°陈××，15y，FMT：81.8%L：78.6%胸腰双弯〔T＞L〕典型病例5T6-T11:44°T11-L3:42°矢状面T:19°矢状面L:50°T6-T11:8°T11-L3:9°矢状面T:15°矢状面L:52°陈××，15y，FMT：81.8%L：78.6%典型病例5胸腰双弯〔T＞L〕T6-T11:42°T11-L4:51°矢状面T:15°矢状面L:22°T6-T11:16°T11-L4:5°李××，14y，FMT：73.8%L：80.4%胸腰双弯〔L＞T〕典型病例6T6-T11:42°T11-L4:51°矢状面T:15°矢状面L:22°T6-T11:11°T11-L4:10°矢状面T:5°矢状面L:10°李××，14y，FMT：73.8%L：80.4%典型病例6胸腰双弯〔L＞T〕T6-L1:46°CVSL:7cmT6-L1:30°术前大体照片术后大体照片陈××，16y，FMT：76.1%躯干失平衡胸弯典型病例7T6-L1:46°CVSL:7cm矢状面：25°T6-L1:11°CVSL:0.1cm矢状面：28°陈××，16y，FMT：76.1%躯干失平衡胸弯典型病例7T7-L1:85°L1-L5:37°矢状面T:24°矢状面L:52°T7-L1:44°L1-L5:30°胸腰双弯〔T＞L〕唐××，13y，FMT：76.5%典型病例8T7-L1:85°L1-L5:47°矢状面T:24°矢状面L:52°T7-L1:20°L1-L5:--°矢状面T:20°矢状面L:--°唐××，13y，FMT：76.5%胸腰双弯〔T＞L〕典型病例8钉钩混合系统110°典型病例9典型病例9钉钩混合系统胸弯近端的选择〔有无近胸弯？〕左肩高;T1-5矢状面后凸左侧第一肋骨高;T2-T6旋转;T6为移行椎;T2-T5/6>35〔正位片〕;T2-T5/6>20〔bending位〕.近胸弯的特点T2T640

T1247

BridwellKH.JNeurosurgSpine,2004,1(1):1-8.PT僵硬或左肩高到T2;PT柔然或双肩平到T3;PT柔软或右肩高到T4.IlharrebordeB,etal.JPediatrOrthop,2021,28(7):733-9胸弯近端的选择融合至T240°47°13°8°Female,15y,Lenke2A-;Cobb(T2-T6):40;Fusionlevels:T2-T12.融合到T3Male,15y,Lenke2ANFusionlevels:T3-L3.双肩平55°100°T2T6L237°46°融合到T426°42°T2T6T12PT柔软，右肩高Female,13y,Lenke1A-Fusionlevels:T4-L16°8°融合到T5，小心！Female,13y,Lenke1ANCobb(T5-T12):43

43°11°PT柔软，右肩高PO1WPO1Y8

5

15

7

融合到T5，小心！PT僵硬40°60°T2T6T1230°8°32°11°PO1WPO6MFemale,13y,Lenke2AN;Fusionlevels:T4-L1融合到T4，肩部继续失平衡胸弯<40，bending片<25;CobbtoCobb);选择性前路融合48

T11L3T11L315

选择性前路融合如果胸弯不是很柔软，上位椎间盘侧屈位平行，可到中立椎;如果椎间盘侧屈位平行，旋转＜15，可终止到下端椎上一个椎体;如果需要到L4，选择后路；Cobb比值≥1.25。HeeHT,etal.Spine,2007,15;32(14):1533-42SandersAE,etal.Spine2003;28:706–14.F，14y，Cobb角度(T5-T9):36;(T9-L3):54;融合T10-L2下终椎高于L3〔下端椎〕一个椎体.36

54

22

17

10

Case1T5T9L3Case2T11L452

T11L430

F，16y，Cobb角度(T11-L4):52;如果前路需要到L4选择后路;8

38451620F，16y，PM5y，RisserⅣ

，Lenke5C-Cobb(T5-T11):38;(T11-L4):45;Bending:(T5-T11):20;(T11-L4):16CasePO2WPO1yPO2y224241Cobb角比值:45/38=1.18<1.25Case胸椎选择性融合F,13y,PM5M,RisserⅡCobb(T5-T11):50;(T11-L4):32;Bengding:(T11-L4):10PO:Cobb(T5-T11):16;(T11-L4):8503210168Case14320018F,12y,PM0y,Risser0,Lenke1ANCobb(T6-11):43;(T11-L4):20;Bengding:(T6-11):18;(T11-L4):0Case2PO2WPO1Y1451225PM0y,Risser0

远离代偿弯顶椎需要延长融合节段Case2553512146Female,13y,PM1m,Risser0,Lenke1ANCobb(T5-T12):55;(T12-L4):35;Bengding:(T11-L4):12接近代偿弯顶椎Case3到L3还是L4？L3L3倾斜<15;腰弯顶椎偏移<34mm;腰弯<52.顶椎在L1/2或更近端；L3/4椎间盘两侧张开；L3为中立椎或旋转＜10;TL/Lcurvecorrectsto<30;L3bending位到达水平。GurdD,etal.Spine,2007,7(2):125S-126