进行性肌营养不良新进展课件

此ppt下载后可自行编辑进行性肌营养不良新进展进行性肌营养不良定义分类假肥大型肌营养不良肢带型肌营养不良面肩肱型肌营养不良强直性肌营养不良PMD的定义PMD是一组进行性发展的以骨骼肌变性为主要特征的遗传性疾病，许多类型已经确定为某种肌纤维膜或核膜蛋白的异常所致。PMD的定义骨骼肌变性—进行性肌肉萎缩、无力；无感觉障碍遗传性疾病—有家族史；可以进行基因诊断，基因治疗蛋白异常—可以用免疫组化或蛋白印迹方法诊断PMD分类—传统分类1.假肥大型Duchenne/Becker2.Emery-Dreifuss3.肢带型Limb-girdle4.面肩肱型Fascioscapulohumeral5.远端型Distal眼咽型Oculopharyngeal强直型Myotonicdystrophy先天性CongenitalPMD分类—遗传学分类Sex-linkedMDs

DuchenneBeckerEmery-DreifussAutosomaldominantMDs

Fascioscapulohumeral

（面肩肱型）Limb-girdleDistalOculopharyngeal（眼咽型）MyotonicdystrophyAutosomalrecessiveMD

-limb-girdleformPMD的分子遗传学分类：依据基因定位与编码蛋白DystrophinopathyDuchenne肌营养不良（DMD）Becker肌营养不良（BMD）单独表现为X连锁的心肌病单独表现为股四头肌肌病肌肉痉挛伴肌红蛋白尿无症状性肌酶升高具DMD/BMD表现的女性携带者EtiologyandPathogenesisdystrophin

基因变异目前发现的人体最大的基因定位在X染色体短臂

(Xp21)

长度接近

3millionbp

编码79个

exons

dystrophin蛋白缺失或缺乏

是一个

427kd蛋白

定位在肌膜（

sarcolemma）内面有

4个功能区

DystrophinGeneandProteinDystrophin的组织特异性Muscletype,427kd---presentinskeletal,CardiacandsmoothmuscleBraintype,427kd---presentincerebralCortexandhippocampus

（为什么DMD可出现智能减退）Purkinjetype,427kd---presentinPurkinjeCellsFunctionofDystrophin

Dystrophin是肌纤维膜细胞骨架的成分是肌细胞膜和细胞外基底层之间的连系

因此，构成肌纤维收缩和松弛时肌膜保持机械性稳定的结构基础。GeneticsofDMDDMD是最常见和最严重的MDX连锁隐性遗传

2/3病例具有家族史：母亲是携带者，患儿已经有一兄弟或舅舅或表兄弟患病

1/3病例为散发：可能是新的突变发病率：累及约1/3500活产男婴DMD的临床表现3-5岁发病:

1.发育迟缓：学会走路较正常儿童晚3-6月)---mostcommonway2.CK,ALT,AST升高---多数在入托查体时验血发现ALT、AST高于正常，被怀疑有肝病

第一个突出表现是跑步困难，跳跃不能，上楼梯和爬坡费力

进行性对称性肌肉萎缩无力近端肌重于远端肌

早期:骨盆带肌,腰骶脊肌和肩带肌

晚期:扩展至小腿、前臂及颈肌肌肉假性肥大腓肠肌、舌肌等由于肌纤维变性坏死，被纤维结缔组织取代步态异常---鸭步摇摆不稳，步基宽，脊柱过度前突，跟腱挛缩经常摔倒肌无力进行性发展

7-13岁丧失行走能力

依赖轮椅或卧床15-25岁死于呼吸功能衰竭(90%)或心力衰竭

(10%)其它受累系统

骨骼关节挛缩：踝、髋、膝关节

脊柱侧突扩张性心肌病

智能障碍:MeanIQ~88(rareinChinesepatients)实验室检查血清肌酶升高(amarkerofmusclebreakdown)CK:Veryhigh:50-100倍正常值其它:HighAST,ALT,LDH肌电图:肌源性改变肌肉活检:典型的肌营养不良改变

Dystrophin免疫组化WesternblotGene检测PathologyofDMD肌纤维大小不等:萎缩和肥大肌纤维变性、再生，可见中央核纤维不透明纤维晚期；肌内衣纤维化肌纤维被结缔组织和脂肪组织取代Dystrophin

免疫组化

:缺乏(DMD)WesternBlotofDystrophinLane1:BMD;Dystrophinhasreducedabundancebutnormalsize.Lane2:BMD;Dystrophinhasreducedsizeandabundance.Lane3:normal;Dystrophinhasnormalsizeandamount.Lane4:DMD;Almostnoproteinispresent.Lane5:outlier;DystrophinhasseverelyreducedabundanceDMD诊断XR遗传(有家族史)典型的临床表现血清肌酶显著升高:CK,LDH,AST,ALT肌电图:肌源性改变肌肉活检典型的肌营养不良特征

Dystrophin免疫染色基因检查:PCRorpointmutationscreeningDifferentialDiagnosis1脊肌萎缩症肢体近端肌肉无力(Pelvicandshouldergirdle)肌肉萎缩伴纤颤肌酶:正常EMG:神经源性改变肌活检:群组化DifferentialDiagnosis2慢性多发性肌炎无家族史肌活检:炎性改变可以治疗Treatments目前仍无特异性治疗小剂量强的松可能使疾病发展暂时减慢或增强肌力（0.75mg/kg/天）呼吸支持，理疗、外科矫形、纠正挛缩，轮椅等其它设施，心理治疗—改善患者生活质量有希望的治疗成肌细胞移植治疗基因治疗病毒载体基因治疗干细胞治疗氨基糖甙类抗生素治疗基因治疗的难题Dystrophin基因太大难以放入病毒基因载体---微基因相当数量肌肉细胞有基因表达才能改善肌力免疫排斥问题携带者检出CK肌肉活检以及dystrophin染色基因分析产前诊断前提条件：先证者检出外显子缺失方法：羊水细胞（16周）绒毛膜细胞（8周）PCR或/和Southernblot未来：胚胎种植前的DNA检测产前诊断前提条件：通过连锁或单倍体分析发现基因异常方法：用绒毛膜细胞（8周）DNA行单倍体分析如果上述均未见异常---胎儿肌活检（孕19周后）检测dystrophin阴性结论不能保证胎儿一定不是DMD伦理学、法律问题遗传咨询有家族史者，容易散发病例，困难：生殖镶嵌现象（germlinemosaicism）---再次生育男婴有7-10%患病危险，母亲和姐妹可能是携带者BeckerMuscularDystrophy发生率：1outof30,000livemalebirths临床表现与DMD相似

发病较DMD晚（5-15years)，症状较DMD轻

15-20岁后仍能行走通常寿命在

30岁以上，甚至接近正常CK一般较DMD患者水平低,但也可能高达10,000IU/LDystrophin免疫染色:reducedstaining/patchydistribution(BMD)BeckerMuscularDystrophy少见临床表现:肌红蛋白尿伴持续性CK升高活动后肌肉痉挛和肌痛肢带型肌营养不良LGMD二十世纪50年代，Walton和Nattrass第一次将LGMD作为一个疾病类型提出来，以区别于DMD和FSHD.

按上述特征诊断的LGMD实际上包括一大类神经肌肉疾病—肢带综合征：如慢性进行性脊髓性肌萎缩或Kugelberg-Welander病，多发性肌炎，内分泌性肌病，一些先天性和代谢性肌病。因此，排除其它疾病成了一个重要的诊断标准，而LGMD能否作为一个独立的疾病类型也引起了神经肌肉病学家的广泛争论。

分子遗传学的进步和对欧洲、美洲一些部落中大家系的分析神经肌肉病学家提出了一个以基因位点为基础的分类方法，包括常染色体显性遗传型LGMD1A、1B、1C，常染色体隐性遗传型LGMD2A-2I等类型，是依据基因位点确定的顺序命名的(表)。

Table1.Autosomal

RecessiveLimb-GirdleMuscularDystrophy(LGMD):MolecularGenetics%ofIindividualswithARLGMDDiseaseNamePopulationswithFounderMutationsLocus

NameGene

Symbol

LocusProtein

ProductMolecularGeneticTestAvail-

abilityUpto68%ofindividualswithchildhoodonsetand~10%withadultonset

1

Alpha-

sarcoglycan-opathyNoneLGMD2DSGCA

17q12-

q21.3Alpha-

sarcoglycanClinical

Beta-

sarcoglycan-opathyAmishLGMD2ESGCB

4q12Beta-

sarcoglycanClinical

Gamma-

sarcoglycan-opathy

(formerly

SCARMD)

2

NorthAfricans;Gypsies;

rare

elsewhereLGMD2CSGCG

13q12Gamma-

sarcoglycanClinical

Delta-

sarcoglycan-opathyBrazilian;veryrareelsewhereLGMD2FSGCD

5q33Delta-

sarcoglycanClinical

~10-30%Calpain-opathyAmish,LaReunionIsland,Basque(Spain),TurkishLGMD2ACAPN3

15q15.1-

q21.1Calpain3Clinical

~10%Dysferlin-opathy

Miyoshi

distal

myopathyLibyanJewishLGMD2BDYSF

2p13.3-

p13.1DysferlinClinical

RareTelethonin-opathyItalian(?)LGMD2GTCAP

17q12TelethoninResearchonlyUnknownLGMD2HManitobaHutteritesLGMD2HTRIM32

9q31-

q34.1Zinc-fingerproteinHT2AUnknownLGMD2IUnknownLGMD2IFKRP

19q13.3Fukutin-relatedproteinClinical

Table1.Autosomal

RecessiveLimb-GirdleMuscularDystrophy(LGMD):MolecularGenetics%ofIindividualswithARLGMDDiseaseNamePopulationswithFounderMutationsLocus

NameGene

Symbol

LocusProtein

ProductMolecularGeneticTestAvail-

abilityUpto68%ofindividualswithchildhoodonsetand~10%withadultonset

1

Alpha-

sarcoglycan-opathyNoneLGMD2DSGCA

17q12-

q21.3Alpha-

sarcoglycanClinical

Beta-

sarcoglycan-opathyAmishLGMD2ESGCB

4q12Beta-

sarcoglycanClinical

Gamma-

sarcoglycan-opathy

(formerly

SCARMD)

2

NorthAfricans;Gypsies;

rare

elsewhereLGMD2CSGCG

13q12Gamma-

sarcoglycanClinical

Delta-

sarcoglycan-opathyBrazilian;veryrareelsewhereLGMD2FSGCD

5q33Delta-

sarcoglycanClinical

~10-30%Calpain-opathyAmish,LaReunionIsland,Basque(Spain),TurkishLGMD2ACAPN3

15q15.1-

q21.1Calpain3Clinical

~10%Dysferlin-opathy

Miyoshi

distal

myopathyLibyanJewishLGMD2BDYSF

2p13.3-

p13.1DysferlinClinical

RareTelethonin-opathyItalian(?)LGMD2GTCAP

17q12TelethoninResearchonlyUnknownLGMD2HManitobaHutteritesLGMD2HTRIM32

9q31-

q34.1Zinc-fingerproteinHT2AUnknownLGMD2IUnknownLGMD2IFKRP

19q13.3Fukutin-relatedproteinClinical

Table1.Autosomal

RecessiveLimb-GirdleMuscularDystrophy(LGMD):MolecularGenetics%ofIindividualswithARLGMDDiseaseNamePopulationswithFounderMutationsLocus

NameGene

Symbol

LocusProtein

ProductMolecularGeneticTestAvail-

abilityUpto68%ofindividualswithchildhoodonsetand~10%withadultonset

1

Alpha-

sarcoglycan-opathyNoneLGMD2DSGCA

17q12-

q21.3Alpha-

sarcoglycanClinical

Beta-

sarcoglycan-opathyAmishLGMD2ESGCB

4q12Beta-

sarcoglycanClinical

Gamma-

sarcoglycan-opathy

(formerly

SCARMD)

2

NorthAfricans;Gypsies;

rare

elsewhereLGMD2CSGCG

13q12Gamma-

sarcoglycanClinical

Delta-

sarcoglycan-opathyBrazilian;veryrareelsewhereLGMD2FSGCD

5q33Delta-

sarcoglycanClinical

~10-30%Calpain-opathyAmish,LaReunionIsland,Basque(Spain),TurkishLGMD2ACAPN3

15q15.1-

q21.1Calpain3Clinical

~10%Dysferlin-opathy

Miyoshi

distal

myopathyLibyanJewishLGMD2BDYSF

2p13.3-

p13.1DysferlinClinical

RareTelethonin-opathyItalian(?)LGMD2GTCAP

17q12TelethoninResearchonlyUnknownLGMD2HManitobaHutteritesLGMD2HTRIM32

9q31-

q34.1Zinc-fingerproteinHT2AUnknownLGMD2IUnknownLGMD2IFKRP

19q13.3Fukutin-relatedproteinClinical

%ofIindividualswithARLGMDDiseaseNamePopulationswithFounderMutationsLocus

NameGene

SymbolLocusProtein

ProductMolecularGeneticTestAvail-

abilityUpto68%ofindividualswithchildhoodonsetand~10%withadultonset

Alpha-

sarcoglycan-opathyNoneLGMD2DSGCA

17q12-

q21.3Alpha-

sarcoglycanClinical

Beta-

sarcoglycan-opathyAmishLGMD2ESGCB

4q12Beta-

sarcoglycanClinical

Gamma-

sarcoglycan-opathy

(formerly

SCARMD)

NorthAfricans;Gypsies;

rare

elsewhereLGMD2CSGCG

13q12Gamma-

sarcoglycanClinical

Delta-

sarcoglycan-opathyBrazilian;veryrareelsewhereLGMD2FSGCD

5q33Delta-

sarcoglycanClinical

~10-30%Calpain-opathyAmish,LaReunionIsland,Basque(Spain),TurkishLGMD2ACAPN3

15q15.1-

q21.1Calpain3Clinical

~10%Dysferlin-opathy

Miyoshi

distal

myopathyLibyanJewishLGMD2BDYSF

2p13.3-

p13.1DysferlinClinical

RareTelethonin-opathyItalian(?)LGMD2GTCAP

17q12TelethoninResearchonlyUnknownLGMD2HManitobaHutteritesLGMD2HTRIM32

9q31-

q34.1Zinc-fingerproteinHT2AUnknownLGMD2IUnknownLGMD2IFKRP

19q13.3Fukutin-relatedproteinClinical

Table1.AR遗传型LGMD:MolecularGeneticsDisease

NamePresentationOtherFindingsAgeSymptomsWeaknessCalf

MuscleContractures

/ScoliosisOnset(Average)WheelchairBoundSarcoglycan-

opathyCompletedeficiency:difficultyrun,walkProximalHypertrophyLate3-15yrs(8.5yrs)~15yrsPartialdeficiency:cramps,exerciseintoleranceAdolescent-youngadulthoodCalpain-

opathyDifficultyrun,walk,toewalk;stiffback(rare)Proximal(normalhipextensorsandadductors),scapularwingingAtrophyEarly2-40yrs(8-15yrs)11-28yrsafteronsetDysferlin-

opathyInabilitytotiptoe;difficultyrun,walkDistaland/orpelvic-femoral(noscapularwinging)Transienthypertrophy(rare)17-23yrsTelethonin-

opathy(LGMD2G)Difficultyrun,walk;footdropProximalanddistallowerlimb;proximalupperlimbEarlyteens~18yrsafteronsetLGMD2HWeaknessoffacialmuscleswith"flat"smile;waddlinggait,difficultywithstairsProximallowerlimb;neckMusclewastingNotreported1-9yrsLateinlifeLGMD2IDifficultyrun,walkProximal;upper>lowerlimbHypertrophyRare,late1.5-27yrs(11.5yrs)23-26yrsafteronsetTable2.AR遗传型

LGMD:ClinicalFindings

DiseaseNameLocus

NameGene

SymbolLocusProtein

ProductMolecular

Genetic

Test

AvailabilityLGMD1ATTID

5q31MyotilinResearchonlyLGMD1BLMNA

1q21.2LaminA/CClinical

CaveolinopathyLGMD1CCAV3

3p25Caveolin-3ResearchonlyLGMD1D

Unknown7qUnknownLGMD1E

UnknownUnknownTable3.AD遗传型

LGMD:MolecularGeneticsNameOnsetPresentationLateFindingsSymptomsSignsLGMD1A18-35yearsProximalweaknessTightAchillestendonsDysarthriaDistalweaknessLGMD1B4-38years(~1/2onsetinchildhood)ProximallowerlimbweaknessContracturesofelbowsArrhythmiaandothercardiaccomplications(25-45years)SuddendeathLGMD1D<25yearsDilatedcardiomyopathyCardiacconductiondefectProximalmuscleweaknessAllindividualsremainambulatoryLGMD1E9-49years(30)ProximallowerandupperlimbweaknessPelger-HuetanomalyContracturesDysphagiaCaveolinopathyLGMD1C~5yearsCrampingMild-moderateproximalweaknessCalfhypertrophyTable4.AD遗传型LGMD:ClinicalFindings

TypeCKMuscleBiopsyTestAvailabilityProteinstudyAutosomal

RecessiveSarcoglycanopathyMildlytogreatlyelevatedSarcoglycanantibodies;absentDGC(testshowspoorspecificity)Clinical

Calpainopathy>10timesnormalResearchonlyDysferlinopathyOftenmassivelyelevated>100timesnormalAbsenceofdysferlinonimmunoblottingClinical

Telethoninopathy3-17timesnormalAbsenceoftelethoninonimmunohistochemistry(specificityunknown)NotavailableLGMD2H4-30timesnormalNotreportedNotavailableLGMD2INormaltogreatlyelevatedVariableexpressionofalphadystroglycan,slightreductionoflamininalpha2(testshowspoorspecificity)NotavailableAutosomal

DominantLGMD1ANormalormildlyelevatedNormalmyotilinonimmunohistochemistryorimmunoblottingNotavailableLGMD1BNormalormildlyelevatedNotavailableLGMD1D2-4timesnormalNotavailableLGMD1E1-3timesnormalNotavailableCaveolinopathy4-25timesnormalCaveolin3reducedonimmunofluorescenceandWestern

blottingResearchonlyTable5.LGMD亚型分型试验

Absenceofcalpain3onimmunoblotting(testshowspoorspecificity)LGMD的诊断：病史体征家族史实验室检查：血清CK，肌肉活检（病理学、免疫组化特异蛋白染色---除dysferlinimmunoblotting

较特异和敏感外，其它蛋白的检测特异性较差，因此蛋白的检测是为进一步突变检测作基础SarcoglycanopathiesDystrophin免疫组化染色四种sarcoglycan免疫组化染色Westernblotting基因突变检测LGMD遗传咨询目前准确的诊断仍有困难—遗传咨询有一定难度基因携带者检出：CAPN3,DYSF,FKRP,SGCA,SGCB,SGCD,andSGCG，前提是先证者发现了基因突变产前诊断：羊水细胞或绒毛膜细胞，前提是先证者发现了基因突变LGMD临床表现

肌肉无力萎缩限于肢体近端（肩带肌、骨盆带肌）极少累积心肌和咽喉肌肉，个别亚型除外家族内成员的起病、无力萎缩肌肉的分布和疾病的进展也可有明显不同不同亚型临床表现有一些差异

面肩肱型FSHDAR型遗传

Gene定位在chromosome4q发病率20,000分之一男和女均可发病任何年龄均可发病，但多数在10岁左右发病

FSHD

主要为肩带肌和面肌受累后期可累及躯干和骨盆带肌在同一家系内患病者的表现可有很大的不同许多患者表现不典型（如面肌受累较轻）或很轻疾病隐袭进展，可有静止期寿命正常FSHD---1.肌病面容可在婴儿期出现不能蹙额、皱眉闭眼无力（“睡眠时眼睛不能闭拢）不能吹口哨、噘嘴—“金鱼嘴”疾病进展严重时，发音可能含混不清FSHD---2.肩带受累

肩带肌无力、萎缩，翼状肩胛胸锁关节向前突出胸肌萎陷肱二头肌和肱三头肌可以萎缩，而前臂肌肉正常FSHD---3.其它征象常伴感音神经性耳聋视网膜血管病脊柱侧突或后侧突较轻，发生也较晚无心肌受累胫前肌若早期受累可伴腓肠肌肥大遗传早现FSHDFSHD---诊断和产前诊断与基因相关联的限制酶DNA片段分析

：正常人大于35kb，患者小于35kb这种差异用于诊断和产前诊断片段越短，可能发病越早，病情越重强直性肌营养不良DM1（最常见）

Myotoninproteinkinase(DMPK);Chromosome19q13.3;AD遗传DM2(PROMM)

Zincfingerprotein9(ZNF9);Chromosome3q21;AD遗传DM3

Chromosome15q21-q24;AD遗传DM1的分子遗传学在DMPK基因3’末端非翻译区内出现CTG三核苷酸串联重复序列数目不稳定地异常重复扩展。正常：3to37CTGrepeatcopies患者：50to4,000轻者：50to150repeats一般：100to1,000repeats重者：Upto4,000repeats强直性肌营养不良DM1的临床特征肌营养不良肌病面容（斧形脸）颈细伴胸锁乳突肌萎缩、头前倾（鹅颈）构音障碍、吞咽困难肌强直累及面肌、颈肌、四肢远端肌，后期也可累及近端肌遇冷加重，反复活动后可以减轻叩击肌肉可以诱发肌强直现象强直性肌营养不良DM1多系统损害

眼—白内障内分泌—睾丸萎缩、月经失调、不育、流产、糖尿病、高胰岛素血症秃额胃肠道症状—吞咽困难、巨结肠、便秘心脏传导异常呼吸通气不足DM避免使用的药物：阿米替林、地高辛、普鲁卡因酰胺、心得安、奎宁、镇静药（肌松剂）预后：寿命减低，50-60岁死亡死亡原因肺炎或呼吸功能衰竭(>30%)心律失常(猝死)(30%):心脏传导阻滞;室性心动过速DM1---先天性强直性肌营养不良CTG重复可达730to4,300repeats发生率：10%to15%ofDM1患强直性肌营养不良的母亲后代中的25%

产科问题：羊水过多，胎动少，臀先露，早产

临床表现：全身肌张力低下、智能低下、呼吸功能不全、喂养困难。典型的面部表现:小下巴、高腭弓、眉弓突出关节屈曲

婴儿期无肌强直，6岁后可逐步表现出肌强直先天性强直性肌营养不良的实验室特点EMG:NomyotoniaCK:UsuallynormalMusclebiopsy: