手术室听神经瘤切除术护理教学查房

听神经瘤切除术护理教学查房查房目的：1.掌握听神经的解剖位置及生理功能。2.熟悉听神经瘤的临床表现。3.掌握“听神经瘤切除术”的手术配合——洗手护士配合要点。4.掌握“听神经瘤切除术”的手术配合——巡回护士配合要点。5.掌握“听神经瘤切除术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.听神经的概念、解剖位置及生理功能。2.听神经瘤的概念及临床表现。3.“听神经瘤切除术”的手术配合——洗手护士配合。4.“听神经瘤切除术”的手术配合——巡回护士配合。5.“听神经瘤切除术”术中护理问题及护理措施。思考题：小脑桥脑角区是指什么?它是由哪些解剖结构共同组成的?2.听神经的生理功能有哪些?3.听神经瘤有哪些特点?它有哪些临床表现?4.听神经瘤切除术的手术入路方式有几种?5.听神经瘤切除术中主要应注意哪些护理问题?护士长：各位老师，下午好！听神经瘤切除术是神经外科常见的显微手术。由于手术涉及的脑部神经解剖结构复杂，手术要求精细程度高，因此手术时间相对较长，手术的风险也较大。为了更好地掌握听神经瘤手术的相关理论知识，进一步改进和提高我们的护理质量和手术配合水平，今天我们将针对一例“听神经瘤切除术”的手术配合进行护理教学查房，下面先请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者胡某，女性，53岁，诊断：右侧小脑角占位性病变。因患者3月前开始出现右侧听力下降及面部麻木，于20XX年6月12日收入院。入院查体：T36.6℃，P80次1分，R20次1分，BP130/90mmHg，神志清楚，双侧瞳孔正大等圆，直接、间接对光反射灵敏；粗测右侧听力较左侧差；悬雍垂无偏移，腹软，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征未引出。既往有“冠心病史”，无外伤史，无手术史，无过敏史。辅助检查：头部MRI示：右侧小脑角占位性病变，听神经瘤。施行手术：于20XX年6月15日在全麻下行“右侧听神经瘤切除术”。护士长：好的。听神经瘤是小脑桥脑角区最为常见的肿瘤。自1849年Ballana两期切除一例听神经瘤以来，听神经瘤手术有了长足的发展，手术目标已从延长患者存活率转为注重保护颅神经的功能。1961年House将显微镜引入到手术中，使手术者在切除肿瘤的同时可以更好地保护面神经，从而也开启了显微神经外科手术的新篇章。目前几乎所有的听神经瘤均可做一期完全切除，绝大部分患者术后面神经也可得以完整保留。那么，我们今天的查房就从听神经的局部解剖开始。下面请护士A讲一讲小脑桥脑角区的概念和组成。护士A：小脑桥脑角三角区实际上是一个锥形立体三角，位于后颅窝的前外侧，由前内侧的桥脑外缘外后方的岩骨内缘及后下方的小脑半球外侧构成一个锥形窄小的空间。前界是岩骨、岩上窦、三叉神经；外侧面是岩锥背面、内耳孔和乙状窦；内上方是小脑幕及裂孔；内面前是脑干；内后面为小脑半球的侧面；下面是舌咽、迷走、副神经，并有小脑下后动脉发出的小动脉支伴行；前内侧面为桥脑与延髓。此区集中了听神经、面神经、三叉神经及岩静脉、小脑前上动脉等组织结构，解剖位置非常重要。此区若出现听神经瘤或脑膜瘤等病变时，上述组织便会逐渐受到损害而产生桥小脑角区综合征，患者将会出现患侧耳鸣、听力减退、吞咽困难、颅内压增高等症状。护士长：好的。护士B，请你讲一讲听神经的基本定义以及它的生理功能。护士B：听神经是12对颅神经当中的第8对颅神经，又称“前庭耳蜗神经”，神经干分为耳蜗神经与前庭神经两部分，位于颞骨之内，自延髓延伸至内耳道，与面神经位于相同的位置。其功能是支配内耳的脑神经，其中可分为掌管听力的耳蜗神经，掌管平衡的前庭神经，听神经将内耳中的感觉细胞的信息传递到大脑，一方面由耳蜗神经构成负责传递听觉的信息，另一方面则是前庭神经负责传递平衡的信息，听神经受损时会导致耳聋及平衡失调。护士长：听神经瘤是颅内神经瘤最多见的一种良性肿瘤，占颅内肿瘤的7%～12%，占桥小脑角肿瘤的80%～95%，护士C老师，请你讲一讲听神经瘤是怎样的一种疾病。护士C：听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤，多源于第VⅢ脑神经内耳道段，也可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底。听神经瘤极少真正发自听神经，而多来自前庭上神经，其次为前庭下神经，一般为单侧，两侧同时发生者较少；肿瘤外观呈灰红色，大小不一，形状各异，质地视脂肪性变与囊性变的有无和程度的差异而软硬不同；瘤体表面有膜，生长缓慢，若生长过快，其中心可液化囊变；瘤体本身血管分布不多，虽缘于神经，但却无神经从中穿行；肿瘤较大合并颅内压增高的患者，手术治疗将是其最好的选择。护士长：听神经瘤的临床表现有哪些?护士D：听神经瘤多见于30～60多岁的成人，女性较多，男女之比为2:3。听神经瘤的早期典型症状有：①单侧耳鸣：耳鸣为高音调；②渐进性听力下降；③眩晕及步态不稳：常以步态不稳为主，闭目行走呈蹒跚状。由于瘤体开始时多在内听道生长，在疾病后期，多出现以第VⅡ和第VⅢ脑神经损害为主的症状，如面肌瘫痪，鼻唇沟变浅、口角轻度下垂、耳鸣、耳聋、眩晕等。若瘤体增大突出内耳道，还可波及第V脑神经，出现同侧脸部麻木或类似三叉神经痛。中后期均可出现同侧面部麻木、小脑症状、肢体麻痹和头疼、面瘫、神情淡漠等高颅压症状。护士长：护士E老师，请您简要介绍一下听神经瘤的诊断和治疗方法。护士E：听神经瘤的早期诊断可通过MRI和听力学检查，包括脑干诱发电位，并结合临床表现确定诊断。一些较小的听神经瘤可行伽玛刀治疗，但脑干受压或颅压高的患者则应选择手术治疗；伽玛刀治疗后复发者，也可再行手术，但手术难度将会增加。听神经瘤手术可通过不同的手术入路进行切除，主要的途径有：①经迷路入路：适用于无实用听力或患者愿意放弃一侧听力者，其优点是损伤小，面神经显示清楚，保存面神经的结构和功能的机会大；不但可以开放内听道，还可以较好地暴露桥小脑角，是达到桥小脑角的最短进路。②经中颅窝入路：主要适用于肿瘤直径在1.5cm以内局限于内听道内和管外小于1cm，且听力较佳，欲保留听神经的患者。③经乙状窦后入路：主要适用于肿瘤大于4cm的桥小脑角肿瘤，其入路短，暴露范围好，肿瘤全切率和面神经保留率皆较高。是临床上较多采用的手术方式。护士长：很好。上面我们一起复习了与听神经瘤有关的一些理论知识。听神经瘤的部位较深，周围与脑干、耳蜗神经、面神经、小脑前下动脉和基底动脉等重要的神经和血管结构相毗邻，手术切除的风险性很高。因此，我们一定要熟练掌握这些专业知识，才能在手术实践中做到很好地配合。接下来，我们请巡回护士介绍患者的护理问题及护理措施。巡回护士：术前一天到病房对患者进行了术前访视。由于肿瘤的影响，患者听力稍有下降，由于对手术缺乏认识，担心手术后效果，是否会留下后遗症。我们对其进行了劝慰，并向其介绍了手术的大致流程，告知其手术的时间，详细交代术前应该注意的事项，叮嘱其注意休息。通过对患者的病情及生理心理状况的整体评估，我们对患者的术中护理提出以下几点护理问题及护理措施：1.感知障碍：与耳鸣及听力下降有关注意对待患者要有耐心，向其进行解释、沟通时，应尽量提高音量，大声与患者交流，使其能够听清、理解，以免发生歧义，必要时可采用书写板的形式；核对患者身份信息时，要特别注意结合病历、腕带及患者家属等多方面提供的患者信息认真核对，避免因患者听力障碍而发生错误。2.紧张焦虑应体谅患者，多与其沟通，鼓励其说出心中的不安与关切，并给予适当的解释与安慰，帮助患者缓解内心的恐惧和焦虑；进行各项操作前应做好解释工作，取得患者的理解与配合，并给予适当的引导与保护，帮助患者顺利度过全身麻醉前的准备期。3.潜在性体液不足有大出血的可能，听神经瘤与脑干、小脑及多组神经相连，位置较深，手术操作时的牵拉、推移可压迫小脑或脑干，导致脑干移位，面神经及后脑神经损伤等并发症，甚至损伤小脑前下动脉或基底动脉造成术中大出血。因此，术前要为患者建立双路静脉液路，保证术中快速补液或输血的需要；提前合血，备好输血装置；协助麻醉师做好中心静脉穿刺及桡动脉或足背动脉穿刺；手术操作时，洗手护士应准备各种规格的脑棉片，配合手术医生及时对暴露的脑组织及神经和血管进行遮盖保护，避免损伤。4.有皮肤完整性受损的危险与长时间被动手术体位和使用高频电刀有关，应合理安置侧卧手术体位，须对受压部位如耳郭、肩胛、髋部、膝关节及踝关节等处进行必要的衬垫，防止长时间受压而发生压伤；术中应定时对受压部位进行观察，必要时可适当变换一下位置，以免同一部位长时间持续受压；注意对患者的肢体等部位进行遮盖保护，防止患者身体与金属物体接触，并注意保持床单及衬垫的平展、干燥，妥善连接电刀阴极板，防止发生电灼伤。5.有体温改变的危险由于长时间伤口暴露，加之术中失血失液较多，大量冷的液体及库血的输入，可使患者体温大量丢失而发生低体温。因此，应特别注意保持术中室内温湿度的稳定，并为患者加盖棉被保暖；进行各项操作时应尽量减少患者皮肤的裸露，操作完毕须及时恢复遮盖；为患者输注血液、各种液体及创面冲洗用盐水应适当复温或加温后输入；必要时也可使用暖风被为患者升高体温。6.有感染的可能应认真检查手术器械、物品确保符合无菌要求；术中须严格执行无菌操作，使用后的手术器械应及时擦净血迹，保持干燥整洁；在连接开颅电钻、磨钻、铣刀、高倍显微镜及其他各种仪器设备时，须严格无菌操作，防止污染；注意规范手术人员的行为，限制手术参观人数，控制手术间门开关的次数，避免人员频繁进出手术室，以保持手术间内空气净化水平；注意按照规定要求合理使用预防性抗生素。7.有异物存留的危险。护士长：很好！听神经瘤切除术精细复杂，手术风险大，要做到高质量的手术配合，我们必须要熟练掌握手术步骤，对手术的风险做好充分的处理预案，努力配合手术顺利完成，保证患者手术安全。下面，我们请洗手护士与巡回护士详细陈述手术的配合。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：开颅器械包，脑科显微器械包，开颅敷料包(开颅单1个，治疗巾5条，中单2条)，手术衣，手套，显影脑棉片，显影纱布，骨蜡，一次性头皮夹，一次性滴水双极电凝镊，一次性电刀笔，一次性脑科手术巾，显微镜套，电钻套，一次性吸引管，冲洗器，一次性输血器，10ml注射器，22号、11号刀片，0号、3-0丝线，2-0、4-0可吸收缝线、可吸收止血材料、18F引流管。2.特殊手术器械：脑科头架，开颅钻头，磨钻头，铣刀头，蛇形自动牵开器，直角咬骨钳。3.特殊仪器设备：单双极双模高频电刀，手术显微镜，电动开颅钻，磨钻，头架。4.特殊药物：2%利多卡因1支，盐酸肾上腺素1支。二、麻醉方法气管插管全身麻醉。三、手术体位侧卧位。四、手术步骤1.术前准备。提前30分钟刷手、穿无菌手术衣，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品，准备消毒物品。2.协助消毒铺单。消毒范围：上至发际边缘，前至耳郭前缘，下至颈部，2%碘酊消毒一遍，75%酒精脱碘两遍。3.协助术者连接中心吸引器、电外科设备等，连接滴水双极电凝镊，配置1%利多卡因溶液加肾上腺素备用。4.手术前三方核查。准备工作就绪皮肤切开前，手术医生、麻醉师、手术护士共同对患者进行核查确认患者及手术信息。5.切开头皮。取配制好的局麻药，沿切口标志线进行局部注射，以减少头皮出血。递22号圆刀，采用枕下乙状窦后入路，于耳后发际内乳突后缘做8~10cm的垂直切口，逐层切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，直至肌层筋膜；递干纱布块擦拭出血，用电刀及双极电凝局部止血；递头皮夹对皮瓣创缘进行连续夹闭。6.显露枕骨和颞骨乳突。递乳突拉钩牵开肌层，骨膜剥离子剥离骨膜并协助牵开肌肉和肌腱组织，充分显露枕骨和乳突。7.颅骨开窗，显露横窦及乙状窦。于枕骨鳞部沿上项线用颅钻钻4～5孔，铣刀辅助开窗，用洗创器缓慢喷水，降低局部温度，防止电钻与铣刀局部过热；递直角咬骨钳或鹰嘴咬骨钳扩大骨窗至直径4～5cm大小，颅骨创缘用骨蜡彻底止血；于骨窗外上方显露横窦下缘和骨窗外侧显露乙状窦后缘，用脑棉片保护创面。若遇到乳突气房开放时，须用骨蜡及生物胶严密封闭，以防术后感染。8.打开硬脑膜。递11号尖刀片切开硬脑膜，用脑膜剪行马蹄形切口剪开，5×12圆针3-0丝线悬吊于骨窗旁软组织上；打开蛛网膜下隙，缓慢放出脑脊液，枪状镊夹持湿脑棉片覆盖保护局部脑组织。用洗创器为术者冲洗手套，并更换小号吸引器头。9.暴露内听道开口和桥小脑角区肿瘤。协助手术医生安装好蛇形自动牵开器，套好显微镜保护套后，协助术者调整焦距合适；递精细钛金属脑压板轻轻将小脑半球牵开，剪开蛛网膜，钝性分离显露肿瘤。随时准备各种规格脑棉片对脑组织进行覆盖保护，确保每个脑棉片都带有显影标记；术中脑棉片的管理应以10片为一基本单位，用后须及时整理，并与巡回护士仔细核对正确无误后装入专用脑棉计数袋内妥善保管，防止丢失。为术者传递脑棉、吸收性明胶海绵等物品时，需将物品传递到显微镜物镜视野边缘，既不遮挡术野，又可方便术者取用。10.包膜内切取肿瘤。用双极电凝及显微剪刀剪开分离肿瘤包膜，递显微活检钳于包膜内最大程度夹取并切除肿瘤组织，以缓解肿瘤对周围组织的压力，并方便显露周围神经和血管。递显微吸引头间断吸除渗血，用枪状镊夹取棉片覆盖止血。11.打开内听道后壁硬膜。递双极电凝分离后壁处硬膜，11号尖刀切开，用微型磨钻磨除内听道后壁，沿内听道分离包膜，保护面神经，递脑棉片保护脑组织，一次性冲创器冲洗创口。12.分离肿瘤下极。用双极电凝分离肿瘤下极，递脑棉片覆盖止血，注意保护椎动脉血管分支、脑组织、各对脑神经及脑干；用显微剪刀锐性分离与纤维剥离子钝性分离交替方式，逐步分离肿瘤包膜表面与神经血管的粘连，再用显微活检钳分块切取肿瘤，防止损伤岩静脉。13.分离肿瘤包膜与脑干的粘连，切除肿瘤。递显微剪刀与显微剥离子轻轻分离包膜与脑干的粘连，冲创器冲洗创面，双极电凝止血，脑棉片覆盖保护，将取下的标本存放于湿纱布或标本袋内妥善保管。14.清理创面，彻底止血。彻底冲洗创面，将腔内注满生理盐水，仔细检查有无活动性出血或渗血，用双极镊对可疑出血点逐一电凝止血，并在局部放置可吸收止血材料。15.放置引流，逐层关颅。与巡回护士一起认真清点所有手术器械、棉片等物品，尤其注意脑棉片的清点核查，确保规格数量与术前相符；用4-0可吸收线缝合硬脑膜；于骨瓣下放置18F引流管，另开切口引出，0号丝线缝线固定；将原骨瓣修剪后回植于骨窗处，用专用颅骨锁连接固定；用2-0可吸收缝线依次缝合颞肌筋膜、帽状腱膜，0号丝线间断缝合头皮。16.伤口包扎。递酒精纱球再次消毒创口，将引流管连接无菌引流袋，根据伤口大小将纱布折叠覆盖伤口，外用绷带包扎固定。17.再次将所有物品核对一遍。整理所有手术器械和敷料，分别按要求处置处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室环境准备。提前30分钟打开净化空调，调节温度22～25℃，湿度40%～60%，擦拭消毒房间内物体表面；调试开颅钻、显微镜等各种仪器设备，将其置于待机状态，连接好中心吸引装置备用。2.接患者入室。认真核对患者信息无误，将其安全平稳移置手术床上。亲切问候并安慰患者，减轻其紧张情绪。嘱其脱去病员服后为其盖好棉被保暖，将其导尿管妥善固定置于床旁。3.建立静脉液路。向患者解释，选择健侧上肢手背静脉进行穿刺建立液路，并妥善固定。4.麻醉前三方核查。与手术医生、麻醉医生一起对患者信息进行核查确认，并签字。5.配合麻醉。协助麻醉师进行气管插管全身麻醉，注意观察、患者反应，给予适当的保护措施；协助麻醉师进行中心静脉、桡动脉或足背动脉穿刺。6.安装头架。先调节C型支架上的螺旋杆0压力标志线，医生放置好头钉位置后，巡回护士协助旋转螺杆加压，成人压力在27～36kg，待压力达到标准后，锁住螺杆锁。待将头部调整到最佳位置后，再将各旋钮拧紧固定，确保术中头部位置稳定。7.安置侧卧位。将患者翻身，健侧在下；由一名医生负责保护患者头部，将其置于头架C型支架内；于患者健侧腋下垫一20cm厚软枕防止上肢受压及腋神经损伤，将健侧上肢固定于拖手架上，外展不超过90°；患侧上肢肩部用宽约束带适当向后牵引固定；两腿膝部间垫软枕，下腿伸直，上腿屈曲60°~70°，髋部两侧用侧挡支撑固定；注意受压侧骼部、膝盖部及足踝部等部位的保护，用软垫进行衬垫减压，也可贴敷减压敷料予以保护；调整头部位置合适后，将头架各关节拧紧固定；铺平床单，检查患者身体各部，防止接触金属物体，将电刀阴极板粘贴牢靠，并将导线固定于床单上；为患者盖好棉被，两上肢覆盖被单保暖。8.完善术前准备。与洗手护士共同清点手术器械及敷料，协助手术医生消毒铺单，帮助医生穿衣站位，调试灯光，连接各种仪器设备。9.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生再次核查确认患者各项手术信息。10.根据手术进展，配合完成各项准备及配合工作。切开头皮后，协助洗手护士连接测试开颅电钻，开颅完毕，及时收起；悬挂生理盐水连接双极滴水电凝镊，提前准备手术显微镜，用无菌保护罩将目镜及手柄罩好，根据需要将其移至床边供手术使用，并根据需要调整参数。11.术中加强巡视。注意监测患者的生命体征；保持输液通畅，根据引流量及纱布的使用量