急诊心电图识辩课件

急诊心电图识辩一.快速心律失常1.宽QRS心动过速2.窄QRS心动过速一般情况大局部病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。因此，心律失常的急诊处理原那么应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速目标建立快速诊断和处理的流程到达稳定病人，尽快结束“急诊时期〞所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录建立静脉通道完成根本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规不稳定的病人有严重的体征或病症确定快速心率为体征或病症的原因发生与心率相关的体征或病症时心率很少低于150bpm

准备立即进行心脏复律〔详后〕心律失常处理程序宽QRS心动过速约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：预先存在的束支阻滞预激抗心律失常药物引起的异常宽QRS心动过速假设血流动力学不稳定那么应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；假设稳定，那么应先建立准确诊断以指导治疗宽QRS心动过速〔WCT〕主要原因SVT伴束支阻滞15～20%VT80%SVT经旁道前传1～5%室性心动过速频率多在140～200次／分，节律可稍不齐；QRS波群形态宽大畸形，时限通常>0.12s；如能发现P波，并且P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系(房室别离)；偶尔心房冲动夺获心室或发生室性融合波全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下扭转型室性心动过速

心电图特点：一系列增宽变形的QRS波群，以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止常见的原因有：①先天性长QT间期综合征；②严重的房室传导阻滞，逸搏心律伴有巨大的T波；③低钾、低镁；④某些药物室性心动过速ECG长条记录有助于发现VA别离VA呈2：1传导

VT室性心动过速的鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导：①每次心动过速均由期前发生的P波开始；②P波与QRS波群相关，通常呈1：1房室比例；③刺激迷走神经可减慢或终止心动过速。心动过速在未应用药物治疗前，QRS时限超过0.20秒、宽窄不一，心律明显不规那么，心率超过200次/分，应疑心为预激综合征合并心房颤抖。室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③室房别离；④全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下室性心律失常的治疗稳定的单形或多形室速处理程序室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤不稳定者应按室颤处理稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停用致QT延长药纠正电解质紊乱静注镁剂〔未确定类〕临时起搏〔未确定类〕异丙肾〔未确定类〕利多卡因〔未确定类〕室性心律失常的治疗抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药利多卡因适应证可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌堵塞病人室颤/无脉搏室速除颤后〔未确定类〕控制有血流动力学影响的室早〔未确定类〕血流动力学稳定的室速〔Ⅱb〕不推荐用于无室早的AMI的预防静滴用于心律失常转复后的维持〔未确定类〕抗心律失常药利多卡因心脏停搏时，只可静推。剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5分钟可重复，总量＜3mg/kg负荷量后可用1～4mg/分静滴24小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量抗心律失常药β-阻滞剂适应证：急性冠状动脉综合征〔Ⅰ类〕用法阿替洛尔：5mg静注,5分钟，10分钟后5mg，然后口服美托洛尔：5mg静注,5分钟，可间隔5分钟3次，共15mg，后口服

β-阻滞剂机理β-受体的作用内向Na↑,外向K↑,内向Ca↑β-受体阻滞剂相反3种离子通道阻滞作用其他作用无临床意义负性频率、传导、肌力，延长不应期抗心律失常药β-阻滞剂艾司洛尔控制房颤和房扑的室率〔Ⅰ类〕，异位性房早〔Ⅱb〕，不适当窦速〔Ⅱb〕，扭转性室速〔起搏后,Ⅱb〕0.5mg/kg静注〔1分钟〕，继以50μg/kg/分钟静脉维持。4分钟后无效可重复负荷量，维持量加至100μg/kg/分，以此类推。最大维持量300μg/kg/分，连续用药48小时抗心律失常药钙拮抗剂只用于终止室上速和控制快速房颤的室率维拉帕米可用于某些特殊类型的室速普罗帕酮口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性或室性心律失常有比较明显负性肌力作用和负性传导作用，应防止用于心功能不全和有传导障碍病人2、窄QRS心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速1心率150～250次/分钟，节律规那么；2QRS波群形态与时限可正常，也可异常；3P波逆行，常埋藏于QRS波内或其终末，保持恒定；4突发突止，多由一个房性期前收缩触发，下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速发作室上性心律失常药物治疗SVT先试用迷走神经刺激无心功能受损者可首选钙拮抗剂〔维拉帕米、地尔硫卓〕〔Ⅰ〕和腺苷也可选用β阻滞剂〔Ⅰ〕、普罗帕酮〔Ⅱa〕、地高辛〔Ⅱb〕有条件可食管心房调搏,必要时电转复室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗

室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗缓慢性心律失常窦缓；房室传导阻滞；逸博心律窦性停搏1正常PP显著延长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，2长的PP间期与根本的PP间期无倍数关系。3可出现逸搏或逸搏心律4患者可出现眩晕、黑蒙或短暂的意识障碍，甚至阿-斯Adams-Stokes综合征窦性停搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征：起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头昏、黑朦、晕厥等临床表现病态窦房结综合征三度房室传导阻滞〔完全性房室传导阻滞)机制房室交界区以上的冲动完全不能通过阻滞部位阻滞部位以下的潜在起搏点不得不发放冲动三度房室传导阻滞

心电图改变P波与QRS波毫无关系(PR间期不固定)，心房率快于心室率；逸搏心律：交界性逸搏心律(QRS形态正常，频率一般为40～60次／分)或室性逸搏心律(QRS形态宽大畸形，频率一般为20～40次／分)三度房室传导阻滞逸搏与逸搏心律逸搏：由窦房结以下频率较慢的次级异位起搏点发出延迟的冲动。连续三次以上为逸搏心律发生的部位分为房性、房室交界性和室性逸搏临床上以房室交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见房性逸搏心律

机制：窦性冲动传导受到抑制(如窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏时)房性潜在起搏点的自律性高于窦性起搏点或窦性冲动未能传出，房性起搏点便可控制心房，产生房性逸搏右房上部的逸搏心律：P波与窦性心律P波相似；节律点在右房后下部：I及aVR导联P波直立，aVF导联P波倒置，P’R间期>0.12s，称为冠状窦心律节律点在左房者，称左房心律左房后壁，I、V6导联P波倒置，V1导联P波直立，具有前圆顶后高尖特征；左房前壁，V3～V4导联P波倒置，v1导联P波浅倒或双向。游走心律：P形态、PR间期，甚至心动周期有周期性变异。交界性逸搏心律最常见的逸搏心律，窦性停搏、三度房室传导阻滞心电图：QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为40～60次／分，慢而规那么室性逸搏心律

多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞心电图：QRS波群呈宽大畸形，频率一般为20～40次／分急性心肌梗死的图形演变及分期(2)ProgressiveECGchanges急性广泛前壁心肌梗死

急性下壁心肌梗死急性心包炎多源性室早扑动与颤抖电生理根底：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形冲动及多发微折返扑动、颤抖可出现于心房或心室心房扑动心电图特点正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波(F波)，多数在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中清晰可见；F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规那么，频率为240～350次／分，大多不能全部下传，常以固定房室比例(2：1或4：1)下传，故心室律规那么如果房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，那么心室律可以不规那么房扑时QRS波时间一般不增宽。如果F波的大小和间距有差异，且频率>350次／分，称不纯性房扑或称非典型房扑。心房扑动心房扑动心房颤抖根底疾病：心房扩大、心肌受损、心力衰竭少局部无明显器质性心脏病。机制:多个小折返冲动所致,局灶触发机制(起源于肺静脉)房颤时整个心房失去协调一致的收缩，心排血量降低，易形成附壁血栓心房颤抖心电图特点正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤抖波(f波)，通常以V1导联最明显；房颤波的频率为350～600次／分；RR绝对不齐，心室律绝对不整，QRS波一般不增宽；前一个RR间距偏长而与下一个QRS波相距较近时，易出现一个增宽变形的QRS波，此可能是房颤伴有室内差异传导心房颤抖时，如果出现RR绝对规那么，且心室率缓慢，常提示发生完全性房室传导阻滞房颤心室扑动与心室颤抖心室扑动是心室肌产生环形冲动的结果；心室颤抖心脏出现多灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能心室扑动：无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规那么的大振幅波动〔正弦波〕，频率达200～250次／分心室颤抖：QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率为200～500次／分心室扑动心室颤抖预激综合征合房颤预激综合征的临床意义预激综合征多见于健康人主要危害：房室折返性心动过速，合并心房颤抖，室颤

电解质紊乱和药物影响心电图虽有助于电解质紊乱的诊断，但由于受其他因素的影响，心电图改变与血清中电解质水平并不完全一致，应密切结合病史和临床表现进行判断高血钾血钾浓度超过5.5mmo1／L，致使QT间期缩短和T波高尖，基底部变窄；血清钾>6.5mmol／L时，QRS波群增宽，PR及QT间期延长，R波电压降低及S波加深，ST段压低当血清钾增高>7mmol／L，QRS波群进一步增宽，PR及QT间期进一步延长；P波增宽，振幅低，甚至消失最后阶段：宽大的QRS波甚至与T波融合呈正弦波。引起室性心动过速、心室扑动或颤抖低血钾ST段压低，T波低平或倒置以及u波增高(u波>0.1mV或u／T﹥1或T-u融合、双峰)，QT间期一般正常或轻度延长，QT-u间期延长明显的低血钾可使QRS波群时间延长，P波振幅增高可引起房性心动过速、室性异位搏动和室性心动过速、室内传导阻滞、房室传导阻滞等各种心律失常低血钾高血钙和低血钙高血钙

ST段缩短或消失，QT间期缩短严重高血钙时：窦性