医学美容科乳房美容手术诊疗规范诊疗指南2023版

乳房美容手术诊疗规范诊疗指南第一节乳房过小第二节乳房肥大第三节乳房下垂第四节乳房不对称第五节乳头内陷第六节乳头肥大、过长第七节副乳第八节男性乳房发育症第九节乳房缺失第十节乳头、乳晕缺失

第一节乳房过小【概述】女性乳房过小，多见于原发性乳房发育不良或哺乳后腺体继发萎缩，雌激素水平正常，少数可由外伤、炎症等腺体破坏所致。【临床表现】临床表现分为两种类型，一是乳腺腺体发育过小，缺乏乳房隆突，乳头乳晕复合体发育良好；二是乳腺腺体发育不良，乳房隆突存在但较正常为小，患者胸部扁平。哺乳后继发性乳房腺体萎缩者还可表现为乳房松垂、两侧不对称等。乳房过小者外形上缺乏圆润、优美的曲线。【诊断要点】1.了解是先天性还是哺乳后继发性的乳房过小。2.体检示胸部扁平，乳房平坦或接近平坦，乳腺腺体组织量少。3.体检以及B超除外乳腺占位性病变，了解第二性征的发育情况，排除全身性疾病。4.检查乳房的形态、大小，有无下垂、不对称等，确定假体的大小。5.检测胸大肌发育情况。6.了解有无漏斗胸、鸡胸等胸廓畸形。7.了解患者的意愿、对乳房大小的要求，以及患者的精神状态是否合适手术。【治疗方案及原则】1.术前了解患者的全身状况，有无出血史以及全身性严重疾患，检查出凝血时间。对长期口服激素、避孕药等药物者，术前停药2周。2.乳房过小的治疗采用隆乳术。3.采用乳房假体隆乳术（1）手术切口常用有三种：乳晕周围切口、乳房下皱襞切口和腋窝切口。另有乳头基部切口，适用于充注式手术。（2）假体置入部位有乳腺下和胸大肌下两种。4.特殊情况下隆乳，如管状乳房、Poland综合征、严重消瘦者需根据具体情况确定分离范围和假体放置层次。第二节乳房肥大【概述】乳房过度发育使乳房体积过度增大，形成乳房肥大症（macromastia），俗称巨乳症。乳房肥大常见于青春期的乳腺过度增生和继发于哺乳、肥胖后乳房肥大两种情况，少数由于内分泌异常引起。【临床表现】主要表现为乳房体积过度增大，站立位时伴有不同程度上的乳房下垂。严重的乳房肥大和下垂，其乳房下缘可超越脐孔，甚至达耻骨水平。肥大的乳房垂在前胸可引起肩背部酸痛，乳罩带在肩部勒出较深的沟痕。重度肥大的乳房可以造成驼背和胸廓畸形。天气炎热时，两侧乳房之间以及乳房下皱襞区易生痱子、湿疹或皮肤糜烂，使患者饱受身心痛苦，失去自信。【诊断要点】1.了解月经史、妊娠史、哺乳史和家族史。2.体检乳房体积巨大，重量超过350g，常伴有不同程度的乳房下垂。3.B超了解乳房肥大是以腺体组织增生还是脂肪组织增生为主。4.除外内分泌异常引起的巨乳。5.根据乳房肥大和乳房下垂的程度，将巨乳分为3类，即轻度乳房肥大下垂（乳头下降1～7cm，每侧切除乳房组织量<200g）、中度乳房肥大下垂（乳头下降7.1～12cm，每侧切除乳房组织量200～700g）、重度乳房肥大下垂（乳头下降>12.1cm，每侧切除乳房组织量>700g）。【治疗方案及原则】采用乳房缩小整形术使肥大及下垂的乳房达到外形改善的目的。1.单纯脂肪抽吸法乳房缩小术适用于轻中度乳房肥大，乳房形态良好，以脂肪组织增生为主及对瘢痕特别敏感的患者。局部肿胀麻醉后，采用细管乳房皮下以及乳腺腺体内抽吸术，达到缩乳的目的。术后乳头有一定的提升。特点是瘢痕不明显，但乳房缩小的量有一定的限度。2.双环形乳房缩小术适用于轻、中度乳房肥大、下垂的患者。在乳晕周围作双环形皮肤切口，皮下做乳腺广泛分离，切除过多的乳腺腺体，将下垂的乳房组织悬吊塑形，乳晕周围去表皮区作荷包样缝合。术后乳晕周围皮肤皱折随时间延长逐渐好转。3.垂直切口乳房缩小术适用于轻、中、重度各种类型的巨乳患者。乳头、乳晕以上方去除表皮的腺体真皮为蒂，下部乳腺组织切除后塑形。术后早期乳房下部皱折明显，位置偏高，随时间延长好转，瘢痕细小，乳房形态良好。4.倒“T”型切口乳房缩小术适用于中重度的乳房肥大、下垂。依据乳头、乳晕移位的方式分别有上方蒂、下方蒂、内侧蒂、外侧蒂、乳腺中间蒂、垂直双蒂、水平双蒂等不同术式，切除增生的部分腺体，乳房塑形。5.其他有斜形、“B”形切口以及垂直直线切口加短横切口等缩乳方法。切口分为①乳房下皱襞；②L型；③倒T型；④乳晕周围环形切口。术式包括①水平双向真皮腺体蒂；②垂直双向真皮腺体蒂；③真皮腺体蒂；④上、下真皮腺体蒂；⑤单外侧或内侧真皮腺体蒂；⑥斜行单蒂真皮腺体蒂；⑦盘型切除乳腺体等基本术式。第三节乳房下垂【概述】正常乳房位于第2～6肋间，乳头位于第四肋骨，成熟、丰满乳房的乳头可以位于第五肋间。年龄增加、哺乳、过度减肥或绝经后激素水平下降可引起腺体萎缩，乳房逐渐松垂。巨乳患者大多伴有乳房下垂。【临床表现】主要表现为两侧乳房松弛下垂，乳房失去了胸壁第2～6肋间的前凸位，向下垂，严重者乳房下垂可超越脐孔。严重乳房下垂不仅影响患者的形体美，还引起行动不便，颈肩部的不适，两侧乳房皱襞处糜烂、湿疹，严重影响患者的身心健康。【诊断要点】1.了解患者妊娠史、哺乳史和家族史。2.查体发现乳房松弛下垂，失去了胸壁第2～6肋间的前凸位。3.临床上根据乳头与乳房下皱襞的关系可分为假性下垂和真性下垂：（1）假性下垂：乳头位于乳房下皱襞水平或皱襞上方，乳房皮肤松垂，呈袋状下垂，常见于哺乳或体重剧降后。（2）I度下垂：乳头低于乳房下皱襞1cm内，高于乳房体最低点。（3）Ⅱ度下垂：乳头低于乳房下皱襞3cm内，高于乳房体最低点。（4）Ⅲ度下垂：乳头下垂超过乳房下皱襞3cm，或位于乳房体最低点。【治疗方案及原则】1.隆乳法矫正乳房下垂，适用于假性乳房下垂和I度乳房下垂。2.不需要切除腺体的乳房下垂，仅切除部分皮肤或表皮，通过腺体缝合固定或真皮悬吊术矫正下垂畸形。3.伴有巨乳的乳房下垂，可采用乳房缩小术切除部分增生的腺体和皮肤，通过乳头和腺体的悬吊矫正。第四节乳房不对称【概述】乳房不对称在临床上常见。轻度的不对称是一种正常现象，严重的乳房不对称分为原发性和继发性两类，原发性表现为明显的两侧不对称，尤其是一侧小乳房，另一侧巨乳是一种罕见的先天性畸形。【临床表现】表现为两侧乳房大小不等，形态不一，可表现为一侧小乳房或巨乳，另一侧为正常乳房；或者一侧小乳房，另一侧为巨乳。乳房不对称常继发于乳房良、恶性肿瘤术后、单侧胸大肌发育不良及胸廓不对称畸形等。两侧乳房明显不对称者影响形体美观，给患者带来痛苦。【诊断要点】1.根据体格检查两侧乳房的大小形态不一致、不对称即可诊断。2.了解两侧胸大肌发育情况以及有无胸廓畸形。3.除外乳房肿瘤、炎症等疾患。【治疗方案及原则】1.一侧是小乳房，另一侧是正常乳房时，采用隆乳术来调整。2.一侧是巨乳房，另一侧是正常乳房时，采用缩小巨乳术来矫正。3.一侧是小乳房，另一侧是巨乳房时，可采用一侧隆乳术，另一侧缩乳术使达到乳房大小和形态对称，或采用皮肤乳腺复合组织瓣移植矫正。第五节乳头内陷【概述】乳头内陷是指乳头陷于乳晕之中，严重者呈火山口样畸形，在凹陷的周围有环形隆起。乳头内陷多数为先天性，也可因外伤、炎症、肿瘤等原因造成乳头内陷。【临床表现】主要表现为随着青春期乳房的发育，乳头缺乏凸起，陷于乳晕之间。凹陷的乳头不容易清洁，可引起局部湿疹或感染，严重者炎症向乳腺内扩散导致乳腺炎。严重的乳头内陷不仅影响美观，而且影响哺乳，给患者的生活和心理造成一定的影响。【诊断要点】1.了解是否为先天性，有无外伤、炎症和肿瘤史。2.乳头内陷于乳晕之间，缺乏凸起。3.临床上根据乳头内陷的程度分为三种类型（1）I型：乳头部分内陷，乳头颈部存在，用手可将内陷的乳头挤出。（2）Ⅱ型：乳头全部陷入乳晕中，乳头没有颈部，可以用手挤出乳头。（3）Ⅲ型：为重度乳头内陷，乳头完全埋在乳晕下方，用手无法将乳头挤出。【治疗方案及原则】1.保守治疗适用于未婚、未育的年轻女性，采用手指挤压周围乳晕，可使乳头突出者。应用持续负压吸引的方法，治疗周期长，需要持之以恒。2.保留乳腺导管的手术适用于凹陷程度轻、中、重度患者。牵引内陷的乳头，松解纤维束，保留部分乳腺导管，设计组织瓣充填缺损。3.乳腺导管切断手术对已经生育，将来不考虑哺乳的女性，或局部炎症反复发作，瘢痕牵拉严重的凹陷畸形，采用Broadbent手术方法。第六节乳头肥大、过长【概述】女性乳头的直径为6～8mm，高度为7～9mm，超过此范围即为乳头过大或过长。乳头过大可分为原发性和继发性两类，前者多见于未婚女性，后者多见于哺乳时小儿长时间吮吸乳头所致。【临床表现】主要表现为乳头的周径过大和高度过长两个方面。单纯乳头肥大可为双侧或单侧，原因不明，可能与激素受体异常有关。乳头肥大也可见于男性，可与男性乳房发育症同时发生，使患者产生心理压力。【诊断要点】乳头的周径和（或）高度超过正常值范围。【治疗方案及原则】1.乳头周径过大者，采用部分楔形切除术。2.乳头过长者，采用乳头根部切除一周过长的皮肤，创缘缝合。3.采用Pitanguy的“L”形切除法矫正。第七节副乳【概述】副乳又称多乳症，是先天性发育异常所致。自胚胎第6周起，在乳线（腋下至腹股沟连线）上开始出现6～8对由外胚层上皮组织产生的乳基，随胎龄增大，除胸前一对表层细胞继续发育形成乳腺外，其余均逐渐萎缩并消失，如不消失而继续发育，则形成副乳。【临床表现】主要表现为随着青春期发育，副乳逐渐胀大，在月经期、妊娠期和哺乳期较平时增大明显，部分患者伴有疼痛。副乳以腋下最多见，其他乳线部位少见。一般呈肿块样局部隆起，中央部位常见乳头样突起，或仅有乳晕样色素沉着，隆起部位则质地柔软，呈脂肪组织样感，有时呈腺组织样柔韧感，可有触痛，边界不清。【诊断要点】1.了解发育史和家族史。2.检查发现腋窝或乳线上肿块样局部隆起，中央部位可见乳头样突起或乳晕样色素沉着，质地柔韧，可有触痛，边界不清。3.B超或X线检查除外肿瘤性病变。【治疗方案及原则】1.对于无明显临床症状的较小副乳，可不需处理。2.对于较大的肿块，伴有疼痛不适者，副乳腺内可扪及异常肿块者以及有乳腺癌家族史者，应手术切除副乳。腋下副乳切除时，应考虑切口的美容因素，将切口隐蔽在腋下皮肤皱襞内。第八节男性乳房发育症【概述】男性乳房发育症是指男性乳腺组织异常发育，组织学表现类似正常的女性乳腺组织。临床上根据病因可分为原发性和继发性两类。任何引起体内性激素、生长激素、催乳素等失衡的因素均能导致男性乳房发育。【临床表现】原发性患者表现为乳房肥大，状如女性乳房，体内激素水平正常。青春期男性乳腺发育一般为双侧对称性，乳晕区隆起，皮下可扪及肿块，呈圆盘状，质地韧，边界清，有触痛，可自行消退。老年乳腺增生常为单侧，在乳晕下可扪及块状物，质韧、压痛、边界清。【诊断要点】1.了解既往史（疾病史和用药史）、发育史。2.男性一侧或双侧乳晕区隆起，可扪及肿块，质韧、压痛、边界清。3.B超或X线辅助检查提示乳腺组织增生。【治疗方案及原则】1.青春期男性乳腺发育多为暂时性，可自行消退，一般不需治疗。2.对于继发性男性乳腺发育，症状明显者可采用以下治疗。（1）病因治疗：药物引起的男性乳腺发育应停用有关的药物，其他疾病引起者积极治疗原发病。（2）药物治疗：慎用。可采用甲睾酮、他莫昔芬等治疗。（3）手术治疗：适用于疼痛明显，乳房发育显著，影响外观以及心理压力过大者，或药物治疗临床症状改善不明显者。采用保留乳头的皮下乳腺切除术或负压抽吸乳腺去除术。第九节乳房缺失【概述】乳房是女性体形美的重要标志，由于各种原因引起女性乳房缺失会给女性造成肉体上的痛苦和精神上的创伤，影响其生活质量。乳腺癌手术治疗是乳房缺失最常见的原因，其次有乳房良性肿瘤切除术后，外伤、烧伤、感染等，亦有先天性发育不良。【临床表现】主要表现为一侧或双侧的乳房缺失。根据乳腺癌根治术式的不同，胸大肌可以保留或缺如，严重者自锁骨下区开始凹陷，腋皱襞消失，手术瘢痕明显，胸部肌肉缺失，严重影响女性形体美，及患者的身心健康。【诊断要点】1.了解婚育史，既往手术、放、化疗史，乳腺癌的临床分期。2.检查确定单侧或双侧乳房缺失。3.了解胸部缺损的程度，锁骨下区是否需要充填，有无腋前襞形态、胸大肌以及肋骨的缺如等。4.了解胸部皮肤的情况，瘢痕是否明显，有无植皮，皮肤缺损的范围。5.了解患者腹壁瘢痕的情况，背部脂肪的多少以及背阔肌功能情况，确定锁骨下血管、神经是否损伤。6.肿瘤学检查，除外肿瘤复发。【治疗方案及原则】1.乳房缺损采用乳房再造术治疗。再造时机分为即时和后期再造。2.采用横形腹直肌肌皮瓣移植再造乳房（TRAM皮瓣），适用于胸部组织缺损量大，胸部仅留一层皮肤的患者，而腹壁组织堆积者。再造手术方式有单蒂移植、双蒂移植、附加吻合血管的皮瓣移植、游离腹直肌穿支血管皮瓣移植（DIEP）等。3.采用扩大背阔肌肌皮瓣再造乳房。4.其他健侧乳腺皮肤复合组织瓣、臀大肌肌皮瓣、局部胸腹部皮瓣、侧胸皮