手术室甲状腺全切及颈淋巴结清扫术护理教学查房

甲状腺全切及颈淋巴结清扫术护理教学查房查房目的：1.熟悉甲状腺的解剖。2.熟悉甲状腺癌的分类及临床表现。3.掌握“甲状腺全切及颈淋巴结清扫术”的手术配合——洗手护士配合要点。4.掌握“甲状腺全切及颈淋巴结清扫术”的手术配合——巡回护士配合要点。5.掌握“甲状腺全切及颈淋巴结清扫术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.甲状腺的解剖结构和功能。2.甲状腺癌的症状、体征、分型。3.甲状腺癌手术的适应证和禁忌证。4.“甲状腺全切及颈淋巴结清扫术”的手术配合——洗手护士配合。5.“甲状腺全切及颈淋巴结清扫术”的手术配合——巡回护士配合。6.“甲状腺全切及颈淋巴结清扫术”术中护理问题及护理措施。思考题：1.简述甲状腺局部解剖。2.甲状腺癌手术的切除范围包括哪些?3.甲状腺癌手术的适应证和禁忌证有哪些?4.甲状腺癌手术的手术物品准备有哪些?5.术中护理问题及护理措施有哪些?护士长：各位同事，下午好！近年来，甲状腺疾病，尤其是甲状腺癌的发病率持续上升，我院的甲状腺手术病历也呈现激增态势。以往医生判断患者是否患有甲状腺癌，依靠触诊，超声，穿刺活检和术中病理。而现在高分辨率的B超可以帮他们更多地识别甲状腺癌患者，甚至连隐匿性很强的微小甲状腺癌都能及早发现，这一方面形成甲状腺癌患者大量地被早期确诊。甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结的清扫。甲状腺癌手术须根据甲状腺癌的病理分型不同，患者的情况不同，手术的范围也各不相同。今天我们将对一例甲状腺癌手术患者进行护理查房，下面请巡回护士介绍一下患者的病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者商某，女性，51岁，农民，诊断：甲状腺肿物。因体检发现甲状腺肿物10个月，于20XX年8月24日入院。入院查体：T36.5℃，P86次1分，R16次1分，BP145/96mmHg，患者神清，皮肤颜色正常，无水肿，全身淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见肠形及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常存在，双下肢畸形。外科检查：甲状腺左叶可触及一肿物，大小4cm×2cm，甲状腺右叶可触及一肿物，大小2cm×1cm，双侧颈部及锁骨下未触及明显肿大淋巴结。辅助检查：甲状腺B超，甲状腺双叶及峡部实性、囊实性团块，部分伴点钙化，双侧叶实性者与被膜分界不清，癌可能性大，双侧颈部淋巴结肿大。实验室检查：白细胞5.6×10⁹L，血红蛋白136g/L，血小板154×10L，血型B型。实施手术：于20XX年8月28日在全麻下行甲状腺全切及颈淋巴结清扫术。护士长：甲状腺是人体重要的内分泌器官之一，其分泌的甲状腺素对人体的生长发育及新陈代谢发挥着巨大的作用。下面我们先来复习一下甲状腺的局部解剖知识，哪位老师来简述一下?护士A：甲状腺位于喉下部气管上部前外侧，上极达甲状软骨中部，下极达第6气管软骨；甲状腺呈H型，分左、右两叶及连接甲状腺的峡部，峡部位于2～4气管软骨环前方；峡部有时向上伸出一个锥状叶。甲状腺有两层被膜，内层为甲状腺固有膜，较薄，紧贴腺体；外层是甲状腺假被膜，又称甲状腺外科被膜。手术分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。甲状腺两叶的背面，在两层被膜的间隙内，一般附有4个甲状旁腺。甲状腺血液供应丰富。每侧有2条动脉和3条静脉。甲状腺上动脉：发源于颈外动脉，下行至甲状腺上极即分为前后两支，前支和对侧动脉吻合，后支与甲状腺下动脉的分支相交通。甲状腺下动脉：起源于锁骨下动脉甲状颈干，在颈动脉和喉静脉后方向向上进入椎前筋膜后发出分支，供应甲状腺下极。喉返神经可在分支之间通过。偶有甲状腺最下动脉：起自主动脉弓或头臂干，沿气管前上行进入甲状腺峡部。甲状腺实质内静脉丛汇流成上、中、下三支静脉干。甲状腺上静脉自甲状腺上端发出，在甲状腺上方和侧面越过肩胛舌骨肌和颈总动脉注入颈内静脉。甲状腺中静脉为于甲状腺侧面的中、下三分之一交界处，跨过颈总动脉的前面注入颈内静脉。甲状腺下静脉起源于甲状腺下缘，由峡部发出，经气管前面汇入头臂静脉。两侧甲状腺下静脉间有丰富的吻合支在气管前形成静脉丛。甲状腺上方有喉上神经，在甲状腺上极与甲状腺上动脉分叉处分为内、外两支。内支为感觉神经，分布于喉、会厌黏膜，并接受刺激；外支为运动神经，支配环甲肌运动。甲状腺内后侧有喉返神经，属迷走神经的分支，直径1~3mm，白色有光泽，在甲状腺下极与甲状腺动脉交叉而过，此神经支配声带运动。护士B：甲状腺的淋巴管网极为丰富，甲状腺区域性淋巴结可分为七群：I区，即颏下、下颌下淋巴结，下以二腹肌前腹为界，上以下颌骨为界；Ⅱ区，即颈内静脉上群淋巴结，上以二腹肌后腹为界，下以舌骨为界；Ⅲ区，即颈内静脉中群淋巴结，上以舌骨为界，下以环甲膜为界；IV区，即颈内静脉下群淋巴结，上以环甲膜为界，下以锁骨为界；V区，指颈后三角淋巴结，后侧以斜方肌前缘为界，前侧以胸锁乳突肌后缘为界；VI区，指上自舌骨、下至胸骨上间隙，颈动脉鞘内缘至气管旁、气管前的淋巴结；VⅡ区，胸骨上凹以下至上纵隔的淋巴结。甲状腺癌的颈淋巴结转移，最多见的是颈内静脉中组，其次是颈内静脉下组。颈内静脉上组淋巴结转移者，多见于甲状腺上极部位的病变，颈后三角的淋巴结转移尚少见，颌下三角及前上纵隔的淋巴结转移者极少。护士长：谢谢。甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，大多为原发性，少数由甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿发生癌变而来。下面我们先复习一下甲状腺癌的病理分型。护士C：甲状腺癌病理可分为四型：1.乳头状癌约占成人甲状腺癌总数的70%，而儿童甲状腺癌都是乳头状癌。多发生于中青年女性，此型分化好，生长缓慢，恶性程度低，虽然较早有颈淋巴结转移，但预后好。2.滤泡状癌约占甲状腺癌的15%，多发生于50岁左右的女性，此型发展较快，恶性程度中等，且有侵犯血管倾向。主要通过血行转移至骨和肺，预后不如乳头状癌。3.未分化癌占甲状腺癌的5%～10%，多发生于老年人，发展迅速，恶性度高，早期即可发生淋巴和血行转移，或侵犯喉返神经、气管和食管。预后很差，平均存活3～6个月。4.髓样癌少见，可有家族史，中等恶性，特点是发生于滤泡细胞，能分泌大量降钙素，可经淋巴、血行转移。总之，不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。护士长：好的。甲状腺全切或者大部切除是治疗甲状腺癌常用的手术方式。下面请洗手护士叙述一下有关甲状腺癌手术的基本知识。洗手护士：甲状腺癌手术包括甲状腺本身的手术以及颈淋巴结清扫两个方面。甲状腺切除包括患侧甲状腺全部、甲状腺峡部及对侧甲状腺大部。关于颈淋巴结的清扫范围目前尚存在一些争议。一般认为，若手术中未触及肿大淋巴结，可不做颈淋巴结清扫；如发现肿大淋巴结，应于切除后立即做快速病理检查，若证实为淋巴结转移者，可做中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。前者指清除颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织；后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫；若病期较晚，颈淋巴结受侵范围广泛者则应做传统颈淋巴结清扫，切除范围包括同侧颈内静脉区、副神经区淋巴结，连同胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、颈外静脉、肩胛舌骨肌、颌下腺以及斜方肌前缘至颈中线、下颌骨下缘至锁骨上、颈阔肌深面至椎前筋膜浅面，这一范围内的全部软组织等一并切除，但一般不清除颌下及颏下三角淋巴结，因甲状腺癌很少向该区转移。由于甲状腺癌的类型不同，其生物学行为不一，特别是其恶性程度和转移途径不同，其治疗原则不尽相同。一般来说，针对不同病理类型的甲状腺癌，可以按照以下原则选择手术方式：①甲状腺乳头状癌：其恶性程度低，如病灶局限在腺体内，无颈淋巴结肿大者，做患侧腺叶全切加峡部切除及对侧甲状腺次全切除术；如有颈部淋巴结肿大，则应清扫患侧颈鞘内、外的淋巴结。②甲状腺滤泡状癌：早期手术切除的原则与乳头状癌相同。如果已有颈淋巴结转移，则大多已有血行远处转移，颈淋巴清扫不能提高患者生存期，应在甲状腺全切后行放射性碘治疗。③甲状腺髓样癌：积极采用手术切除或同时行淋巴结清扫。④未分化癌：因其恶性程度高，病程进展迅速，手术切除甲状腺不仅难以达到治疗目的，副损伤多，并且促使癌肿扩散，故一般不采用手术治疗。护士长：请问甲状腺癌手术的适应证和禁忌证有哪些?护士D：1.甲状腺癌手术的适应证：①颈部肿块病理证实为甲状腺癌，全身情况尚好，主要脏器(心、肝、肺、肾)无严重器质性病变。②原发灶已被控制或预计有可能被控制，未发现远处转移灶。③颈部皮肤及软组织无严重放射性损伤。2.甲状腺癌手术的禁忌证：①全身情况极差或患有其他重要系统或器官的严重疾患，难以承受较大手术者。②分化型甲状腺癌局部广泛浸润、固定，或有气管、食管广泛受累者。③颈部皮肤及软组织有严重放射性损伤。④甲状腺未分化癌。护士长：甲状腺癌手术精细复杂，术中稍有不慎，就可能会造成局部神经、血管或淋巴管的损伤，为患者带来不必要的痛苦。所以我们一定要熟悉手术的流程和护理要点，熟练配合手术医生，缩短手术时间，保障手术的顺利和患者安全。接下来，我们请巡回护士介绍一下术前访视的情况。巡回护士：术前1日下午，我们到病房对患者进行了术前访视。重点了解患者精神、心理情况，全身营养及皮肤情况，既往有无手术史、过敏史，患者语言沟通及运动能力等。从病房主管护士处得知患者尚不了解疾病的实情，因此我们先与其家人进行了沟通，充分了解患者目前的身体状况及心理状态，并尊重患者家人的意见，就敏感问题达成一致。之后一起到患者床前，先做自我介绍以及手术室环境介绍，告知术前6～8小时禁食水，去手术室前摘掉假牙、饰物。交谈中发现患者精神紧张，疑问较多，身体瘦弱，双下肢畸形，肌肉萎缩，行走困难。无过敏史，有剖腹产史及左肾上腺肿瘤切除史。嘱患者好好休息，配合术前准备。通过认真评估，我们对患者的术中护理提出以下几项护理问题：1.焦虑恐惧患者有两次手术史，对手术有恐惧心理，此次患者虽不知疾病真相，但从无症状的体检到准备手术，担心会承受不必要的痛苦，还会造成一笔较大的花费，从心里抵触这次手术。我们访视时耐心与患者交谈，回答患者问题，事前已与医生和患者家属沟通，交谈内容保持一致。术日，热情接待患者，尽量满足患者需要，向患者介绍适时手术的必要性。充分准备物品，调节手术间合适的温度、湿度，患者清醒时，不谈论患者敏感的话题。操作前，向患者做好解释，取得合作，避免过度紧张。2.有体液不足的危险由于术前禁食水造成机体处于脱水状态，且手术时间长，手术创面大，组织渗血渗液较多，或损伤血管造成出血量多等，会造成体液不足。患者入室后，进行20号静脉留置针穿刺，妥善固定，保持通畅。手术中密切观察患者生命体征及失血量，必要时联系用血，并注意做好核查。3.潜在性皮肤完整性受损，有发生局部压疮的可能因为手术时间长，全身麻醉患者失去自主活动的能力，再加上患者体形消瘦，小儿麻痹后遗症，双下肢肌肉萎缩，更易发生骨隆突处的压伤。护理中要调节适宜的温湿度，手术床铺置减压效果较好的嗜喱垫，手术床单平整干燥无皱褶。为患者保暖。术前在患者骶尾部和足跟部贴防压疮敷料，整理各种导线避免压在患者身下，体位垫用软布包好，头下垫头圈。术中在不影响手术进行的情况下，适当活动患者下肢，改善血液循环，尤其注意双下肢的摆放，避免造成肌肉、神经的进一步损伤。4.潜在性皮肤完整性受损，有发生火灾烧伤或电刀灼伤的危险由于头颈部区域氧含量较高，手术区域皮肤消毒时，若消毒纱球过于饱和，常常会使酒精流入颈后并在此处积聚挥发，再加上吸入性醚类药物的局部泄露，使得甲状腺手术时患者头颈部区域始终处于一种高度易燃易爆的状态，极易被电刀工作时所产生的电火花引燃起火，从而对患者造成伤害，甚至发生手术室火灾。此外，在使用电刀的过程中，也可能会由于操作不当或患者皮肤保护不当(如与其他金属物体相接触)等而导致局部组织发生旁路电灼伤。因此须特别注意做好安全防护。如要严格监督术者消毒，消毒纱球不宜过湿，避免发生消毒液流入颈后的现象；要注意保证消毒液待干时间，待皮肤干燥后在进行手术铺单和操作。另外还应注意，电刀在使用前应认真检查仪器性能、极板连接是否良好，使用电刀时须严格按照操作规程，输出功率不宜过大；注意检查患者皮肤情况，确保不与金属物体发生接触等。护士长：头颈后仰体位是进行甲状腺手术时所采用的一种特殊的手术体位，要求患者肩背部垫高，头部尽量后仰，达到下颏、气管、胸骨接近直线，以取得最佳术野显露效果。但这种特殊的手术体位却容易给患者术中或术后造成一种非常不适的感觉体验，即甲状腺手术体位综合征，发生率约为44.6%。因此，我们必须加以重视，并积极采取措施进行预防。巡回护士：甲状腺手术体位综合征是指在颈部极度后仰的情况下，使椎间孔周围韧带变形、内凸，压迫颈神经根及椎动脉，而引起的一系列临床症状，可表现为术中不适、烦躁不安，甚至呼吸困难，术后头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。合理的手术体位安置是防止发生甲状腺手术体位综合征的关键。摆放手术体位时，应注意做好患者背、颈、头等关键部位衬垫，增加支撑面积，可有效缓解颈椎及腰背部肌肉组织的紧张，减轻项脊神经、动脉的受压程度。术中无手术操作如消毒、等待快速病理检验结果时，或在进行不太重要的手术操作如创面清洗、缝合创口时，可适当抬高头部，使头颈部保持正常的生理状态，尽量缩短过度后仰的时间，也可起到较好地预防效果。此外，术前对患者适当进行甲状腺体位适应性训练，也可在一定程度上提高患者对手术体位的耐受性，缓解因体位突然改变造成的不适感。护士长：很好。甲状腺癌手术过程复杂，手术时间长，我们要做好充分的准备，熟悉手术步骤，保证手术顺利进行。手术中具体怎么配合呢?洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备甲状腺器械包，甲状腺敷料包，手术衣，无菌手套，显影纱布，22号刀片、缝针、2-0、3-0号丝线、4-0、5-0可吸收缝线、一次性电刀笔，吸引器管，F18带负压球囊伤口引流管等。二、麻醉方法气管插管全麻。三、手术体位头后仰卧位，肩部垫高。四、手术步骤1.术前准备。提前15分钟洗手上台，整理器械，与巡回护士共同清点器械物品。2.协助医生消毒铺单。消毒范围：上至下颌部，下至双乳头连线水平，两侧至颈后线，包括两肩。铺单时，先将两块治疗巾分别折叠卷成卷状置于颈部两侧，再铺切口孔巾，切口下端铺两块中单，头端铺置中单对折双层，最后铺甲状腺大单，使切口周围无菌铺巾达4～6层。3.完善术前准备。连接高频电刀、吸引器等设备，并测试确保功能良好。打开无影灯，聚光对准术野。4.手术开始前三方核查。由麻醉医生、手术医生、手术护士共同核查患者信息及术前准备等内容，确定手术部位。5.切开皮肤。递有齿镊及酒精纱布再次消毒切口部皮肤，注意酒精纱布不能太湿，待干后切皮。在胸骨切迹上2cm，按颈部皮纹方向做领式横切口。逐层切开皮肤、皮下组织，用电刀切开颈阔肌。6.游离皮瓣。递组织钳牵起切开的皮下组织，递电刀及止血钳在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面间向上、下游离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。7.缝扎颈前静脉。递7×20园针、3-0丝线缝扎颈前静脉，先缝近心端，后缝远心端。8.显露甲状腺。提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线，直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。钝性分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘。递直有齿血管钳两把，在胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌中上1/3处钳夹并切断。用甲状腺拉钩将肌肉向上、下牵开，在甲状腺固有膜和外科膜之间钝性分离甲状腺前面显露出甲状腺侧叶。9.处理甲状腺上极。先分离右叶上极的内侧，将甲状腺右叶向下内牵引(或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针，便于向下内牵引甲状腺上极)，再用小拉钩将甲状腺前肌群向上拉开，露出上极。术者沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极钝性剥离，分离上极动、静脉。常规夹2把血管钳，在血管钳间剪断血管，递3-0丝线缝扎血管残端。在结扎线与上极间再钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉，分离后，结扎、剪断。10.处理甲状腺下极。将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，结扎并切断甲状腺下静脉及甲状腺最下动脉，递钳夹3-0丝线结扎两次。11.处理峡部。将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部。钝性分离峡部和气管前间隙，递血管钳2把钳夹峡部，结扎后切断。12.切除甲状腺。将腺体牵向内侧，显露甲状腺后面。递蚊式钳沿切线钳夹腺体，并于血管钳远端切断组组织，递3-0线结扎或缝扎止血。13.同法处理甲状腺左叶。14.术中快速病理。将切除的甲状腺组织装入病理袋，送快速冰冻病理检查。病理回报双侧甲状腺乳头状癌，遂作双侧甲状腺全切及颈淋巴清扫术。15.游离皮瓣：将患者头转向右侧，延长切口，沿斜方肌前缘，直达乳突下缘，形成单臂弧形切口。切开皮肤、皮下、颈阔肌后，用电刀于颈阔肌下游离皮瓣。上至下颌骨下缘，下至锁骨水平，前方至颈中线，后放到斜方肌前缘。将皮瓣分别向上、下、前、后翻转，7×20园针、3-0丝线缝合固定在相应部位的皮肤上。16.清扫淋巴结。解剖、游离副神经，分离胸锁乳突肌，解剖颈内静脉。切开动脉鞘，将筋膜及其他软组织与静脉壁分开。在颈内静脉走行上有上、中、下三组淋巴结，一并摘除。切断颈外静脉，2-0线结扎，用甲状腺拉钩将胸锁乳突肌向内牵引，下至锁骨上，外至斜方肌，内至颈内静脉这一区域斜角肌和提肩肌浅侧的全部软组织分离切除，3-0丝线结扎。将颈内静脉、迷走神经及颈总动脉拉向外侧，进行分离，上方直达颌下区，将颈内静脉气管侧软组织连同淋巴结一并切除，3-0丝线结扎。将切下的淋巴结按照部位的不同分别装入不同的标本袋内，并做好标记，防止混淆。同法清扫另一侧淋巴结。17.放置引流管。递温盐水冲洗创面，彻底止血，左右各放置引流管一根，连接负压引流袋保持引流通畅。18.清点手术器械。与巡回护士共同清点所有手术器械、缝针和纱布等，确保数目准确无误。19.缝合创面及切口。逐层缝合创面组织，用0号线和2-0T丝线缝合胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌，4-0可吸收线缝合皮下及颈阔肌，用4-0聚丙烯线皮内缝合，并协助术者包扎伤口。20.术后整理。再次将所有器械物品清点一遍，确保手术前后完全相符。整理物品，按照要求进行规范处理。巡回护士：巡回护士配合1.手术室准备。术前30min开启净化空调，调节室温22～24℃，湿度40%～60%。检查手术床、无影灯、电刀、中心吸引器等设备功能是否良好，备好小方枕和头圈等体位用物。2.迎接患者入室。逐项检查核对患者腕带、病历，确保患者各项信息准确无误，认真清点交接所带物品种类及数量，将患者接入手术间。3.入室后处理。与患者交谈，亲切问候患者，拉近护患距离；观察并了解患者反应及心理状态，询问其有无特殊要求，并给予安慰和疏导；帮助患者脱去上衣，查看术前准备情况，协助麻醉医生在右侧上肢缠绕固定血压袖带，粘贴并连接好心电监护电极，为患者盖好棉被保暖；开放导尿管，做好固定，将集尿袋挂于床边。4.建立静脉液路。在左侧上肢上建立静脉液路，连接延长管，将三通开关置于患者头侧位置，便于麻醉静脉用药。5.麻醉前三方核查。与麻醉医生、手术医生共同核查患者信息、手术方式、手术部位标识等。6.配合麻醉医生实施全麻。注意守护患者，防止躁动坠床；随时注意监测生命体征变化，发现异常应及时告知麻醉医生进行处理；备好吸引装置，及时吸出患者口腔及气道分泌物，防止发生窒息或误吸。7.安置手术体位。患者平卧，肩部垫小方枕，使头后仰，充分暴露颈部；头部垫头圈固定以防移位；双上肢用中单固定于身体两侧，骶尾部垫软垫，脚踝部用软枕垫高，抻平床单，将电刀阴极板贴于患者左侧臀部，下肢用约束带妥善固定，松紧适度。注意避免患者身体接触手术床金属部件，保证液体管路无扭曲打折。注意对非手术区域进行遮盖保暖，减少体温散失。8.完善术前准备。监督术者消毒，协助进行手术铺单；与洗手护士共同清点器械及物品，并做好记录；协助连接电刀、吸引器等设备，调整灯光，协助手术人员穿衣就位。9.手术开始前三方核查。再次与手术医生、麻醉医生一起进行三方核查，核查患者各项手术信息，确定手术部位等。10.做好术中物品供应，随时提供术中所需。关注手术进展，根据需要及时提供