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文档简介

入院记录姓名：赖正出生地：江西南昌性别：女联系地址：江西省南昌市西湖区南南京西路108年龄：57病史陈述者：患者本人民族：汉族发病节气：大暑婚姻：已婚入院日期：2016-08-2311：04职业：职员记录日期：2016-08-2314：24主诉:右侧肢体活动不利二月现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。既往史:高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。过敏史：否认药物、食物及其它过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾，系统回顾:头颅五官：无视力障碍、无耳聋、无耳鸣、无眩晕、无鼻出血、无牙痛、无牙龈出血、无咽喉痛、无声音嘶哑等。呼吸系统：无咳嗽咳，听诊无干湿性罗音。循环系统：无心悸，无气短，无发绀，无心前区痛，无晕厥，下肢无水肿等。消化系统：无食欲减退，无恶心呕吐，无吞咽困难，无腹痛腹胀，无腹泻，无便血，无便泌及黄疸，无皮肤搔痒等。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无脓尿，无乳糜尿，无夜尿增多，无颜面浮肿等。造血系统：无苍白、乏力、头昏眼花、皮下瘀血、紫斑、紫癜及出血点，无淋巴结肿大、肝脾肿大，无牙龈出血、鼻出血等出血倾向等。内分泌系统及代谢：无发育畸形、巨人或矮小、性功能改变，无肥胖，无多食、多饮、多尿、多汗、视野缺损等，无毛发增多、色素沉着史。肌肉及骨关节系统：无关节红、肿、热、痛和活动障碍，无关节、脊柱畸形，无运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等。神经系统：无头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐与惊厥等。精神状态：无幻觉、无妄想，无定向力障碍、无情绪异常等。个人史:出生生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区长期居住史，无烟酒嗜好，无其它特殊嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无不洁性交史，无冶游史，无重大精神创伤史。月经史：13岁初潮，经期5－7天，周期28－30天，经量50ml左右，上次月经末3月20日婚育史:23岁结婚，否认近亲婚配；育有1女，女儿及配偶健康状况良好。家族史:，父母身体健康，家族中无传染病及遗传病史,否认两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认家族中有“肝炎，肺结核”等传染病史，否认两系三代内“恶性肿瘤”病史。中医望、闻、切诊：神志清楚，精神尚可，面色暗黄，体形中等，言语清晰，语声如常，体态

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