动脉粥样硬化斑块的逆转

讨论：动脉粥样硬化斑块的逆转编辑课件53岁男性患者，因“腹胀10多天〞于我院消化内科住院治疗，诊断“腹胀待查〔嗜酸性粒细胞胃肠炎？淋巴瘤？〕〞，诊断“糖尿病〞1年。经治疗腹胀减轻，腹水减少。某日突发言语障碍，右侧肢体活动障碍，持续1小时左右病症减轻。4天后再次右侧肢体无力，言语障碍，伴反响迟钝。转入我科治疗。查体不全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅳ级，右侧病理反射阳性。编辑课件头颅磁共振：左额、顶叶，左侧侧脑室后角旁及胼胝体体部急性脑梗死，左侧颈内动脉颅内段闭塞，右侧大脑中动脉M1段、右侧颈内动脉虹吸部C2段及双侧大脑后动脉P2段管腔局限狭窄。编辑课件予双抗、瑞舒伐他汀钙片20mgqn。患者好转后要求出院，表示回家修整后赴上级医院诊疗。编辑课件编辑课件动脉粥样硬化斑块的发生和开展内皮损伤炎性细胞进入内皮下单核细胞和淋巴细胞趋化细胞粘附分子表达增加巨噬细胞吞噬氧化LDL指纹和脂质斑块形成泡沫细胞形成编辑课件冠状动脉中破裂斑块

带血栓的显微照片编辑课件不稳定性斑块与临床事件关系传统概念:斑块逐渐增大,狭窄。消退斑块是重点。现代概念:斑块稳定与否。MI前罪犯病变的狭窄程度病人数多数心肌梗死由轻度狭窄引起编辑课件血管造影照片IVUS几乎没有AS病变AS病变未显示有AS病变Circulation2001编辑课件维持斑块的生物学稳定性是治疗的关键狭窄严重时的斑块,急性改变少见轻中度狭窄时的斑块,常为多发性轻中度狭窄时的斑块,引发大多数临床事件治疗易损斑块是关键编辑课件不稳定性斑块的特点斑块内含有大量炎性细胞〔巨噬细胞),巨噬细胞密度高是不稳定斑块的主要特点。平滑肌细胞少。纤维帽薄,纤维帽易降解。质脂核大。脂质核外膜外膜脂质核不稳定性斑块与稳定性斑块的区别编辑课件编辑课件稳定性斑块编辑课件评价血管影像技术CarotidIMTIVUSQCACMR编辑课件血管造影优点能更准确地测定管腔：通过对狭窄的量化分析，改善了血管造影的图像检查结果与未来心血管事件相关缺点对动脉壁的检测效率很低：AS是动脉壁而不是腔的病变不能发现早期AS病变编辑课件血管造影照片IVUS几乎没有AS病变AS病变未显示有AS病变Circulation2001编辑课件冠状动脉造影低估了AS病变n=44，疑似CHD但关脉造影正常52%48%经IVUS检查无AS病变EurHeartJ1996经IVUS检查有AS病变编辑课件动脉血管重构-血管+-

腔径+内向型(负性)R斑块破裂血管事件瘢痕形成AS斑块不全性外向型（正性）R

过度代偿（动脉瘤）“理想的”外向型RCirculation编辑课件血管内超声

IntraVascularUltraSound〔IVUS〕优点IVUS可在体精确测量斑块负荷，重复性好缺点有创检查虽然IVUS被证明是验证抗AS治疗减少斑块负荷最直接的指标，但其对未来心血管事件的预测价值还不十分确定旋转式探头正常冠脉解剖编辑课件编辑课件IVUS测量方法图示ABB-A编辑课件编辑课件颈动脉内-中膜厚度

CarotidIntimaMediaThickness〔CIMT〕采用B超直接在体测定劲动脉的厚度血管壁的厚度和AS的严重程度及CV事件相关AS是全身性疾病，颈动脉的AS可以预测其他血管床的病变CIMT是无创的，所以无法了解斑块的形态编辑课件磁共振成像直接看血管腔和血管壁可以再造三维图像优点无创检查可提供动脉壁、腔和斑块的二或三维图像可以分析斑块的成分缺点是一项新技术，其有效性还未得到充分验证血管壁体积=1076mm3编辑课件QCA不能发现早期ASCIMT虽然可以作为各期AS进展的marker，但不能直接看AS斑块IVUS可以连续并细致的分析斑块体积，但几乎无法显示斑块的成分CMR是相对新的技术，显示了较好的前景，但缺乏验证编辑课件他汀类：多方位抗动脉粥样硬化药物降脂作用降低TC和LDL-C，降低冠心病死亡率，比传统类降脂药物更为有效降脂外作用抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能并稳定动脉粥样硬化斑块等作用编辑课件他汀类药物调脂以外的作用独特的稳定斑块作用不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂对中心脂质的消耗和稳定作用抑制巨噬细胞等独特的抗血小板血栓形成作用抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1减少炎症反响恢复内皮功能改善内皮依赖血管扩张改善血管反响*关于以上4项作用和作用机理，他汀之间有显著的差异编辑课件瑞舒伐他汀逆转斑块的循证证据充分研究时间LDL-C的变化(%)达到的LDL-C(mg/dL)HDL-C的变化(%)达到的HDL-C(mg/L)PAV的变化(%)TAV变化百分比（%）标化TAV的变化(mm3)ASTEROID1RSV40mg(n=346$)24m-53.260.8+14.749.0-0.79**/-12.5**METEOR2RSV40mg(n=624)Placebo(n=252)24m-49.778+8%53.0-0.0014mm/yr(CIMT)ns†

//COSMOS3RSV2.5-20mg(n=126)18m-38.682.9+19.855.2/-6.5**/SATURN4RSV40mg(n=520)ATV80mg(n=519)24m-47.8-41.462.670.2+11.2+8.750.448.6-1.22***-0.99***//-6.39**††-4.42**1NissenSEetal.JAMA2006;295,1556-652CrouseJRIII,etal.JAMA2007;297(12):1344-53.3TakayamaTetal.CircJ2021;73,2110-174NissenSEetal.TBC血脂指标用平均值表示，如非特别提示IVUS数值用中位数表示.$完成研究的患者.绿色值表示数值上的逆转.ns无统计学意义,*P<0.05,**P<0.001,***p<0.0001与基线相比;†P<0.05,††P<0.01

与对照组相比.ATV=阿托伐他汀,RSV=瑞舒伐他汀；TAV=粥样斑块总体积,PAV=粥样斑块体积百分比编辑课件ASTEROID研究：瑞舒伐他汀40mg治疗显著逆转动脉粥样硬化斑块NissenSE,etal.JAMA.2006;295(13):1556-65.病变最严重的10mm节段中粥样硬化斑块总体积减少9.1%〔P<0.001〕整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块体积百分比减少0.79%〔P<0.001〕整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块总体积减少6.8%〔P<0.001〕ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，

瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。编辑课件0102030405060708090100显示有动脉粥样硬化病变消退的患者百分比测定的IVUS参数动脉粥样硬化病变体积百分比(PAV)病变最严重的10mm节段中动脉粥样硬化病变体积校正的动脉粥样硬化病变总体积(TAV)78.1%77.9%63.6%ASTEROID研究：瑞舒伐他汀40mg治疗2年后63.6%的患者发生斑块逆转NissenSE,etal.JAMA.2006;295(13):1556-65.ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，

瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。编辑课件CrouseJRIII,etal.JAMA2007;297(12):1344-53.METEOR研究：瑞舒伐他汀40mg治疗

显著延缓颈动脉内-中膜厚度的增厚METEOR研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，

瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。进展消退安慰剂;CIMT的变化(95%CI)瑞舒伐他汀40mg;CIMT的变化(95%CI)时间(年)颈动脉12个位置IMT的变化(mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03P=NS(瑞舒伐他汀40mg与零斜率相比)安慰剂+0.0131mm/yr(n=252)瑞舒伐他汀40mg-0.0014mm/yr(n=624)P<0.0001(瑞舒伐他汀40mg与安慰剂相比)编辑课件COSMOS研究：日本人群中

瑞舒伐他汀常规剂量2.5-20mg显著逆转斑块瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症TakaymaT,etal.CircJ.2021;73(11):2110-7.自基线变化的百分比(%)斑块体积-5.1%*7.3%*0.8%#管腔体积血管体积*P＜0.0001,#P＝0.4673瑞舒伐他汀的平均日治疗剂量=16.9mg

-10-8-6-4-20246810编辑课件COSMOS研究：斑块逆转的实例女性，53岁IVUS的变化基线76周瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症TakaymaT,etal.CircJ.2021;73(11):2110-7.编辑课件SATURN研究设计IVUS血脂安全观察:周:瑞舒伐他汀40mg(n=694)阿托伐他汀80mg(n=691)安全安全血脂安全血脂安全

安全安全1–430413526639752865978109111104筛选期2–2IVUS血脂

血脂

随机试验期血脂安全

安全Nichollsetal.NEnglJMed.2021;365:2078-2087.活性导入期1385例伴病症性CAD患者(血管造影提示狭窄>20%)入组前4周接受他汀治疗者的LDL-C>80mg/dL，未接受他汀治疗者的LDL-C>100mg/dL编辑课件主要IVUS有效指标

斑块体积百分比(PAV)的中位变化阿托伐他汀瑞舒伐他汀-1.5-1.0-0.50.0斑块体积百分比(PAV)的变化-1.22-0.99P=0.17P<0.001P<0.001Nichollsetal.NEnglJMed.2021;365:2078-2087.编辑课件次要IVUS有效指标

斑块总体积(TAV)的中位变化Nichollsetal.NEnglJMed.2021;365:2078-2087.阿托伐他汀0-8-6-4-2-4.4-6.4P=0.01P=0.01P<0.001瑞舒伐他汀斑块总体积(TAV)的变化（mm3

)编辑课件

显示斑块体积消退的患者百分比NichollsSJetal.NewEngJ.Med.2021:DOI:10.1056/NEJMoa1110874患者百分比(%)P=0.07P=0.02编辑课件SATURN研究分析：降脂幅度与斑块逆转整个队列的TAV变化与各项血脂生化指标之间的关联度

指标r（相关系数）PLDL-C0.110.0007non-HDL-C0.10.002LDL-C/HDL-C0.090.002ApoB0.090.004ApoB/A-I0.070.03HDL-C-0.010.79Apo

A-I0.020.55“与具有保护性的脂质相比，致动脉粥样硬化性的脂质水平对斑块体积变化更密切。这一发现支持了瑞舒伐他汀组实现了更佳的斑块逆转的内因。Achievedlevelsofatherogeniclipidlevelsassociatemorecloselywithchangesinatheromavolumecomparedwithchangesinprotectivelipidvariables.Thesefindingsprovidemechanisticinsightintothe