神经发育障碍高危儿及干预课件

神经发育障碍高危儿及干预1珠海市妇幼保健院&妇女儿童医院文香淑常见小儿脑损伤原因2围产期：HIE、颅内出血、胆红素脑病等出生后早期：胎儿期（脑发育异常）：缺血缺氧、感染、母亲因素（如绒毛膜羊膜炎致白质损伤)、脐带胎盘、中毒、遗传、染色体异常等等。神经发育障碍高危儿3早产出生，低出生体重长期住院新生儿严重呼吸系统疾病神经发育异常：反复抽搐等表现染色体病其他为什么要早期干预41、高危儿发育异常的风险大。2、小儿神经系统发育的可塑性强，使干预的治疗作用更有效。病历一5李梓峰29周早产儿，左侧侧脑室囊性软化灶，表现轻度右侧偏瘫，康复治疗2岁时，除运动轻度异常外，神经发育接近正常，4~5岁时癫痫出现，表现认知落后于正常。病历二6冉然：新生儿期抽搐，治疗后出院.出院后再发抽搐，体检：一侧肢体活动少，MRI示皮层脑回发育畸形。诊断：癫痫偏瘫病历三7张**：7岁，因读书不能坐定，不听指令就诊32周+3，新生儿期住院治疗。3岁时体检发育商68，5岁智商47病历四8染色体病：例五99个月，男，疑发育迟缓，未接受治疗。3岁复诊，诊断：自闭症近年来，低体重出生增加<1500克预后不良预后不良的病例在变化“挽救生命”时代结束，小儿QOL凭借优质的自发运动，对发育改善，因环境调整，改善了预后。“无意中的改善”时代结束，适当的干预需要对不安定的机体进行客观评价10早期脑损伤不良预后不只是脑瘫、精神发育迟滞。还有：多动症、轻度运动障碍（包括协调障碍）、学习困难等多种不良预后，同样对生活质量造成影响。研究表明有25%的早产儿在学习、语言、神经发育异常、执行功能受损。11对早产儿15~16岁随访分析研究显示，平均智商83，头颅MRI显示的白质的量以及胼胝体发育情况与智商明显相关，无论早期头颅超声是否有损伤性改变或有无明确的窒息缺氧史。12尽管各种常规的方法应用于脑损伤的诊断，但仍不能对很多轻度智力落后、学习困难、多动症等等脑功能异常作出早期诊断。弥散张量MRI、早期视觉功能评估、注意测试等研究可早期发现异常。13早期脑损伤或低月龄出生小儿、遗传性发育障碍小儿，注意定向和注意维持缺陷。与长大后认知、行为等功能相关，而发育分无异常。执行功能的异常通过特殊的神经心理学评估可以早期发现，如,AB任务、延迟评估。141516171819可塑性20健康的脑可塑性与受损伤的脑不同小儿时期脑的可塑性强适应性可塑性：脑结构和功能的变化有益于功能改善。学习能力：学习语言技能：乐器演奏，高尔夫球、乒乓球从小学习弦乐演奏者左手指在皮层的代表区较右手更大。适应性可塑性从脑损伤中的恢复能力：证据21强制性诱导运动训练治疗中风后偏瘫证明了脑结构性神经可塑性改变。MRI显示感觉、运动区灰质、两侧海马区明显增加；三维形态比较显示运动受损对称辅助运动区明显变化。可塑性22未成熟脑受损伤不仅因为直接的、损伤特定的破坏，还因受伤的脑程序性的发育被破坏，使进行中的正常发育过程脱离正常轨道。损伤和非损伤因素均可影响早期脑损伤的恢复，可能以复杂的方式相互影响。非损伤因素，如

家庭、社会经济状况、不同经历环境等。可塑性与康复、训练23早期干预：发育的关键阶段对脑损伤尤其敏感，在这些生长突飞猛进阶段，最好的、最坏的结果都可能出现。生后1-8个月功能恢复好，5岁后仅部分恢复，要早期治疗。对脑瘫患儿不正确的处理可能使运动障碍发展。评估与干预：GM24GM评价：定义在预定日期观察GMs的类型和自发运动蠕动、扭曲运动包括上下肢全身都有大幅度运动、振幅从小到中等。每个部位运动从缓慢到中等速度不等。有时运动快、幅度大的可以使上肢达到伸展运动典型的情况：会出现画圈的运动，所以会有蠕动、扭曲的印象。GM评估25异常GMs的定义差的GMs的表现（PR)一连串单调的运动，看不出运动轨迹多样性痉挛-同步性全身运动（CS)可观察到僵硬GMs，缺少流畅、优美的特征，四肢、躯干几乎同时收缩和放松。混乱的全身运动（CH）运动幅度大、突然出现四肢混乱的运动。评估：早期视觉功能评估研究资料显示：早产儿新生儿期评估视觉功能，包括固视和追踪目标能力，对颜色对比的反应，对黑白条空间频率和距离的注意和分辨；正常评分结果与1岁时的发育商有着高度的相关性；而异常的评分相关性不高，3个月时随发育会改变，异常持续到3个月的小儿需要进行干预。26口腔进食运动评估<32~34周前的 产儿因神经发育因素、口腔运动不成熟，不能维持充分的口腔进食。节律性、耐力除了孕龄、体重外，肌张力、姿势、警觉状态、触觉反应、呼吸、心率等影响进食能力27札幌医科大学附属医院神经发育评估：Dubowitz神经学评价法满分34分正常95% 30.5~34分之间早产儿26.4（Dubowitz研究)28早期干预29时机：新生儿期：NIDCAP是（新生儿个体化发育护理和评价程序）早产儿姿势干预、PT干预口腔进食干预2~3岁前5岁前早期干预30新生儿期干预内容：1、NIDCAP是（新生儿个体化发育护理和评价程序）5个行为内容自律的、运动、行为觉醒状况，注意相互作用，自我调节系统（以这样的顺序组织化）三种行为方式：途径、模仿、应激（

approach）1、对个别的行为模式进行客观评价2、将呼吸频率、氧饱和度、心率、行为模式，干预时的声音、光等物理性环境变化分别进行观察。期干预新生儿期干预内容：2、进食的 期口腔运动治疗吸吮和吞咽活动在32周前的产儿吸吮和吞咽技能还不能够学会充分的口腔进食。脑损伤影响了进食功能及发育。安抚奶头的非营养性吸吮：物理治疗：姿势、口腔运动和反射促进31期干预口腔运动、进食干预运动通路和神经系统成熟是成功口腔喂养的必需条件。成熟的肌张力、姿势、活动的流畅圆滑性等是运动系统成熟稳定的特征。口腔运动发育促进训练有助于发育，需要个体化的干预，32期干预新生儿期干预内容：3、姿势Positining是接近于子宫内环境的干预办法之一1、减少不安定的运动、调整感觉，使安定的姿势变为可能。2、将手放在正中位置，是潜在的自发运动容易。3、通过运动与环境的相互作用，促进知觉运动的发育。姿势限制了运动，但是......1、精神进展减少，神经肌肉的发育和功能性的自发运动有所改善。2、自发运动超过中线位置，趋向于正常方向。姿势中自发运动的轨迹接近于正常儿1、 产儿有需要本体感觉刺激的可能性。2、给 产儿适当的姿势促进与子宫内小儿相似的玩去姿势和运动轨迹，对自发运动轨迹予以影响。33早期干预34干预对象1、低体重出生儿、早产儿2、虽然是上述情况以外，但医生认为有必要的婴儿3、判定为中枢神经障碍、染色体异常、呼吸系统疾病等原因长期住院、预后有发育迟缓儿。干预手册1、上述对象入院的婴儿（高风险新生儿）开始治疗，预见性PT干预，干预开始时进行信息交换和观察。2、状况安定、医生判定为可实施PT干预后，由医生制定治疗方案。不足35周时对于修正后不足35周婴儿、注意….在观察显示器后实施姿势干预，特别是对没有得到生理安定的婴儿避免过多的刺激。不足35周婴儿PT的目的是纠正不良的姿势、预防变形、保持舒适的肢位。没有特别问题的小儿，包括观察，基本上每日干预（周一至周五）。3535周以上时超过35周，对应外部刺激达到可以自我调

节的状态时，增加姿势调整，开始婴儿体

操、运动刺激（包括抗重力内容）增加….，感觉刺激。具有自我调节能力可评价时，实施适宜的评价（Dobuwitz)有出院条件，需要指导环境设置。36姿势Positining是接近于子宫内环境的干预办法之一37早期干预38最佳时间：2~3岁前，越早越好。脑损伤病因治疗神经发育促进治疗：PT,OT,ST，感知觉等。物理因子及矫形药物治疗合并症治疗和对症治疗：癫痫、睡眠障碍等关于替代医学和非循证医学支持治疗早期干预39早期干预的作用：研究发现早产儿和围产期脑损伤小儿早期干预的临床效果。1、神经发育治疗：包括作业治疗、物理治疗、心理干预等，能降低运动和认知损伤。有研究证明能改善认知功能。丰富的缓解改善小儿的认知。2、对严重营养不良和低收入者婴儿干预，包括营养、生理刺激，结果显示比对照组有更高的智商，较少有行为障碍。3、TMS、MRI、EEG研究显示，痉挛型、徐动型脑瘫上、下肢肌肉活动在运动中枢的重组干预40注意事项不管何时，为了避免小儿精神压力、避免在