手术室膝关节镜下半月板损伤修复术护理教学查房

膝关节镜下半月板损伤修复术护理教学查房查房目的：1.掌握半月板局部解剖及半月板损伤分型。2.熟悉关节镜下半月板损伤的治疗方法。3.掌握“膝关节镜下半月板损伤修补术”的手术配合——洗手护士配合要点。4.掌握“膝关节镜下半月板损伤修补术”的手术配合——巡回护士配合要点。5.掌握“膝关节镜下半月板损伤修补术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.半月板局部解剖。2.关节镜下半月板损伤的治疗方法。3.“膝关节镜下半月板损失修复术”的手术配合——洗手护士配合。4.“膝关节镜下半月板损失修复术”的手术配合——巡回护士配合。5.“膝关节镜下半月板损失修复术”术中护理问题及护理措施。思考题：1.半月板的生理作用是什么?2.半月板的解剖结构有哪些特点?3.半月板撕裂可分为哪些类型?4.关节镜下半月板损伤的手术方法有哪些?5.关节镜手术的常规入路在哪里?护士长：各位同事，大家好！今天我们要对一例“膝关节镜下半月板修复术”患者的手术配合和护理进行护理教学查房，以使大家更加全面、深入的理解该手术的相关基础理论知识及手术配合护理要点，提高我们对该手术配合的准确性和规范性。下面先请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者王某，女性，29岁。诊断：左膝外侧半月板损伤。因“左膝关节疼痛不适3年，加重1年”于20XX年3月25日入院。入院体查：T37.0℃，P68次1分，R17次1分，BP132/77mmHg，患者发病以来精神饮食正常，无盗汗、发热及明显消瘦，无呼吸困难，大小便无异常。肱二头肌腱反射正常、膝腱反射正常、Babinski征阴性、Hoffmann征阴性。专科检查：脊柱生理弯曲正常存在，棘突无明显畸形及叩击痛，双上肢及右下肢未见明显异常。左膝关节无明显肿胀，髌前皮肤约10×5cm²红疹，皮温正常，浮髌试验阳性，研髌试验阴性，外侧关节间隙压痛，麦氏征阳性，抽屉试验阴性，Lachman试验阴性，侧方应力试验阴性，左膝活动度伸5°→屈120°，关节活动无明显摩擦感。双侧股四头肌力5级。双侧足背动脉搏动清晰，足趾活动自如。辅助检查：MRI:左膝半月板损伤。施行手术：于20XX年3月28日在腰麻硬膜外联合麻醉下行“关节镜下半月板损伤修复术”。护士长：好的。半月板损伤是常见的膝关节疾病。随着关节镜技术的不断发展和成熟，目前关节镜下膝关节半月板缝合修复作为半月板损伤治疗的主要手段之一，已在国内广泛开展和普及。与开放性手术相比，关节镜下手术技术可以对半月板的撕裂进行准确的分型，尽可能地保留半月板组织，有效减少术后并发症，同时也因其创伤小、术后关节功能恢复快等优点，而为广大患者所乐于接受。下面我们就先来了解一下半月板的生理功能和解剖特点。护士A，请你讲一讲什么是半月板?半月板的生理功能有哪些?护士A：半月板是膝关节内位于股骨髁和胫骨髁之间的两个“c”型纤维软骨，其主要作用是加深胫骨平台的关节面以更好地与股骨髁相契合，具有吸收震荡、传递负荷、润滑和营养关节软骨、增加关节接触面积、维持膝关节稳定等重要功能。护士长：护士B，请你讲一讲半月板的解剖特点是什么?护士B：半月板呈半月形，覆盖胫骨关节的周缘2/3部分。外侧半月板所占面积稍大，接近于环形，而内侧半月板为半环形(“C”形)。从纵轴面上看，半月板的周缘与关节囊附着部分最厚，逐渐变薄，在关节游离缘最薄。内侧半月板的前角附着于前交叉韧带前面的髁间窝胫骨平台区，后角固定地附着于胫骨后侧髁间窝，位于外侧半月板与后交叉韧带附着部位之间。外侧半月板的前角附着于胫骨髁间凸的前方，后角附着于髁间凸的后方。成人半月板有血管区的范围在内侧半月板约为10%～25%的宽度，在外侧为10%～30%宽度。根据半月板血管分布情况，将半月板组织分为三区：红区、白区、红白区。距半月板——滑膜结合部3mm以内者为绝对有血管区称为红区；相距5mm以上者为绝对无血管区称为白区；相距3～5mm者为相对有血管区称为红——白区。半月板的血供很大程度上决定了半月板损伤的治疗方式。护士长：请问半月板撕裂可分为哪些类型?护士C：膝关节在负重部分屈曲状态下突发强力旋转(如扭转、内外翻等)过程中，半月板上下面运动不一致，致使半月板在股骨髁与胫骨平台之间发生剧烈研磨，因而造成撕裂。根据半月板撕裂的位置，通常分为垂直撕裂和水平撕裂。其中垂直撕裂又可细分为纵行撕裂、横行撕裂和斜行撕裂。此外，半月板亦可随年龄增长而逐渐退化，使得膝关节的负载能力下降，即使轻微的损伤，也可能造成半月板撕裂，称为退变性撕裂。护士长：半月板撕裂常用的物理检查方法是什么?护士D：McMurry试验是最为常见的检查方法。即取膝关节屈曲位，交替内旋和外旋足部，将另一手手指置于关节间隙处，可感觉到软骨弹响和跳动为阳性。护士长：关节镜下半月板损伤的治疗方法有哪些?护士E：一般认为，部分厚度的沿半月板长轴裂伤、<5mm的全层垂直或斜形裂伤、<5mm的放射状裂伤均可不做手术，进行非手术疗法治疗。但对于中度到重度的半月板损伤，则仍然需要选择手术治疗的方法。关节镜下半月板损伤的具体治疗方法可以分为半月板部分切除术、半月板完全切除术、半月板修复术、半月板重建术以及盘状半月板成形术等。其中，关节镜下半月板缝合手术是目前公认的治疗半月板损伤的首选方法。护士长：关节镜下半月板缝合的方法有哪些?护士E：半月板修复术包括几种方法：即从内向外缝合技术(inside-out)，从外向内缝合技术(outside-in)和全关节腔内缝合技术(all-inside)。全关节腔内(all-inside)修复技术是目前所推崇的半月板修复技术，需使用Fast-Fix半月板缝合器或Rapidloc半月板缝合器，适用于累及半月板后角与体部的损伤；而inside-out技术多用于半月板体部偏后的缝合；outside-in技术多用于半月板体部偏前及前角的缝合。对于半月板缝合应严格掌握手术适应证。缝合可以使红区和红白区特别是边缘纵裂通过纤维血管瘢痕的形式使撕裂部位达到临床愈合。对于白区的撕裂，由于没有血供，只能部分切除成形。但对于青少年患者，即使半月板损伤至白区也应积极进行修补，以避免因切除而使半月板功能丧失，继而导致膝关节发生病变。护士长：关节镜手术的常规入路在哪里?护士F：通常我们使用两个标准的入路技术就可以完成大多数的镜下半月板切除术，这两个入路通常位于髌韧带内外侧的髁间返折处。护士长：谢谢。以上我们对膝关节镜下半月板修复术的基础知识进行了回顾和学习。接下来，我们将就具体病历对该手术的手术配合和护理展开讨论。请巡回护士介绍一下对患者术前访视的情况以及护理问题。巡回护士：术前1日下午，我们对患者进行了访视。患者一般生理情况尚好，希望能通过手术尽快解除病痛，恢复正常的工作和生活。但由于对手术知识了解较少，并担心术中疼痛，而感到有些紧张焦虑。对此，我们向患者介绍大致的手术方法和过程，并告知其术后康复训练的重要性，使其对疾病的治疗有一个全面正确的理解；手术前麻醉师将会为其实施麻醉，手术过程中我们将会全程守护，请其不必担心，并向其详细交代术前注意事项，嘱其安心休养，争取尽快康复。通过整体评估，我们对患者的术中护理提出以下几点护理问题。1.紧张焦虑入室后，应注意与患者进行交流沟通，给予安慰和疏导，注意使其躺卧舒适，帮助其放松心情，保护隐私，尽快适应手术室环境；实施麻醉过程中，注意对其进行保护，并保持沟通，以保证安全；术中应注意对其进行心理支持，帮助其缓解不适，减轻心理压力。2.有体温改变的危险由于麻醉及手术消毒时患者身体暴露面积较大，消毒液的挥发带走大量热量；麻醉后下肢静脉血管扩张，止血带的使用使下肢静脉回流受阻，加之术中大量生理盐水关节腔持续冲洗，从而导致患者体内热量大量散失，体温下降。因此，应注意妥善做好患者的保暖工作，进行各项操作时尽量减少患者皮肤的裸露；注意保持室内温湿度稳定适宜；关节腔冲洗液使用前宜适当加温至37℃左右，尽量避免使用较冷的液体。3.有皮肤完整性受损的危险，与使用高浓度的碘消毒液及电动气压止血带有关皮肤消毒时应注意提醒术者消毒纱球浸透即可，不可过于饱和，并注意脱碘务必完全，以免使消毒液在局部积聚或浸入止血带与皮肤之间造成皮肤的化学灼伤。在安置止血带时，应注意做好皮肤保护，在止血带与皮肤之间垫薄软衬垫，并将止血带边缘部用粘贴手术巾封闭以防止消毒液浸入(有条件的医院，可待皮肤消毒后安置灭菌止血带气囊)。止血带绑扎应松紧适宜，并严格掌握充气压力及时间，以防造成肢体及皮肤损伤。4.感染的可能术中应注意严格执行无菌技术操作。认真检查各种手术器械及物品，确保灭菌合格；在固定各种管道及器械导线时应按照“上肢等长原则”预留足够长度，以免在使用的过程中牵拉导线造成无菌区的污染；为避免术中关节冲洗液打湿无菌单破坏无菌隔离屏障，手术铺单时宜使用一次性防水手术包或无菌房水引流手术保护罩；此外，还须按要求预防性应用抗生素。5.异物遗留的危险由于关节镜手术操作空间狭小，要求手术器械必须薄、小、硬，若操作不当则极易造成器械的断裂。因此，在手术过程中，每次操作完毕器械取出后，均应注意检查器械的完整性，以免影响手术操作，并严防造成关节腔内异物残留，必要时需在X线辅助下将异物取出，以免为患者造成损伤和痛苦。护士长：谢谢。巡回护士提出的几点护理问题非常必要，尤其是碘烧伤和手术器械断裂残留两点，希望大家要格外注意。另外，由于关节腔内的操作范围小，切除半月板使用的电动刨削器很容易对周围十字交叉韧带造成误伤。因此，手术中洗手护士应注意提醒术者刨削器的工作模式，巡回护士则应根据手术需要随时调节冷光源的亮度，以帮助术者充分显露手术视野，确保手术安全顺利进行。好的，下面我们请洗手护士和巡回护士详细介绍一下对该患者的手术配合和护理。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：关节镜器械包，一次性防水手术包或防水大洞巾，手术衣，手套，显影纱布，一次性无菌保护套，吸盘，半月板缝合弧形导管及缝合针，11号刀片，2-0号丝线，三角针。2.特殊手术器械：4mm30°关节镜，工作套管，探针，各种角度篮钳，冲洗套管，半月板叉刀、勾刀，硬膜外穿刺针，取物钳(髓核钳)，电动刨削刀头，射频消融刀头。3.特殊仪器设备：关节镜设备1套，动力刨削系统1套，射频消融系统1套，电动止血带1套。二、麻醉方法腰麻硬膜外联合麻醉。三、手术体位水平仰卧位。四、手术步骤1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。2.协助消毒铺单。消毒范围：上至膝关节上15cm，下至整个足部。常规铺单完成后，再以手术切口为中心粘贴铺置防水引流保护罩。3.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生一起共同核查并确认患者各项手术信息。4.建立两个标准入路。屈曲膝关节90°，递11号刀，取髌韧带内外侧切口，切开长度5mm。递小弯钳轻轻扩张切口，将带管芯的工作套管沿切口平行胫骨平台方向置入关节腔，待感觉到落空感后伸直膝关节完全置入工作套管，抽出管芯，连接冲洗管路后工作套管内置入关节镜。5.探查关节腔。置入探针，探查十字交叉韧带情况，了解有无韧带断裂或部分断裂或者韧带的张力改变；了解滑膜有无炎性改变；检查有无游离体；检查股骨髁和胫骨关节面软骨破坏情况。用探针检查内外侧半月板，判断半月板撕裂的类型选择适当的术式，如半月板缝合术、半月板部分切除术、半月板次全切除术等。6.半月板撕裂部分切除。递弧形篮钳或半月板刀切除半月板前角的撕裂部分，直达撕裂部顶端。然后放入取物钳，在直视下扭转前角碎片，直至从撕裂的顶端分离。再用篮钳切除半月板撕裂的后方部分。对取出的标本组织妥善保管。7.关节腔清理。探查残留的半月板组织，确定残留组织稳定。用刨削器清理关节腔，彻底清除关节腔内游离的半月板碎屑，避免碎屑残留形成游离体；并注意检查刨削器是否完整。8.半月板修整。递射频消融刀修整半月板残端边缘，基本保留半月板的外形，以保持其减震和缓冲重力的功能。9.关节腔冲洗、止血。缓慢松气压止血带，彻底止血、冲洗关节腔，并排尽关节腔内液体。10.清点器械、物品。认真检查各种手术器械有无损坏或缺损，确保手术前后数量相符，器械完好无缺。11.伤口缝合与包扎。用角针2-0丝线缝合切口，并用弹力绷带加压包扎，以避免术后膝关节腔积液。12.再次清点手术器械及物品无误，按要求进行分类处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室准备。提前30分钟打开净化空调，调节室温至22～25℃；检查手术间内各种药物是否齐备，检查手术灯、床及中心吸引设备功能正常，检查并调试关节镜设备及动力刨削系统，将输液及关节冲洗液等液体提前放入恒温箱预热。2.接手术患者入室。按手术通知单核对患者姓名、性别、年龄、病历号、手术部位、麻醉方式等各项信息准确无误，详细清点病房送来的病历、X线照片、药物等物品，认真检查手术标记及备皮情况，将患者接入手术间。3.入室后心理干预。尊重患者，亲切与其交流沟通，认真了解患者的心理感受及需求，帮助其尽快熟悉新环境，尽量减少患者的陌生无助感。协助患者脱去病员服，注意遮盖，尽量减少身体的暴露；注意保护患者隐私，为其创造一个舒适安全的环境，以缓解患者恐惧、紧张心理。4.建立静脉液路。向患者解释，选用20G留置针在左上肢建立静脉液路，妥善固定，调节好滴速。5.麻醉前三方核查。与麻醉医生、手术医生共同对患者身份及手术信息进行核查确认。6.协助麻醉。协助患者行健侧卧位，屈身弓背配合麻醉师进行穿刺置管。注意保护患者，防止坠床，并对患者进行安慰和指导，帮助其缓解紧张情绪，保证安全。置管完成后，及时将患者放平，协助麻醉师测试平面，仔细观察患者生命体征变化，确保患者安全。7.安置手术体位，放置气囊止血带。去枕平卧，头下垫单柔软平整，将左上肢外展放于托手架上，注意遮盖，妥善固定；右上肢放于体侧并用中单固定；下肢平放，健侧足踝部垫以软垫；在患侧下肢膝关节上15cm处安置气压止血带，注意做好衬垫，并用贴膜进行防水处理。8.协助术者消毒铺单。铺置防水保护罩后，将导水管引至污水桶，以防污水外漏。9.协助连接关节镜设备包括摄像系统、光源系统、刨削系统、射频消融系统及负压吸引系统，调节设备参数至满意效果。10.与洗手护士认真清点所有器械、敷料、缝针及其他各种物品，并记录。11.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生一起再次对患者信息及手术部位等进行核实确认。12.启动电动止血带。根据患者的血压确定止血带的压力，一般以高于收缩压100～150mmHg为宜，准确记录止血带起止时间，通常不得超过60分钟。13.保证术中冲洗盐水的通畅。随时调整冲洗液的高度或调节冲洗泵的压力保证术野清晰；注意观察污水的引流情况，防止浸湿床单及外溢。14.加强术中观察。密切观察患者生命体征变化，做好保暖工作；注意观察术中患者的反应，随时与其进行交流沟通，鼓励其说出自己的不适及感受，并给予及时