金匮要略课件

脏腑经络先后病脉证

“脏腑经络先后病”的含义：经络

脏腑先后是杂病的总称金匮教研室概述1、本篇属于全书概论性质，具纲领性意义。

2、脏腑经络先后病脉证含义：

（1）一脏有病，可传变它脏；经络受邪，可传入脏腑；

（2）“先后”二字提示需注意脏腑经络先后病的传变规律。

（3）临床可根据病人脉证，推断脏腑病变及预后转归。

概述3、内容：包括对杂病产生的病因病机、辨证方法、治疗原则、预防、护理和预后。

概述金匮教研室原文讲解金匮教研室原文讲解一、发病、病因与疾病分类条文（2上、8、13）

[条文]（2上段）：夫人禀五常，……以此详之，病由都尽。[提要]说明疾病发生的原因和病因分类。

1．正常气候能养人，不正常气候能致病。

人因风气生长——风气

春温夏热

促进万物

正常气候秋凉冬寒

生长收藏

应温反凉

异常气候应凉反温

亦能害

万物如水

能浮

亦能覆舟[释义]

2．正虚是发病主因，邪气是致病条件。

健康——正气战胜邪气——五脏元真通畅，人即安和。疾病——邪气战胜正气——客气邪风，中人多病。3．发病原因：

内因：经络受邪入脏腑，内所因也。外因：四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。不内不外：房室、金刃、虫兽所伤。杂病的发病机理－天人合一·邪

客气邪风·正五脏元真通畅中人多死人即安和讲解

经络正气不足脏腑－（脏腑病变）邪气（为深为内）皮肤正气尚可血脉－（四肢九窍壅塞不通）（为浅为外）病因三条讲解内因：经络受邪—————入脏腑；（内部疾病形成的原因）外因：邪气侵犯人体，仅在血脉间传注——导致四肢九窍壅塞不通

（外部疾病形成的原因）其它：房室、金刃、虫兽。仲景三条与无择三因之别仲景三条无择三因主要内容内因经络受邪入脏腑内伤七情外因四肢九窍血脉相传壅塞不通外感六淫不内外因房室金刃虫兽所伤房室金刃虫兽饮食跌仆脏腑经络分内外客气邪风为主因内伤外感分内外三因无主次之分立论依据

[条文]（8）

[提要]论述节令与气候应该相适应，太过不及，都会引起疾病的发生。未至而至－未得甲子，天因温和至而太过－以得甲子，而天温如盛夏五六月时至而不至－以得甲子，而天未温和至而不去－以得甲子，而天大寒不解反常气候变化太过不及从上可知，疾病发生的原因：反常气候（六淫）+正气虚弱→疾病；房室、金刃、虫兽所伤。[条文]（13）下段：[提要]五邪的特性及伤人的规律。

类别

特性

法度

病变特征

风

大邪（泛散）

中表，中于前

令脉浮

寒

小邪（紧迫）

中里，中于暮

令脉急

雾

清邪（轻清）

居上，伤于上

伤皮腠

湿

浊邪（重浊）

居下，伤于下

流关节

宿食

谷饪之邪

从口入，伤于中

损脾胃

金匮教研室原文讲解二、病机

[条文]（10）：[提要]通过论述厥阳独行的病机，说明阴阳失去平衡是杂病发生的基本病机。相互资生二者相互消长正常阳上行，有阴以潜则升极而降升降动态平衡。阴下行，有阳以煦则降极而升阴气衰竭-无阴肝阳上亢，面赤眩晕跌倒。厥阳异常产妇出血过多，大汗昏倒。独行阳气失去依附-有阳吐衄下血过多，大汗昏倒。“厥阳独行”

－阴阳失调的病理状态

阴阳失调是杂病的基本病机阴阳平衡阳上行，有阴以吸之故升极而降阴下行，有阳以煦之故降极而升金匮教研室原文讲解三、诊断

[条文]（3）：[提要]通过望鼻面部气色诊察疾病和判断预后。

（一）望诊（条文3、5、6）

1．望鼻头腹中痛-肝木乘脾土。

青鼻头色

苦冷者死-脾阳衰败，阴寒内盛。

微黑-有水气（水胜侮土）。

2．望面部：

胸上有寒（脾虚饮停不化）-其色淡黄。

色黄

便难（湿热互结，脾气郁滞）-其色鲜明。

亡血（色不荣于面）-面色苍白。

色白面色

微赤（阴虚阳浮欲脱）-死。

色黑（下元亏损）-为劳。

色青（血脉凝滞）-为痛。

色赤（风热上扰）-为风。

色鲜明者（水饮上泛于面）-有留饮。

其目正圆者（风热强盛，脏气已绝）

——痉，不治。3．望目：[条文]（5）：[提要]观察呼吸与形态来辨别病情、病位。实-心中坚（实邪壅塞在胸，肺气不宣）。摇肩呼吸虚-肺肾两虚，肾不纳气。引胸中上气者-咳（痰阻气道，肺气不宣）-实证。张口短气-肺痿唾沫（肺痿证：咳吐浊唾涎沫）-虚证。[提要]从呼吸形态来辨别病位的上中下，病情的虚实和预后。实证-当下之则愈。吸而微数-病在中焦虚证不治-邪实正虚，不任攻下。吸气吸促-上焦-肺气虚衰呼吸皆难治。吸远-下焦-肾气虚衰呼吸动摇振振者-不治（虚弱已甚，气盛而形衰，形气不能相保的危候。）[条文]（6）：（二）闻诊[条文]（4）：[提要]闻诊的临床应用。

病位-骨节间病。寂寂然喜惊呼病理-肝肾不足，感受风寒湿邪，流注筋骨关节，不动则痛微而声寂然，动则痛剧而惊呼。病位-心膈间病。语声喑喑然不彻病理-痰饮停于胸膈，阻塞气道，语声低而不能畅达。病位-头中病。啾啾然细而长病理-头痛恶闻巨响，高声则震动愈剧。（三）切诊（条文9、7）[条文]（9）：[提要]同一脉象，所见部位不同，主病亦异。寸寸脉浮（寸属阳主表）-病邪在表口脉尺脉浮（尺主里当沉）-肾精亏损，肾阳外浮：腰痛背强不能行（肾虚精髓不充），必短气而极也（肾不纳气）。[条文]（7）：[提要]切脉、望色应与四时结合。春-肝旺脉弦-色青四时色脉与夏-心旺脉洪-色赤气候相合秋-肺旺脉毛-色白冬-肾旺脉沉-色黑

春-应弦反毛-色青反白非其四时色脉与夏-应洪反沉-色赤反黑时色气候不相合秋-应毛反洪-色白反赤脉皆（相克）冬-应沉反缓-色黑反黄当病正常无病

（四）预后（条文11、12）[条文]（11）：[提要]论述卒厥的病机及预后。1．卒厥的病机和转归：2．何谓“入脏即死，入腑即愈”？沉-血实“血之与气，并走于上，则为大厥。”脉大-邪盛《素问·调经论》证候滑-气实卒厥-实气相搏，逆乱于上。唇口青-邪气内闭，气血凝滞入脏死（预后差）身冷-阳气涣散预后身和-气还血行入腑邪气外泄-愈汗自出（微汗出）-阳气外达[条文]（12）：[提要]承上条论脉说，以浸淫疮为例，说明“入脏即死，入腑即愈”的道理。入脏-正气不返-死。卒厥-脉脱（邪闭更甚）入腑-气闭复通-愈。预后从口流向四肢（向表）-病在外-可治“非为浸淫疮（向表）一病，从四肢流来入口-病入里-不可治百病皆（向里）然。”金匮教研室原文讲解四、治则及预防

（条文1，2下，14，15，17，16）[条文]（1）：[提要]从整体观念出发，论述杂病的一般治疗原则。五脏生理：相互资生，相互制约。理论依据五脏病理：相互影响，相互传变。治上工：见肝之病，知肝传脾，当先实脾-肝未肝实脾虚实脾虚可传变，宜治肝实脾，如逍遥散。病方中工：见肝之病，不晓相传，不解实脾，法惟治肝也。肝实脾不虚：泻肝即可-四季脾旺不受邪，即勿补之。1．脏病邪实的治疗原则：治未病。上工与中工的区别理论临床疗效上工见肝之病知肝传脾当先实脾较好中工不晓相传见肝之病不解实脾惟治肝也较差中工缺乏动态的、发展的、整体的医学观点。2．杂病脏虚证的治疗原则。补用酸-酸能养肝。此治肝补脾肝虚证助用焦苦-（入心）子能令母实。之要妙也。夫肝益用甘味之药调之-（入脾）缓肝虚则用此之病肝和中。法。肝实证-实则不再用之。*可见，五脏虚证的治疗应当用补法，可从三方面着手：

一是以本脏之味药直接入本宫；

二是根据子能令母实的道理，补益相生的脏腑；

三是调补相克的脏腑，使受克的脏腑功能旺盛之后，间接补益本脏。3．杂病总的治疗原则：不要“虚虚实实”，应当“补不足，损有余”。

[条文]（2）下段：[提要]论述未病先防，有病早治的重要性。1．养慎以祛病，早治以杜渐。

内养正气-房室勿令竭乏，饮食节其冷热苦酸辛甘。预防外慎风寒-不令邪风干忤经络，衣服养生适寒温。防病避免外伤-无犯王法，虫兽灾伤。四肢才觉重滞-即导引、吐纳、针灸、早治膏摩，勿令九窍闭塞。适中经络，未流传脏腑，即医治之。2．“腠理”为抗御病邪的主要屏障。腠理为三焦所主，与皮肤脏腑关系密切，具有渗泄体液，流通气血的作用，有抗御外邪内侵的功能。[条文]（14）：[提要]表里同病，急者先治的原则。

续得下利清谷不止-里气虚寒急当救里。病（表证），身体疼痛-表证不甚医下之（误治）后身体疼痛-表证仍在急当救表。清便自调-里和*表里同病的治法有三：①先表后里，为常法；②表里同治；③先里后表，为变法。[条文]（15）：[提要]新旧同病，应先治新病的原则。

新病急，传变快，危险多。当先治其卒病急者治其标。痼疾+卒病久病缓，传变慢，危险少。后乃治其痼疾缓者治其本。新病影响旧病，治疗新病又当顾及旧病；先治新病，用药时也要考虑旧病及病人体质。[条文]（17）：[提要]治疗杂病应抓住病情的关键，审因论治。必伏其所主欲祛邪，先求因夫诸病而先其所因在脏当随其所得热与水结-猪苓汤欲攻之邪入里必有据例热与食结-承气汤而攻之热与血结-桃核承气汤。[条文]（16）：[提要]五脏疾病应根据其喜恶进行治疗和护理。五所得-合适的服食居处-安脏气而却病邪-愈。脏所恶-所厌恶的服食居处-干忤脏气而助邪-病加重。病所不喜-所厌恶的服食居处-损正气助邪气。素不应食，而反暴思之（食后则忤脏气助邪气）-必发热。*说明疾病的治疗和护理，应顺其所得，避其所恶；否则，会加重病情。小结1病因学基本观点：病因三条。2发病学基本观点：邪正双方力量对比。3杂病诊断基本观点：四诊合参。4杂病治则：表里同病；新旧同病；审因论治；饮食护理；治未病。5杂病基本病机：厥阳独行。6整体观念：脏腑相关；天人合一。仲景预防学观点适中经络，未流传脏腑，即医治之。仲景预防学观点四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。仲景预防学观点更能勿犯王法，禽兽灾伤，房室

勿令竭乏，服食节其冷、热、苦

酸、辛、甘，不遗形体有衰，病

则无由入其腠理。养慎防病和早期治疗疾病的目的：“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。

概述主症：项背强急，口噤不开,甚则脚弓反张痉病病因：外感风寒病位：病在筋脉主症：骨节疼痛、发热、身重湿病病因：感受外湿（挟风寒）病位：肌肉、关节主症：发热、自汗、烦渴、溺赤、少气、脉虚暍病

病因：感受暑邪（多挟湿）病位：太阳之表概述二、合篇意义1、感受外邪为主因2、由太阳病开始，具有太阳表证原文讲解痉病一、成因太陽病，發汗太多，因致痙。（4）夫風病，下之則痙，復發汗，必拘急。（5）瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。（6）---------损伤津液，筋脉失养是痉病的基本病因之一第四条：太阳病，发汗太多，因致痉。第五条：夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。第六条：疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。讨论：太阳病、发汗太多风病误下复汗津液亏耗，筋脉失养而拘痉疮家误汗痉病痉病二、分类太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。（1）太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。（２）痉病三、主要脉症

病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。發其汗已，其脉如蛇。（7）

夫痙脉，按之緊如弦，直上下行。一作築築而弦。（9）痉病四、预后太陽病，發熱，脉沈而細者，名曰痙，為難治。（3）痙病有灸瘡，難治。（10）暴腹脹大者，為欲解。脉如故，反伏弦者，痙。（8）

痉病四、证治（一）柔痉太陽病，其證備，身體強，几几然，脉反沈遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。（11）病机：外感风邪，内伤津液治法：解肌祛邪，生津养筋痉病四、证治（一）柔痉栝蔞桂枝湯方：栝蔞根二兩

桂枝三兩

芍藥三兩

甘草二兩

生薑三兩

大棗十二枚上六味，以水九升，煑取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發之。痉病四、证治（二）欲作刚痉太陽病，無汗而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。（12）病机：邪气内郁，阻滞筋脉，津液内伤治法：发汗祛邪，升津舒筋，痉病四、证治（二）欲作刚痉葛根湯方：葛根四兩

麻黃三兩（去節）

桂枝二兩（去皮）

芍藥二兩

甘草二兩（炙）

生薑三兩

大棗十二枚。痉病四、证治（三）阳明痉病，热盛动风痙為病，胸滿，口噤，臥不着席，脚攣急，必齘齒，可與大承氣湯。（13）病机：邪入阳明，热盛动风治法：通腑泄热，急下救阴痉病四、证治（三）阳明痉病，热盛动风大承氣湯方：大黃四兩（酒洗）

厚朴半斤（炙，去皮）

枳實五枚（炙）

芒硝三合上四味，以水一斗，先煑二物，取五升，去滓，內大黃，煑取二升，去滓，內芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下止服。湿病一、辨证太陽病，關節疼痛而煩，脉沈而細，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。（14）主症：關節疼痛而煩，脉沈而細，小便不利，大便反快治法：利小便湿病一、辨证濕家之為病，一身盡疼發熱，身色如熏黃也。(15)湿病二、治法1、治风湿宜微汗法

風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。(18)湿病二、治法2、湿家误下变证与危候濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。(16)濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。(17)湿病三、证治1.头中寒湿濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脉大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。

(19)病机：寒湿伤于头部治法：祛除寒湿，通利肺气湿病三、证治2.寒湿在表濕家身煩疼，可與麻黃加术湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。(20)病机：寒湿表实治法：驱寒除湿湿病三、证治2.寒湿在表麻黃加术湯方：

麻黃三兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁七十個（去皮尖）白术四兩

上五味，以水九升，先煑麻黃，減二升，去上沫，內諸藥。煑取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。湿病三、证治3.风湿在表病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。(21)病机：风湿表实治法：驱风除湿湿病三、证治3.风湿在表麻黃杏仁薏苡甘草湯方：

麻黃（去節）半兩（湯泡）甘草一兩（炙）薏苡仁半兩

杏仁十個（去皮尖，炒）上剉麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煑八分，去滓，溫服。有微汗，避風。麻黄加术汤证与麻杏苡甘汤证比较湿病三、证治（二）表虚证風濕，脉浮、身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。(22)病机：风湿表虚治法：益气祛湿湿病三、证治（二）表虚证防己黃耆湯方：防己一兩甘草半兩（炒）白术七錢半黃耆一兩一分（去蘆）上剉麻豆大，每抄五錢匕，生薑四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上衝者加桂枝三分，下有陳寒者加細辛三分。服後當如蟲行皮中，從腰下如冰，後坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。湿病三、证治（二）表里阳虚证傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脉浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白术湯主之。(23)風濕相搏，骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。(24)三附子汤比较暍病一、辨证太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脉弦細芤遲。小便已，洒洒然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發其汗，則惡寒甚；加溫鍼，則發熱甚；數下之，則淋甚。(25)暍病二、证治（一）暍病热盛太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。(26)

白虎加人參湯方：

知母六兩石膏一斤（碎）

甘草二兩粳米六合人參三兩

上五味，以水一斗，煑米熟湯成，去滓。溫服一升，日三服。暍病二、证治（二）暍病挟湿太陽中暍，身熱疼重，而脉微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。(27)一物瓜蒂湯方：

瓜蒂二十個

上剉，以水一升，煑取五合，去滓。頓服。小结小结三病概念：

★百合病：以精神恍惚不定，口苦，小便赤，脉微数为特征。“百脉一宗，悉致其病”为其病机。

★狐惑病：常表现出以咽喉、二阴溃烂，后期见目赤为主证，伴见精神恍惚等症状。主要由湿热虫毒所致。

★阴阳毒（阳毒＆阴毒）：由疫毒感染引起，以咽痛，发斑为主证。此处阴阳非指寒热、表里，而是以证候特点划分阴阳。概述【原文讲解】合篇意义：

1.病因：均属热性病范畴。

2.症状：三者临床都有变幻无常的神志方

面症状，如百合、狐惑之精神症状，

（古人认为此三病都很奇怪）

百合病一、

病因病机、辨证：[原文]（1）：百合病的病因病机、症状。1．病因：多由外感热病之后，余热未净，体弱不复；情志方面的过度刺激引起。

2．病机：心主血脉，为神明之君；肺主治节，朝百脉。心肺阴虚，虚热内生，百脉失养神明不能自主，而治节无权：精神恍惚不定，语言、行动、感觉失调。

3．临床表现饮食、行为、感觉失调：意欲食复不能食；常默然，欲卧不能卧，欲行不能行。饮食，或有美时，或有不欲闻食臭时，如寒无寒，如热无热——心肺阴虚内热，百脉受累，心神不安。阴虚内热——口苦、小便赤、脉微数。临床特点：发作时——如有神灵；休止时——身形如和。治疗棘手：诸药不能治，得药则剧吐利。

二、

证治分类：（一）百合病正治法：[原文]（5）：百合病未经误治（汗吐下）的正治方法。

1．病机：心肺阴虚内热。2．证候：不经吐、下、发汗——未经误治。百合病

病形如初——日虽久而病情如首条所述。

3．治则：润养心肺，凉血清热4．方药：百合地黄汤百合七枚（擘）生地黄汁一升（1）煎服法：（2）药后观察：中病，勿更服，大便当如漆（为地黄本色）（3）药理：百合——润肺清心，养心安神生地黄汁——滋肾水，益心阴兼清血热泉水——清热利小便（二）百合病误治证治法：

[原文]（2）（3）（4）：百合病误用汗、下、吐后的治疗。

百合病“如寒无寒，如热无热”为心肺阴虚内热、气血失和——误认为表证而用汗法则阴津更伤、虚热更甚：口渴、心烦。

百合——润肺清心，养心安神百合知母汤

知母——养阴清热，除烦止渴

泉水——解热调中，下热利尿百合病“意欲食复不能食”，“或有不用闻食臭时”为胃中虚热——误认为热结胃腑、或宿食停聚而用下法则伐胃伤津：呕吐呃逆；内热加重：小便短赤而涩。

百合——润肺清心，养心安神滑石代赭汤代赭石——降逆和胃

滑石、泉水——清热利尿

百合病“默默不语，欲卧不能卧，欲行不能行”——误认为痰浊壅盛而用吐法：虚烦不眠，胃中不和。

百合——润肺清心，养心安神百合鸡子汤

鸡子黄——养阴安脏

泉水——清热调中比较证别

病机

治则

方剂

百合病发汗后者

阴液更伤燥热更甚

养阴润燥清热安神

百合知母汤

百合病下之后者

耗津热重胃失和降

养阴清热和胃降逆

滑石代赭汤

百合病吐之后者

肺胃阴伤胃失和降

滋养肺胃安脏宁心

百合鸡子汤

案例1．王XX，女，13岁，学生。因看解剖尸体时受吓，跌倒在厕所内，送诊见：颈项不能竖起，头向左右转动，不能说话。曾用镇静剂二日无效。舌淡红而干无苔，脉浮数。既往体健。与“百合病”相似。处以百合知母汤：百合30克

知母15克。服药二剂，颈项已能抬起，不再向左右转动，能语，自称口干燥欲渴，改用栝蒌牡蛎散：桥蒌30克

牡蛎30克（先煎）。服一剂而愈。

2．李XX，女。步履艰难，坐轮椅来诊。自述胸痛、胸闷、心悸、气短、头晕。初按胸痹论治，投以栝蒌薤白半夏汤，服数剂未效。细审之，患者每于发病时除上述症状外，尚有喜悲，欲哭，嗳气，善太息。舌红苔腻剥苔，脉细数。遂以前方合以滑石代赭汤：栝蒌30克薤白10克法半夏10克百合30克干地黄15克滑石15克代赭石30克。随证加减，服药二周，其证渐消。

(三)百合病变证治法：

[原文]（6）（7）（8）：百合病延久不解，变成渴与发热的证治。变口渴：百合病经久不愈，邪热流连肺胃，津液损伤而见口渴。治疗：（1）百合洗方（百合渍水洗身），洗后食疗（小麦粉煮饼益气生津，禁盐豉因咸能耗津增渴）。（2）栝蒌牡蛎散：坚阴清热，生津止渴栝蒌根——生津止渴，清养肺胃牡蛎——咸寒益阴潜阳变发热：百合病里热较甚，外达肌肤而发热。治则：滋养肺阴，清利小便方药：百合滑石散。百合——滋养肺阴滑石——清利小便药后观察：当微利者，止服，热则除——不可分利太过，以免耗伤津液。

狐惑病

[原文]（10）：论狐惑病的证治。1、病机：湿热虫毒，腐蚀阴幽之处。2、证候：状如伤寒——病初有发热恶寒之征。默默欲眠，目不得闭，卧起不安——湿热内蕴，上扰于心。

一、内治法不欲饮食，恶闻食臭——湿热内壅，胃气不和。面目乍赤，乍黑，乍白——湿毒散漫，气血失和。蚀于上部（喉）—为惑—声喝湿热虫毒，腐蚀溃烂蚀于阴（下部）—为狐3、治则：清热解毒，化湿安中。4、方药：甘草泻心汤。

甘草（四两）12克黄芩（三两）10克人参（三两）10克干姜（三两）10克半夏（半升）10克黄连（一两）3克

5、药理：甘草，黄芩，黄连——清热解毒化湿半夏，干姜——辛温燥湿清热解毒，人参，大枣——扶正安中化湿安中案例：

安XX，女性，32岁，技术人员。口腔舌下及会阴部溃疡半年。在外院诊为“白塞氏病”。经服中西药（不详）治疗未效。诊见：口腔粘膜有四处豆大溃疡面，舌尖有两处米粒大溃疡面，自述会阴部亦有溃疡。不能食热饭和咀嚼硬物，只能进食温凉流质。兼有心悸气短，头晕少寐，健忘，心情烦躁，舌红苔白腻，脉弦细略数。初予六味地黄汤、沙参麦门冬汤效不显。遂宗仲景狐惑病论治。拟甘草泻心汤合竹叶石膏汤加减：

炙甘草15克法夏9克黄芩9克川连12克太子参30克生姜9克丹皮9克泽泻12克茯苓20克藿香12克山药15克石斛10克生石膏30克竹叶9克元参12克麦冬15克服上药四剂后，口腔会阴溃疡均消失，继服十二剂，它症头晕、心悸、心烦、少寐明显好转，且溃疡面未再复发。又用上方四剂量炼蜜为丸。每丸重10克，早晚各服一丸，随访半年未发。[原文]（13）：论狐惑病眼部酿脓的证治。1、病机：肝经湿热，瘀热成脓。2、证候：

一般症状：脉数无寒热汗出——是表和里热。微烦，默默但欲卧——湿热内困宣而扰神。将成脓之征：得之三四日，目赤如鸠眼——湿热随肝经上注。成脓之征：七、八日，四目眦黑——热瘀血腐，脓已成若能食者，脓已成——病在目，脾胃未伤。3、治则：清热渗湿，活血排脓。4、方药：赤小豆当归散。赤小豆——清热利湿，解毒排脓。当归——活血祛瘀生新。浆水——清凉解毒

[原文]（11）：狐惑病蚀于前阴的治法。1、病机：湿热虫毒，腐蚀下部前阴。2、证候：蚀于下部-湿热虫素毒之气，腐蚀前阴。咽干-蕴积湿热，循经上冲。3、治法：清热除湿，杀虫解毒（熏洗下部）二、外治法4、方药：苦参汤。苦参（一升）50g苦参-清热、燥湿、杀虫。[原文]（12）：狐惑病蚀于后阴的治法。1、病机：湿热虫毒，腐蚀后阴。2、证候：蚀于肛者-湿热虫毒侵袭腐蚀。3、治法：清热解毒杀虫。4、方药：雄黄熏方。5、药理：雄黄-清热解毒杀虫。阴阳毒[原文]（14、15）：论阴阳毒的证治与预后。1、病机：

血分热盛，阳毒上逼，内腐成脓-阳毒

瘀血凝滞，寒阻不通-阴毒疫毒侵入血分2、证候：面赤斑斑如锦纹-血分热盛于表于上。咽喉痛-热邪上炎，熏灼咽喉。唾脓血-热伤营血，腐溃成脓。面目青-热久不解，瘀血凝滞。身痛如被杖-血凝瘀滞，经脉痹阻。咽喉痛-邪瘀化热。阳毒阴毒阴阳毒五日可治-疫毒未盛，正气未衰。七日不可治-疫毒炽盛，正气不支。3、治法： 阳毒-清热解毒。 阴毒-解毒化瘀。预后4、方药（1）升麻鳖甲汤（阳毒） 升麻（二两）6g当归（一两）3g 蜀椒（炒去汗一两）3g甘草（二两）6g 鳖甲（手指大一片炙）6g雄黄（半两研）1.5g（2）升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒（阳毒）5、药理：升麻佐甘草-清热解毒鳖甲配当归-滋阴行血散瘀。蜀椒-引火归元。雄黄-苦寒解毒。尤在泾：其蜀椒、雄黄二物，阳毒用之者，以阳从阳，欲其速散也；阴毒去之者，恐阴邪不可劫，而阴气反受损也。[小结]

百合病为阴虚心热，心神不宁证，故治疗以养阴清热宁、心安神为基本治法；狐惑病为湿热虫毒为患，故以清热解毒、化湿安中；阴阳毒为疫毒入血分，故治以清热解毒凉血。【概述】含义：中风历节病沿革：唐宋以前：“外风”学说，

“内虚邪中”。唐宋以后：“内风”立论。合篇意义

【原文讲解】一、成因【原文】（2）上段：从脉象说明中风的病因病机。

中风的病因病机：络脉空虚，风邪乘虚入中，贼邪不泻，经脉之气痹阻所致。

【原文】（3）中风病

中风的四种分型分型在络在经入腑入脏症状肌肤不仁即重不胜即不识人舌即难言口吐涎病位肌肤筋骨脑心病势较轻加重更重危笃预后尚可较差目的：以测知病位的深浅，病势的轻重，预后的良否。中风病

二、辨证【原文】（1）：中风的脉证及中风与痹证的鉴别。【原文】（2）下段：邪中浅深不同，证候轻重不同。中风与痹证鉴别表病名病因病机临床表现中风气血不足，外邪诱发半身不遂，口角斜由经络而入于脏腑（正虚甚则神志不清，脉微而数为主）痹证风寒湿杂至，但臂不遂，关节肌肉疼痛留着于肌肉或筋骨之间神志清楚，脉涩（邪实为主）

历节病【原文】（4）：论述肝肾不足，寒湿内侵的历节病机。【原文】（5）：论述胃有蕴热，外感风湿的历节病机。【原文】（6）：论述阴血不足，风邪外袭之历节病机。一、病因病机【原文】（7）：论述阳虚风湿历节的病机及证候。

【原文】（9）：论述过食酸咸饮食，内伤肝肾，为产生历节病的机理之一，并与黄汗病鉴别。

历节病【原文】（8）：论述风湿历节的证治。

病机：感受风湿之邪，日久化热伤阴。治法：祛风除湿，温经散寒，兼滋阴清热。方药：桂枝芍药知母汤。方解二、辨证论治麻黄、桂枝——祛风通阳附子——温经散寒止痛白术、防风——除湿祛风知母、芍药——养阴清热生姜——祛风和胃止呕甘草——和胃调中温经散寒止痛；祛风除湿兼滋阴清热。药偏温燥，重在祛邪。历节病【原文】（10）：论述寒湿历节的证治。病机：感受寒湿之邪痹阻关节治法：温经散寒，除湿止痛。方药：乌头汤。方解：麻黄——祛风发汗宣痹乌头——温经散寒止痛芍药、甘草——缓急止痛黄芪——固表除湿白蜜——甘缓解毒使风寒湿邪化微汗而解

瞑眩反应：服乌头汤后，若唇舌肢体麻木，甚至昏眩吐泻，应加注意，如脉搏、呼吸、神志等方面无大的变化，则为‘‘瞑眩’’反应，是有效之征。中毒反应：如服药后见到呼吸急促、心跳加快、脉搏有间歇等现象，甚至神志昏迷，则为中毒反应。

别鉴桂枝芍药知母汤乌头汤病因风湿在表痹阻日久，渐次化热伤阴

寒湿在表证候诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐关节疼痛，痛处不移不可屈伸治法祛风除湿温经散寒佐以滋阴清热温经散寒除湿宣痹【小结】中风辨证主要分为中络、中经、中脏、中腑，病机为内虚邪中，外邪主要与风邪有关。历节病始见于《金匮》。现代医学认为本病属于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等。概说

一、血痹与虚劳的概念

1．血痹：2．虚劳：二、合篇意义：因气虚血弱，外受风邪，致血行瘀滞而见身体局部麻木不仁为特征的一种疾病。是由于多种原因导致脏腑虚衰，阴阳气血亏损的慢性衰弱疾患的总称。临床表现复杂，总以病势缠绵，诸虚不足为特征。均因虚而患。原文讲解血痹一、病因病机[条文]（1）上段：“问曰：血痹病从何得之？……遂得之。”

[提要]论述血痹的成因。

内因：夫尊荣人，骨弱肌肤盛-营卫虚弱外因：重因疲劳汗出

遂得之-血痹

加被微风-感受风邪

卧不时动摇病因病机：体虚感受风邪，阳气痹阻，血脉凝滞。

二、证治[条文]（1）下段：“但以脉自微涩……令脉和紧去则愈。”

[提要]论述血痹轻证的脉象和治法。

微-阳气不足

寸口

血凝肌肤脉

涩-血行不畅

麻痹不仁关上小紧-外受风寒治法：宜针引阳气-引导阳气，通调营卫。

脉和

邪去则脉自和

令

则愈

紧去

脉缓而不紧[条文]（2）：

[提要]论述血痹重证的证治。

内因：阴阳俱微-营卫气血不足。血痹

寸口关上微-阳虚。

脉

尺中小紧-邪气侵入，阴血凝滞。

证状：外证身体不仁-阴血凝滞，阳气痹阻。

病因病机：营卫虚弱，外邪侵入，经脉凝滞不行。

鉴别：

风痹-顽麻疼痛。如风痹状

血痹-顽麻而无疼痛

历节-疼痛为主。治则：补气行血，温阳行痹。

方药：黄芪桂枝五物汤。

药理：

黄芪-补气行血

桂枝-通阳活络

芍药-和血济阴

补气行血，温阳行痹

生姜-辛散祛邪

和营卫

大枣-健脾补血【典型病案】沈某，女，35岁。产后半个月，先觉上肢麻木，后觉下肢麻木，有时酸楚。现有症状：上下肢常觉麻木不仁、酸楚、恶风怕冷、时已初夏、棉衣着而不能脱、多汗、面无华色、精神疲倦、头眩心慌、舌淡苔白、脉象虚大。【辨治思路解析】（1）病证辨析：病属血痹辨为气血不足，风寒痹阻之血痹病。（2）病因病机分析：患者产后半月，正值机体气血亏虚之时，易感受风冷，形成血痹病。【辨治思路解析】（3）治法与方药分析：治宜益气养血，祛风散寒，调和营卫.方用黄芪桂枝五物汤加减。黄芪12g，芍药10g，桂枝10g，生姜3片，大枣3枚，当归10g，川芎5g。10剂，水煎服。服药10剂后，肢体麻木、酸楚诸症乃除，说明风寒得祛，气血和调，遂告痊愈。【讨论】（1）黄芪桂枝五物汤证的辨证要点是什么？临床可见局部肌肤麻木不仁，伴轻微疼痛。（2）现代运用黄芪桂枝五物汤可治疗哪些疾病？尚可治疗脑血管意外后遗症、多发性神经炎、低血钾性周期性麻痹、面神经麻痹、末梢神经炎等多种疾病，但其病机须为气血不足，风寒之邪侵袭经络所致。一、病因1．先天方面：2．后天方面：

虚劳证治（一）虚劳病总的脉象。

[条文]（3）：[提要]虚劳病总的脉象。二、辨证

大（浮大无力）为劳-阴虚阳浮。脉

极虚（浮大无根）亦为劳-精气内损，脉气不充。（二）阴虚[条文]（4）：[提要]论述阴血不足的虚劳脉证。

渴-阴虚内热灼津。

主

亡血-阴虚内热，热迫血出。男子面色薄

喘-肾不纳气。

卒

悸-血不养心。

脉浮者，里虚也-阴血不足，阳浮于上。病机：真阴失守，孤阳无根。

△鉴别：

本条精亏生内热而引水自救。（1）口渴

实热证：烦渴引饮。

虚劳病：稍惊动即心悸气喘，待休息渐缓。

（2）卒喘悸

痰饮实证：喘息引肩，胸满咳嗽，发时重，

缓时轻，持续存在。

水气凌心：喘悸多无间断。浮而无力，病在里：精血亏虚，阳浮于上。（3）脉浮表证：浮紧、浮数。[条文]（6）：[提要]论述阴虚虚劳病及与季节的关系。

其脉浮大（无力）-阴虚阳浮。劳之为病

手足烦-阴虚生内热。

阴寒精自出-肾气虚，精关不固。

酸削不能行-精亏筋骨失养。

春夏剧-春夏木火炎盛，阳外浮阴愈伤。季节关系

秋冬瘥-秋冬金水相生，阳气内藏，阴

气生，故病减。

病机：肾阴亏虚，阴虚不能内守。（三）阳虚[条文]（11）：[提要]论述脾肾阳气虚衰的脉证。

沉-主里，阴盛。脉

小迟-阳气虚寒

疾行则喘喝-肾不纳气症

手足逆寒-脾肾阳虚，阳不达四肢。

腹满，甚则溏泄，食不消化也-脾阳虚弱。

病机：脾肾阳气虚衰。（四）阴阳两虚[条文]（5）：[提要]论述阴阳两虚的虚劳脉证。

虚-阴血不足，脉道不充。男子脉

阴阳两虚

沉弦-阳不足。无寒热-无表证。短气-上焦阳虚。里急-中焦阳气虚。

阳虚小便不利-下焦阳气虚，气化失常。少腹满-肾阳虚。

面色白-阴血不足。时目瞑-肝血虚。

阴虚衄-阴虚生内热。

此为劳使之然-劳损而致阴阳两虚的结果。[条文]（7）：[提要]论述肾阴阳亏损无子的脉证。

浮弱（浮而无力）-阴虚阳浮。

脉

无子（不育）男子

而涩-气虚血行不畅。

症：精气清冷-肾阴阳亏损[条文]（9）：[提要]阴阳两虚盗汗证。

虚微-阳气虚而不固

脉男子平人

细弱-阴气虚而不自守。

喜盗汗也-阳虚不固，阴虚不守

病机：阳虚不固，阴虚不守。三、虚劳病证治（一）虚劳失精[条文]（8）：[提要]论述遗精的证治。

少腹弦急阴头寒：肾阴虚致

初则：阴虚火旺

证

肾阳虚。失精家

目眩发落：精血衰少。

久则：阴损及阳

极虚：虚劳主脉

可

清谷

脉

芤：多主失精血

见

亡血

迟：阳虚

于

失精

芤：亡血失精

属阳动：阴阳搏结

阳失阴的涵养，脉

气血亏虚

浮而不敛；

失精微：气虚

阴阳俱乖

阴失阳的固摄，梦交

属阴

走而不守。紧：内寒病机：肾阴阳两虚。

治则：调和阴阳，镇潜摄精。方药：桂枝加龙骨牡蛎汤。

药理：

桂枝汤-调和营卫

调和阴阳，镇潜摄精。

龙骨、牡蛎-镇潜摄纳外感：解肌发表，调和营卫△桂枝汤

内伤：通气血以和调阴阳而补不虚。△龙骨、牡蛎-潜阳入阴，交通心肾，收敛浮越之阳，固涩走泄之阴。【典型病案】徐某，男，48岁，干部。患遗精滑泄，延近二十年。频频遗泄，每三至五夜或二至三夜，即遗精一次，或一夜两次，有梦或无梦，手足心热，易汗出，汗出畏寒，少腹拘急，口不渴。舌质淡红苔白，脉弦而大，按之似觉中空。迭进滋补肾阴、固精止遗之方，达百余剂之多，未见效机。【辨治思路解析】（１）病证辨析：病属虚劳失精辨为虚劳失精之阴阳两虚证。（２）病因病机分析：病机为阴损及阳，阴阳两虚，精关不固。（３）治法与方药：治宜调补阴阳，固精止遗；方用桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。桂枝8g，白芍12g，炙甘草5g，龙牡各30g（杵，先煎），人参5g（另煨），山萸肉10g，五味子6g（杵），生姜2片，大枣7枚（破）。10剂，水煎服。连服10剂，遗精明显好转，后以原方小其制，调治月余获愈。【讨论】（1）桂枝加龙骨牡蛎汤证的辨证要点是什么？辨证要点为经常梦遗滑精或梦交、头昏、目眩、发落、少腹弦急不舒、外阴寒冷。（2）《伤寒论》中桂枝汤与桂枝加龙骨牡蛎汤证中桂枝汤有何不同？应如何理解？徐忠可《金匮要略论注》：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。（3）桂枝加龙骨牡蛎汤临床如何运用？现代临床常用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗甲状腺机能低下、小儿心脏疾病、遗尿、遗精、阳痿、心律失常、自汗、盗汗等多种疾病。对于上述疾病其病机属于阴阳两虚者均可使用。（二）虚劳腹痛[条文]（13）：[提要]论述阴阳两虚的虚劳腹痛证治。

手足烦热

阴虚生内热

咽干口燥

衄

里急虚劳

阳虚生内寒

腹中痛

心失所养-心悸。

气血不足

阳虚阴不内守-梦遗失精。

四肢失养-四肢酸痛。病机：阴阳两虚，脾胃虚弱。

治则：甘温补中。

方药：小建中汤。

药理：

桂枝-温阳散寒

辛以通阳

生姜

调和营卫

辛甘助阳

大枣

饴糖-补中缓急

甘以缓急

阴阳双补。

甘草-调中益气

酸甘化阴

芍药-和营敛阴-酸以敛阴【讨论】（1）小建中汤体现了何种治法？有何意义？《灵枢·终始》篇：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂。”《心典》：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”本方偏于甘温，有热象者慎用。（2）小建中汤可以治疗哪些疾病？应注意哪些问题？用于脾胃虚弱的各类腹中疼痛证，如慢性虚弱性胃肠疾患、过敏性结肠综合征、慢性胃炎、十二指肠溃疡、非溃疡性消化不良，以及无腹水的结核性腹膜炎轻症等，还可用于脾胃虚弱合并心血不足诸症。此外尚可用于血液系统疾病，如再生障碍性贫血、溶血性贫血、缺铁性贫血等属本条病机者。（3）桂枝加龙骨牡蛎汤证、小建中汤证均为虚劳阴阳两虚证，二者如何鉴别？桂枝加龙骨牡蛎汤与小建中汤证比较

类别

桂枝加龙骨牡蛎汤小建中汤

病机

阴阳两虚，偏于阳虚

阴虚及阳

阳虚及阴

病位偏于肾

偏于脾胃

证状失精梦交，少腹弦急，外阴寒冷，目眩发落。

里急腹痛，梦交失精，心悸衄血，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。

治则调和阴阳，潜镇摄纳。甘温建中

[条文]（14）：[提要]继续论述阴阳两虚虚劳腹痛的证治。

里急-里气虚寒，腹中拘急引痛。

诸不足-应包括（13）条小建中汤证候。治则：益气补中。方药：黄芪建中汤。

（即于小建中汤方中加黄芪一两半。）（三）虚劳腰痛[条文]（15）：[提要]论述肾阳不足的虚劳证治。

虚劳腰痛-腰为肾之府，肾虚则腰痛。

少腹拘急，小便不利-肾阳虚不能化气利水。

病机：肾阳虚弱。治则：滋阴助阳，化气利水。

方药：八味肾气丸。

干地黄、山萸肉、牡丹皮-滋补肾阴山药、茯苓、泽泻-健脾利水

滋阴助阳化气利水桂枝、附子-温阳补肾（四）虚烦不寐[条文]（17）：[提要]虚劳虚烦、失眠的证治。

虚烦-肝阴虚，虚热内扰心神。虚劳

不得眠-肝阴虚，肝不藏魂。病机：肝阴不足，心血亏虚。治则：养阴清热，宁心安神。方药：酸枣仁汤。药理：

酸枣仁-养血安神

川芎-调血疏肝

茯苓-宁心安神

养阴清热，宁心安神。

甘草-缓急调中

知母-清热除烦【典型病案】李某，男，24岁，学生。患失眠多年，西医曾诊断为神经衰弱，服用安定、利眠宁等镇静药，时有小效。近因毕业考试，思虑过度，劳伤阴血，病证加重，昼则头晕头疼，昏昏欲睡，神思恍惚；夜则清清不寐，往事联翩，思绪不断，痛苦非常，口苦，心烦，小便赤，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。【辨治思路解析】（1）病证辨析辨为心肝血虚，阴虚内热之虚劳不寐。（2）病因病机分析：病机为思虑劳倦太过，伤及心脾，肝阴心血不足，内生虚热，神魂不安。（3）治法与方药：治宜滋养阴血，清热安神；方用酸枣仁汤加味。酸枣仁15ｇ，茯苓18ｇ，知母9ｇ，川芎6ｇ，生地15g，白芍9g，栀子6g，朱砂1.5g，竹叶4.5g。6剂，水煎服。6剂后，睡眠稍好，头晕痛亦减；又进9剂，睡眠已正常。后用天王补心丹，每晚2丸，调理善后。【讨论】（1）虚劳阴虚失眠如何辨证论治？虚劳阴虚失眠证的主症是：“虚烦不得眠”。所谓虚烦者，《医学统旨》称“心中扰乱，郁郁而不宁也”，由肝阴亏虚，心血不足，阴虚内热，心神不安引起。常伴潮热、惊悸、盗汗、口疮、眩晕、舌红、脉细数等。治宜养阴清热，安神宁心。（2）酸枣仁汤体现了张仲景何种治疗法则？试举例说明。酸枣仁汤体现了张仲景治疗肝虚证“酸补、苦助、甘调”的治疗法则。《脏腑经络先后病》篇中云：“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”.（3）酸枣仁汤证与栀子豉汤证均有“虚烦不得眠”的症状，其病机与治法有何不同？

病机：外感伤寒余热未尽，热扰心神。

栀子豉汤症状：若剧者必反复颠倒，心中懊恼。

虚烦治法:清热透邪除烦。

不得眠

病机：肝阴不足，心血亏虚。

酸枣仁汤症状：虚劳虚烦不得眠。治法:养阴清热，安神宁心。

（4）临床常用酸枣仁汤治疗哪些疾病？临床常用酸枣仁汤治疗神经衰弱、室性早搏、脏躁、惊恐症、甲状腺机能亢进性失眠以及更年期综合征等证属肝血亏虚，虚火扰心者。（五）虚劳兼风气[条文]（16）[提要]论述虚劳兼风气证治。

虚劳诸不足-泛指一切虚劳疾患。

风气-泛指外界病邪。

百疾-指一切疾病。病机：诸虚劳损，挟有风邪。治则：健脾益气，扶正祛邪。方药：薯蓣丸。药理：

四君、大枣、粬、豆黄卷-调补脾胃

四物、麦冬、阿胶-养血补阴

柴胡、桔梗、杏仁

健脾益气除风防感宣畅气机。扶正祛邪

桂枝、防风、白敛

干姜-温中祛寒（六）虚劳干血[条文]（18）：[提要]论述虚劳兼瘀血证治。[分析]

食伤：饮食不节。

忧伤：忧思郁结。

原因

饮食、房室伤：酒色过度

日久致经络营卫气伤。

饥伤：长期饥饿。瘀血

劳伤：疲劳过度。内停

虚极羸瘦-气血虚弱，肌肉失养。

腹满-气滞血瘀。

证状

不能饮食-脾虚不运。