呼吸系统 中山大学 儿科学

1呼吸系统疾病中山大学附属一院儿科黄柳一2内容一、小儿呼吸系统解剖生理特点二、急性上呼吸道感染〔上炎〕急性支气管炎三、肺炎3呼吸系统解剖生理特点

目的要求1.熟悉小儿呼吸系统解剖生理及免疫特点2.了解其与呼吸道疾病发病机理的关系4●解剖特点●生理特点●免疫特点呼吸系统解剖生理特点5呼吸系统组成〔以环状软骨为界〕上呼吸道下呼吸道鼻、鼻窦咽、咽鼓管会厌喉气管、支气管、毛细支气管呼吸性细支气管肺泡管、肺泡6鼻无鼻毛,鼻腔相对狭窄粘膜嫩,血管丰富易感染,堵塞呼吸/吸吮困难

鼻窦炎

咽

较狭窄

中耳炎1岁末渐增大4~10岁发育达顶峰急性扁桃体炎较宽、直、短、水平位咽鼓管扁桃体(咽、腭〕上呼吸道解剖特点7鼻窦8腭扁桃体9成人儿童〔宽、直、短、水平)咽鼓管10喉漏斗状，腔狭窄，声门裂相对窄粘膜嫩，富有血管和淋巴组织

水肿、声嘶呼吸困难上呼吸道解剖特点11正常喉喉水肿12气管、支气管狭窄，粘膜嫩，血管丰富软骨软，缺乏弹力组织粘液腺分泌缺乏，纤毛运动差

易感染，呼吸道梗阻下呼吸道解剖特点13右支气管短粗，夹角小，异物坠入右肺不张或肺气肿下呼吸道解剖特点气管支气管肺异物？14肺弹力纤维组织发育较差血管丰富，肺泡数量较少肺含血多，含气量较少易感染间质性肺炎肺气肿肺不张下呼吸道解剖特点15胸廓胸廓短、桶状肋骨水平位膈肌位置较高

心脏横位胸腔小，肺相对大呼吸肌不兴旺胸廓活动范围小肺不能充分扩张、通气和换气缺氧，CO2储留

青紫16成人儿童17纵隔相对较大周围组织松软富于弹力胸腔积液或气胸时易致纵隔移位18呼吸道生理特点●呼吸频率及节律●呼吸型●呼吸功能特点

肺活量、潮气量、每分通气量、气体弥散量、气道阻力呼吸功能的储藏能力较低易发生呼吸衰竭19年龄〔岁〕呼吸频率(次/分)新生儿４０～４４～１３０～３２４～７２２～14２０～18

16～18

不同年龄小儿呼吸频率20呼吸道免疫特点

非特异性免疫特异性免疫

鼻毛、咳反射SIgA、IgGIgG亚类低

易呼吸道感染数量、活性缺乏平滑肌、纤毛↓吞噬细胞、补体↓21小结●容易发生呼吸道感染●感染时容易发生并发症●呼吸代偿能力差，容易呼吸衰竭22急性上呼吸道感染

急性支气管炎目的要求熟悉上感及支气管炎的病原及诱发因素掌握上感及支气管炎的病症、诊断、鉴别诊断和治疗23

急性上呼吸道感染(AURI)

acuteupperrespiratoryinfection●简称上感、上炎●俗称感冒(commoncold)●主要侵犯鼻、鼻咽和咽部●包括鼻炎、咽炎、扁桃体炎24

病因常见呼吸道病原病毒(90%以上)、细菌诱因：解剖免疫特点疾病:佝偻病、营养不良、免疫缺陷3.护理不当4.气候改变5.不良环境6.被动吸烟25临床表现一般类型上感年长儿鼻塞、流涕、干咳、咽痛、发热婴幼儿除局部病症外，全身病症重高热、烦躁、高热惊厥纳差、呕吐、腹泻、腹痛体征咽充血、扁桃体肿大、肺呼吸音正常颌下/颈淋巴结肿大、皮疹26特殊类型上感疱疹性咽峡炎(herpangina)柯萨奇A组病毒咽结合膜热(pharyngo-conjunctivalfever)腺病毒3、7型27疱疹性咽峡炎咽结合膜热病原季节病症体征病程柯萨奇A组腺病毒3,7夏秋季春夏可流行急起高热、咽痛、流涎高热、咽痛、眼痛咽充血，咽腭弓、悬雍垂咽充血、眼结合膜炎软腭疱疹、溃疡，周围有颈、耳后淋巴结肿大红晕1周左右1~2周28疱疹性咽峡炎29咽结合膜热30上感的并发症上感中耳炎鼻窦炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎喉炎支气管炎支气管肺炎

扁桃体周围脓肿急性肾炎、风湿热31实验室检查病毒感染1.WBC计数正常或偏低,淋巴细胞为主2.病毒别离和血清学检查3.免疫荧光、免疫酶、分子生物学方法细菌感染WBC↑,中性粒↑,咽拭子培养CRP、前降钙素原〔PCT〕32诊断和鉴别诊断●传染病早期●急性流行性感冒●急性阑尾炎●过敏性鼻炎33治疗1.一般治疗多喝水、休息、VitC2.病因治疗抗病毒：利巴韦林、磷酸奥司他韦抗生素:青霉素类、头孢类、大环内酯类、SMZco3.对症治疗退热、减轻卡他病症预防34急性支气管炎

(acutebronchitis)●支气管粘膜发生炎症所致●常继发于上炎●气管常同时受累，称急性气管支气管炎●婴幼儿多见，且病症较重35病因

各种病毒及细菌，或为混合感染诱因

免疫功能低下、营养不良、佝偻病、特异性体质、支气管局部结构异常等36临床表现●上呼吸道感染病症，咳嗽(干咳→有痰)●婴幼儿较重,常有发热、呕吐、腹泻●体检双肺呼吸音粗,干、粗中湿啰音〔不固定〕痰鸣音〔婴幼儿〕不固定指随体位、咳嗽、时间而变化37婴幼儿特殊类型的支气管炎哮喘性支气管炎〔Asthmatoidbronchitis〕●多见于3岁以下有湿疹或其他过敏史●有类似哮喘的表现●有反复发作的倾向●少数可开展成哮喘38X线检查

正常或肺纹理增粗，肺门阴影增深治疗●一般治疗●控制感染●对症治疗化痰、止喘、抗过敏39

支气管炎肺纹理增粗，肺门阴影增深40肺炎

〔pneumonia〕目的要求熟悉小儿肺炎的病因、病理生理掌握小儿肺炎的临床表现及重症肺炎时发生心力衰竭、中毒性脑病等的诊断要点和治疗方法41肺炎

〔pneumonia〕●肺部炎症●发热、咳嗽、气促、呼吸困难肺部固定中、细湿啰音为共同临床表现●儿科常见病●我国小儿死亡的第一位原因42肺炎分类●病因分类：病毒、细菌、支原体、衣原体、原虫、真菌、非感染性●病理分类大叶性肺炎

支气管肺炎间质性肺炎●

病程分类急性肺炎迁延性肺炎慢性肺炎43支气管肺炎大叶性肺炎4445肺炎分类●病情分类

轻症肺炎

重症肺炎●临床典型与否

典型肺炎

非典型肺炎：SARS、禽流感●发生地点

社区获得性肺炎

院内获得性肺炎46支气管肺炎〔bronchopneumonia〕

●概述是累及支气管和肺泡的炎症婴幼儿多见我国小儿重点防治四大疾病之一●易患因素

营养不良、VitD缺乏性佝偻病先天性心脏病、低出生体重儿、免疫缺陷、环境、气候

47病因细菌肺炎链球菌多见病毒RSV、ADV、FluV、paraFluV其他

肺炎支原体、衣原体48病理肺组织充血、水肿、炎症浸润为主●细菌性：肺实质●病毒性：肺间质49肺炎病理改变50支气管炎症水肿管腔狭窄、肺泡渗出病理生理1通气换气障碍低氧血症高碳酸血症低氧血症发绀

呼吸\心率↑每分通气量↑呼吸深度↑鼻扇、三凹征呼吸衰竭〔PaO2﹤50mmHg、PaCO2﹥50mmHg〕多器官功能衰竭51病理生理2(循环系统)微循环障碍缺O2肺小A反射性收缩肺A高压右心负担重

病原体/毒素中毒性心肌炎心衰←Shock,DIC52病理生理3〔神经系统〕缺O2无氧代谢↑ATP↓Na、水泵功能障碍脑水肿Paco2↑脑血管扩张通透↑颅内压增高Co2潴留53病理生理4消化系统胃肠功能紊乱，中毒性肠麻痹，消化道出血水电解质和酸碱平衡失调代酸、呼酸、低钠血症等54临床表现

(呼吸系统)

主要病症：发热、咳嗽、气促、全身病症主要体征：呼吸增快鼻翼扇动、三凹征、发绀肺中细湿啰音，固定肺实变体征555657重症肺炎临床表现(循环系统)心肌炎面色苍白、心动过速心音低钝、心率不齐ECG示ST段下移和T波低平、倒置58重症肺炎临床表现(循环系统)呼吸突然加快，＞60次/分心率突然＞180次/分骤发烦躁不安、发绀、面色灰心音低钝，奔马律，颈静脉怒张肝脏迅速增大尿少或无尿，水肿具有前5项即可诊断心力衰竭59重症肺炎临床表现(神经系统)中毒性脑病1烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视2球结膜水肿、前囟隆起3昏睡、昏迷、惊厥4瞳孔对光反射迟钝或消失5呼吸节律不整、呼吸心跳解离6脑膜刺激征脑脊液压力增高，其它正常1、2项提示脑水肿1、2项伴其它一项以上确诊中毒性脑病60重症肺炎临床表现(消化系统)●胃纳差、呕吐、腹泻●腹胀、肠鸣音减弱或消失〔中毒性肠麻痹〕●消化道出血61重症肺炎临床表现(抗利尿激素异常分泌综合征)

SIADH血Na≤130mmol/L，血渗透压＜275mmol/L2.肾排Na↑，尿Na≥20mmol/L3.临床上无血容量缺乏，皮肤弹性正常4.尿渗透克分子浓度＞血渗透克分子浓度5.肾功能正常6.肾上腺皮质功能正常7.ADH↑62●DIC：BP下降、四肢冷、脉速而弱、皮肤粘膜及胃肠道出血重症肺炎临床表现〔其他〕63肺大泡脓气胸肺炎并发症中毒病症或呼吸困难突然加重体温持续不退、或退而复升肺脓肿、败血症化脓性心包炎脓胸64脓胸65脓气胸66肺大泡67肺炎实验室检查一、病原学检查细菌培养：血、痰、胸穿刺液、气管吸取物、肺泡灌洗液等病毒别离：金标准其他病原体的别离培养支原体及衣原体——特殊别离培养法684.病原特异性抗原检测免疫荧光法、ELISA、放射免疫法等

PCR或特异性基因探针检测病原体DNA5.病原特异性抗体检测

●病毒特异性IgM—

早期诊断

●双份血清抗体检测肺炎实验室检查696.其他●MP

冷凝集试验≥1:64●

MP-IgM>

1:160●

CT-IgM>1:64●

CP-IgG>1:512●

LP-IgG>1:256(嗜肺军团菌)肺炎实验室检查70二、外周血检查●白细胞检查●C反响蛋白〔CRP〕肺炎实验室检查71三、X线检查小点、片状阴影，沿支气管分布以双肺下野、中内带及心膈角区多典型肺不张或肺气肿胸腔积液、脓胸脓气胸肺大泡可伴有肺炎实验室检查72

支气管肺炎右下肺斑片状阴影，左肺门区融合成片73诊断步骤●确诊肺炎

发热、咳嗽、气促或呼吸困难肺部固定的中细湿啰音或X线显示肺炎●病原学检测●判断轻重●有无并发症●有无原发病或诱因74重症肺炎的判断●国内标准

轻症：无呼吸系统以外受累重症：有呼吸系统以外受累●

20世纪90年代WHO标准

重症：确诊肺炎出现胸壁吸气性凹陷极重症：同时再出现中心性紫绀75鉴别诊断急性支气管炎共同点：发热、咳嗽、肺部啰音不同点：支炎：大中水泡音为主，易变

无缺O2征，X线肺炎：中小水泡音为主，固定

可有缺O2征，X线762.肺结核共同点：发热、咳嗽不同点：肺TB：肺部啰音常不明显，有TB接触史

PPD阳性，结核抗体阳性胸片：粟粒影，或/和肺门影增浓

肺炎：肺部细湿啰音明显鉴别诊断77肺结核〔原发综合征〕783.支气管异物共同点：〔异物继发感染〕有发热、咳嗽肺部湿啰音不同点：异物：呛咳、异物吸入史X线：肺气肿、肺不张肺炎：无异物吸入史X线：肺部小斑片影必要时行支纤镜检查鉴别诊断794.支气管哮喘●过敏体质●反复喘息发作或持续性咳嗽●胸片：肺气肿●肺功能激发和舒张试验

鉴别诊断80治疗一、一般治疗：护理、营养、水电解质平衡二、病原治疗1.抗生素的合理应用原那么：●选用敏感药,参照当地药敏●下呼吸道浓度高的药●轻症或重症●早期、联合、足量、足疗程●CAP或HAP

81抗生素的选择细菌抗生素肺炎链球菌金葡菌流感嗜血杆菌大肠杆菌、肺炎杆菌绿脓杆菌卡他莫拉菌支原体、衣原体青霉素/阿莫西林苯唑西林/万古霉素阿莫西林/克拉维酸头孢曲松/头孢噻肟替卡西林/克拉维酸阿莫西林/克拉维酸大环内酯类82抗生素疗程体温正常后5-7天，病症体征消失后3天●支原体、衣原体至少2-3周●葡萄球菌体温正常后2-3周总疗程3－4周〔≥6周〕●大肠杆菌：2－3周●绿脓杆菌：3－4周●军团菌：3－4周832.抗病毒治疗●利巴韦林●干扰素●中药●IVIG治疗84三、对症支持治疗1.氧疗2.气道管理去除气道分泌物雾化吸入、解痉严重时机械通气3.腹胀：补K、禁食、胃肠减压、酚妥拉明4.其他：退热、镇静5.生物制剂治疗85四、皮质激素的应用适应症：●中毒病症明显●严重喘憋或呼吸衰竭●脑水肿●感染性休克治疗86五、并存症及并发症的治疗1.心衰：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药2.中毒性脑病：脱水、改善通气、扩血管、激素、止痉促进脑细胞恢复3.SIADH:限水、3%NaCL4.脓胸、脓气胸：穿刺/闭式引流5.并存佝偻病、贫血、营养不良的治疗治疗87呼吸道合胞病毒肺炎

〔respiratorysyucytialviruspneumonia〕

好发于冬春季节多见于婴幼儿，尤其<1岁1.病理：间质炎症、毛细支气管炎2.咳嗽、低-中度热、喘憋突出3.双肺多量哮鸣音、中细湿啰音,出现早4.1/3日后开展为哮喘5.胸片：小点片状阴影、肺气肿

88毛细支气管炎89腺病毒肺炎

〔adenoviruspneumonia〕多见6月~2岁，冬春季好发1.起病急,病情重，迁延2.高热，热程长3.中毒病症重,可出现脑水肿4.咳剧,可有喘憋,呼吸困难,发绀5.肺部体征出现晚906.麻疹样皮疹、肝脾大7.易合并心肌炎和多器官功能衰竭8.X线特点:●X线改变早于肺部体征●片状阴影或大病灶●病灶吸收慢,需数周或数月腺病毒肺炎〔adenoviruspneumonia〕91腺病毒肺炎92金葡菌肺炎

(staphylococcalaureuspneumonia)多见于新生儿、婴幼儿1.起病急、重、开展快2.中毒病症严重，甚至休克3.多呈驰张高热4.咳嗽、呻吟、呼吸困难5.肺部体征出现早，猩红热皮疹936.常并发脓胸、脓气胸、肺大泡7.迁徙性化脓灶及败血症8.WBC↑↑,中性↑↑,核左移,中毒颗粒9.X线特点：

●常见浸润阴影，持续时间长

●多发肺脓肿、肺大泡、脓气胸

●易变性金葡菌肺炎

(staphylococcalaureuspneumonia)94金葡菌肺炎

95革兰阴性杆菌肺炎

(Gram-negativebacillarypneumonia)

1.流感嗜血杆菌、肺炎杆菌较多见，绿脓杆菌多见于免疫缺陷者，大肠杆菌多见于新生儿2.病情重，治疗困难，预后差3.亚急性起病，中毒病症明显甚至休克4．发热、咳、呼吸困难、肺部湿啰音96革兰阴性杆菌肺炎

(Gran-negativebacillarypneumonia)

５.精神萎靡、嗜睡、面