喘证（心力衰竭）中医特色病症管理方案

PAGEPAGE1喘证（心力衰竭）中医特色病症管理方案一.病名概念“心衰“一词最早出现于宋代，《圣济总录.心脏门》中有“心衰则健忘，…….少颜色，舍本强”之说，但与现代心力衰竭的概念并不相同。中医虽有心衰这一病名，但大量有关心衰的证治理论则见于心水，喘证，水肿，心悸等病范畴。二．诊断（一）诊断名称：中医：心水，喘证，水肿，心悸西医：心力衰竭（二）中医诊断依据1.病名诊断主症：喘息、不能平卧、心悸、胸闷、动则少气次症：乏力、尿少、下肢浮肿、纳差、腹胀、自汗盗汗2.症候诊断(1)气虚血瘀，水湿停滞证：心悸、气短，动则加剧，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解，面色晦暗，两颧发红，口唇青紫，颈脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，小腿内踝负重，小便短少，舌有紫斑瘀点，脉细涩或结代。(2)气阴两虚，血瘀水停证：心悸、气短、乏力，活动则加重，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解，面色恍白，自汗或盗汗，头晕，面颧暗红，口干，舌质淡红，苔白或舌红少苔，脉细数无力或结代。(3)气虚阳虚，血瘀水停证：心悸、气短，喘息不能平卧，颧唇紫绀，脘痞腹胀或兼呕恶，下肢浮肿，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便溏泻，小便短少，舌体胖大，质淡紫，苔薄白润，脉沉细无力或结代。（4）阳虚欲脱证：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔仲，呼吸短促，喘促不宁，烦躁不安，额汗不止，颜面苍白或紫绀，唇甲青紫，皮肤凉湿，四肢厥冷，肢肿或高度水肿，尿少或无尿，脉微欲绝，舌质淡紫暗，苔白润滑。（三）西医诊断依据1、左心衰竭症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。2、右心衰竭症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。【辅助检查】1、X线检查心脏扩大、肺瘀血征。2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值），舒张功能：E/A值<1。3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。5、神经激素细胞因子检查儿茶酚胺（CA）、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）、脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF-α、IL-10、TGF-1β）6、6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。7、有创性血流动力学监测心衰时，心脏指数(CI)小于2.5L/min.m2，肺小动脉碶压(PCWP)大于12mmHg。【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级)：Ⅰ级：活动量不受限制，Ⅱ级：体力活动轻度受限，Ⅲ级：体力活动明显受限，Ⅳ级：不能从事体力活动。ABCD心功能分级(1994年，根据心脏客观检查结果分级)：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。三.治疗常规（一）中医治疗

1.辨证论治（1）气虚血瘀，水湿停滞，治以益气活血利水。四君子汤合葶苈大枣泻肺汤加减。党参30g、丹参30g川芎12g、赤芍12g、茯苓15g、泽泻15g，白术12g、葶苈子15g、红花12g、泽兰15g、葶苈子30g、益母草30g、甘草6g。随症加减。若胸痛重者加枳壳、降香、郁金理气活血止痛；气虚明显者，改党参为红参，加黄芪益气养心；水肿重者加北车前子、猪苓、川椒目利水消肿。(2)气阴两虚，血瘀水停，治以益气养阴，活血利水。生脉饮加减。西洋参9g、麦冬15g、五味子12g、丹参30g、川芎12g、赤芍12g、红花12g、泽兰15g、泽泻15g、葶苈子30g、益母草30g、甘草6g随症加减。阴血虚较重者，加当归、白芍养血和营；偏阳虚者，改西洋参为红参加桂枝、干姜、细辛温补心阳。(3)气虚阳虚，血瘀水停，治以益气温阳，活血利水。参附汤合四君子汤加减。红参9g、熟附子12g桂枝10g椒目15g丹参30g川芎12g、赤芍12g、茯苓15g、泽泻15g，白术12g、葶苈子30g、红花12g、泽兰15g、葶苈子30g、益母草30g、、泽兰15g、甘草6g。随症加减。喘促明显者加生姜皮，桑白皮泻肺平喘利水。(4)阳虚欲脱证：参附汤加减。以参附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴。此型应合用西医抢救。（二）西医治疗治疗原则1、治疗原则：①病因治疗：去除心力衰竭的始动机制；②调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑；③缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。治疗方法1、病因治疗(1)基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病（2）去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。2、减轻心脏负荷（1）休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。（2）控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。（3）利尿剂的应用：武都力1片qd。氢氯噻嗪（hydrochlorithiazide）25～50mgqd，速尿(furosemide)20～80mgqd，同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。（4）血管扩张剂的应用：可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。3、增加心排血量洋地黄制剂（1）洋地黄类药物的选择：地高辛（digoxin）0.125mg～0.25mg/d，毛花甙丙（lanatosideC）0.2mg～0.4mg+5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。（2）应用洋地黄的适应证：主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。（3）洋地黄中毒表现：最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。胃肠道反应：恶心、呕吐。中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度（治疗剂量为1-2ng/ml）。（4）洋地黄中毒的处理：立即停药；单发室早、I°-AVB停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品（Atropine）0.5-1mgiv。非洋地黄类正性肌力药（1）肾上腺能受体激动剂多巴胺（dopamine）：较小剂量（2μg/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺40～60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射3～10ml/h。多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋β1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴胺40～60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射3～10ml/h。（2）磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农（milrinone）：0.5μg/kg.min静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。4、神经激素拮抗剂的应用（1）血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：卡托普利(captopril)12.5～25mgbid，培哆普利（perindopril）4mgqd，苯那普利（benazepril）10mgqd，米达普利（imidapril）5mgqd，弗辛普利（fusinopril）10mgqd。初次应用时剂量减半，注意低血压反应。（2）β-受体阻滞剂：当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔2～4周增加剂量、到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛(carvedilolo)3.125mgbid，靶剂量25mgbid；比索洛尔（bisoprolol）1.25mgqd，靶剂量10mg/day；美托洛尔(metaprolol)12.5～25mgqd，靶剂量200mg/day。β-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。（3）抗醛固酮制剂：螺内酯（spironolactone）20mgqd～tid。(4)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：缬沙坦(valsartan)80mgqd～bid，坎地沙坦（Candesartan）4～8mgqd～bid，氯沙坦（losartan）50mgqd。5、收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐、肼苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，β受体阻滞剂，非洋地黄类正性肌力药。6、舒张性心力衰竭的治疗：应用β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。7、不同心功能分级心力衰竭的治疗要点(中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议)：NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂。（三）中成药(1)生脉注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日一次，适用于本病气阴两虚者。(2)参麦注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日一次，适用于本病气阴两虚者.(3)参附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日一次，适用于本病阳气虚者.(4)黄芪注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日一次，适用于本病气虚者.(5)丹参射液800mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日一次，适用于本病有血瘀征象者.（四）其他中医疗法（1）体针主穴选内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里。辩证取穴：水肿者，取水分、水道、阳陵泉、中枢透曲骨，或三阴交、水泉、飞扬、肾俞。咳嗽痰多，加取尺泽、丰隆；嗳气腹胀者，加取中脘；心悸不眠者，加曲池；喘不能平卧者，加取肺俞、合谷、天突。每次取穴