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文档简介
第页共页工伤死亡赔偿协议书样本甲方：___________（被害人或被害人家属姓名）身份证号码：___________住址：___________联系电话：___________乙方：___________（雇主名称）法定代表人：____________住址：____________联系电话：____________根据《劳动保障监察条例》、《劳动争议仲裁法》等相关法律法规的规定，为明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，经双方友好协商，就甲方在乙方工作期间因工伤意外导致死亡事宜达成如下协议：一、事故基本情况甲方于______________年____月____日在乙方的工作岗位上发生了工伤意外事故，经确认为工伤事故。二、责任认定及赔偿方式1.乙方对于此次工伤事故表示深切的悔意，并承认在事故发生中存在一定的管理疏忽。2.乙方自愿履行赔偿责任，为此次工伤死亡赔偿事宜向甲方提供赔偿金。三、赔偿标准及金额1.根据相关法律法规规定，甲方享有工伤赔偿金的权益，经双方协商一致，乙方同意支付甲方以下赔偿金：（1）经济损失赔偿金：甲方死亡造成家庭经济收入减少的部分，乙方将支付甲方受害人家庭年度收入的3倍。其中，家庭年度收入的计算公式为：甲方死亡前一年的工资总额+甲方配偶和子女的工资总额。（2）丧葬费赔偿金：乙方将支付甲方丧葬费用，包括殡葬费、丧葬费用等。（3）其他合理费用：乙方承担由此次工伤事故所引起的其他合理费用，包括医疗费、被害人家属的交通费、住宿费等。2.赔偿总金额为人民币_________元整（￥_________），由乙方一次性支付给甲方。四、责任的认定与调解1.双方确认事故是由乙方的管理疏忽导致，双方对此拥有充分的认识。2.甲方及其家属将不再追究事故责任，也不会因此次事故向乙方及相关人员进行任何形式的追诉或其他索赔行为。3.双方同意通过友好协商解决因此次事故而引发的纠纷，并愿意接受劳动保障部门对此次事故的调解决定。五、协议生效与履行1.本协议自双方签字之日起生效，并具有法律效力。2.双方确认，在签署本协议之前，已经详细了解了本协议所有内容，并自愿签署此协议。3.协议一式两份，由甲方和乙方各保存一份，具体事项由双方相互履行。甲方（被害人或被害人家属）签字：__________________日期：__________________乙方（雇主）签字：__________________日期：___
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