胆石症教学查房

病区查房——胆石症胆管结石定义：为发生在肝、内外胆管的结石病因：胆汁淤积、细菌感染和脂代谢异常临床表现：Charcot三联征：腹痛、寒战、高热和黄疸。并发急性梗阻性胆管炎时可出现Reynoids征查房病例

现病史患者8天前无明显诱因下在夜间出现右上腹绞痛，呈阵发性，向肩背部放射，伴恶心呕吐,吐出胃内容物，伴皮肤巩膜黄染，无畏寒发热。予当地医院就诊，给予抗炎、解痉治疗后好转。为求进一步诊治，遂来我院就诊，B超示：“胆囊胆固醇性息肝内外胆管扩张”，门诊拟“胆管结石”收入院。

入院时情况患者步行入院，起病来，神志清，精神可，食欲无明显变化，夜眠欠佳，二便可，体重未明显减轻。入科时生命体征：T:37.3P:65BP:107/62R:20SpO2：99%既往：肺结核病史，无手术史，否认家庭史及过敏史。不良嗜好：饮酒8年余。入院后治疗经过

医嘱予外科II级护理，半流低脂饮食及相关辅助检查，抗炎补液保肝治疗，密切观察生命体征及腹部体征，完成各项术前检查，积极术前准备。辅助检查9/23：

彩色B超：胆囊胆固醇性息肉肝内外胆管扩张9/29：MRCP：胆总管下端结石伴肝内外胆管轻度扩张，胆囊小息肉。简要病史实验室检查项目WBC总胆红素直接胆红素

间接胆红素

白蛋白丙氨酸氨基转移酶天冬氨酸转移酶γ谷氨酰基转移酶血淀粉酶血糖血结果7.534↑24↑1040257↑106↑463↑684.7标准值3.5-9.5*10^9/L0-20µmol/L0-6.8µmol/L3-15µmol/L40-50g/L9-50U/L15-40U/L10-60U/L28-100U/L3.9-6.1mmol/L戈登形态1.健康感知—健康管理型态：患者饮酒史八余年,现已戒烟戒酒,能积极配合治疗和护理。2.营养—代谢型态：患者平时食欲较好。3.排泄型态：患者大便正常，小便色黄。4.活动—运动型态：日常生活能自理,平时活动较多，现以卧床休息为主。5.睡眠—休息型态：患者睡眠欠安。6.认知—感知型态：患者感知功能及认知功能正常，对自己的健康比较关心。戈登形态7.自我感知—自我概念型态：患者现最大的希望是通过治疗使病情得到最大程度的改善。8.角色—关系型态：患者与家人、患友关系和睦。9.应对—应激耐受型态：患者愿意表达自己的情绪，本次自费入院治疗,有经济压力;担心疾病情况,害怕预后不良。10.性—生殖型态：患者已婚育有1子1女，均体健。11.价值—信念型态：患者否认宗教信仰，无其他精神困扰。体格检查结果汇报护理诊断术前护理问题P1疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻，感染及Oddi括约肌痉挛，胰腺及其周围组织炎症有关P2营养失调：低于机体需要量与摄入不足P3焦虑：与疾病反复发作、入院后环境改变，担心预后有关P4

知识缺乏：缺乏胆石症和手术的相关知识预期目标1.患者疼痛缓解2.患者营养状况得到改善3.患者情绪稳定，能主动配合治疗和护理4.患者能了解疾病相关知识，配合术前准备护理措施P1疼痛1.观察疼痛的部位及性质，协助患者采取舒适体位，卧床休息。指导其进行深呼吸、分散注意力，尽可能提供良好的休息环境。2.遵医嘱予禁食、胃肠减压，向患者及家属解释禁食的意义，做好心理安慰。3.遵医嘱予拉氧头孢钠抗炎治疗，以预防感染，达到减轻疼痛的目的。护理评价：患者诉疼痛较前缓解，NRS评分0分。（9-28）护理措施P2营养失调1.评估患者的营养状况，观察皮肤弹性。2.遵医嘱予静脉补液营养支持治疗。3.定期检测体重，监测白蛋白等营养指标的变化。护理评价：患者体重无明显减轻。护理措施P3焦虑1.热情迎接患者，主动介绍病区环境及医院制度。2.评估患者情绪及心理状况，鼓励患者表达自身感受,耐心为其答疑解惑。3.鼓励家属和朋友给予患者关心和支持，使患者积极配合治疗和护理。4.在不影响治疗的前提下，尽可能选择能够报销的药物，减轻家庭负担。5.介绍患者认识同类手术的康复者，分享体会及经验。护理评价：患者焦虑减轻，能配合治疗和护理。护理措施P4知识缺乏1.向病人和家属讲解疾病知识、可能出现的症状，治疗方案和疾病的转归。2.指导患者深呼吸、有效咳嗽的方法，练习翻身、拍背，床上大小便。3.介绍术前准备，手术方式及术后可能出现的不适，可能留置的各类引流管及目的，提供与手术、麻醉及患者配合所需的相关知识。护理评价：患者对疾病和术前相关知识有一定的了解，积极配合。手术小结

10月09日患者在全麻下行“腹腔镜下胆总管取石术，术中胆道镜取石术胆总管切开一期缝合，腹腔镜下胆囊切除术”术毕返回病房，全麻已清醒，呼吸平稳，腹软，腹部创口敷料干燥，术中带回引流管均在位通畅，接一次性引流袋，双下肢活动自如。尾骶部皮肤完整医嘱予外科I级护理，禁食持续鼻导管3L/min给氧持续心电监护。遵医嘱予止痛，补液，止血，抗炎等对症治疗。护理要点观察患者生命体征及腹部体征，引流液量色质跌倒评分：4分

Braden评分：4+4+1+4+2+2=17分日常生活能力评定：15分NRS评分:2分术后治疗经过10.09（术后当日）：医嘱予外护Ⅰ级，禁食，3L/min鼻塞给氧，床旁心电监护；血氧饱和度监测，抗炎补液、止血保肝，营养支持等治疗；夜间患者诉手术创口轻微疼痛，NRS评分2分，医嘱予特耐40mgimst!后缓解，NRS评分0分。10.10（术后一日）：继续心电监护，吸氧、抗炎补液营养支持治疗。简要病史辅助检查项目WBC总胆红素直接胆红素

间接胆红素

白蛋白丙氨酸氨基转移酶天冬氨酸转移酶γ谷氨酰基转移酶血淀粉酶血结果4.8122↑12↑1034.7↓3724148↑55标准值3.5-9.5*10^9/L0-20µmol/L0-6.8µmol/L3-15µmol/L40-50g/L9-50U/L15-40U/L10-60U/L28-100U/L术后各引流管情况管道PCIA胃肠减压管（ml）文氏孔（ml）膈下引流管（ml）尿管（ml）10-09开放70cm（深黄色）03010-10关闭在位010-11术后护理问题P1.体液不足:与禁食禁饮,术中失血,各引流管排液有关。P2.低效性呼吸形态：与手术麻醉、留置胃管，创口疼痛不敢呼吸有关。P3.排尿型态的改变：与留置导尿管有关。P4.疼痛:与手术创伤、留置引流管有关。P5.清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多有关。

P6.潜在并发症:出血、胆瘘、黄疸。预期目标1.患者水电解质平衡。2.患者呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。3.患者未出现尿路感染，拔除尿管后小便能自解。4.患者疼痛能到到控制。5.患者能进行有效的咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。6.患者营养状况改善。7.患者血糖得到控制。8.患者并发症得到有效的预防或及时发现和处理。护理措施P1体液不足1.严密观察病人的生命体征变化，观察各引流液的量、色、质变化；观察皮肤弹性、肢端血液循环情况及尿量变化。2.积极补充水分和电解质，遵医嘱予白蛋白针、安平及力文针营养支持治疗。3.定期复查血生化指标，及时作出调整。

护理评价：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。（10-9）护理措施P2低效性呼吸形态1.遵医嘱予心电监护，3L/min鼻塞吸氧，严密观察生命体征的变化，特别是呼吸频率、节律、呼吸音等，观察有无缺氧征象。2.患者血压稳定后，可取半坐卧位。3.保持呼吸道通畅，鼓励及协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，促进肺扩张。护理评价：患者呼吸平稳，氧饱和度≥97%(10-9)护理措施P3排尿型态改变1.

做好会阴护理，指导患者注意个人卫生，预防感染。2.

严格执行无菌操作，保持尿管通畅。3.

评估患者尿液的量、色、性质。4.监测血常规、尿常规。护理评价：拔除导尿管，拔管后小便能自解。(10-10)护理措施P4疼痛1.评估疼痛的部位，性质，持续的时间伴随的症状，向其解释疼痛的原因。2.采取舒适的卧位，待生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力。3.教会患者缓解疼痛的方法，正确使用静脉镇痛泵，翻身及咳嗽时用手护住腹部创口，床上移动时避免引流管的牵拉等。4.遵医嘱使用特耐等镇痛药，并观察药物的疗效及不良反应。5.提供舒适的病房环境，保证病人休息，做好心理护理。护理评价：患者疼痛得到缓解，无诉不适。（10-9）护理措施P5清理呼吸道无效1.评估患者清理呼吸道的能力，痰液的量、色、性质，告知患者咳嗽咳痰的重要性。3.腹部创口予腹带包扎,指导患者使用抱枕护住伤口，避免因咳嗽造成伤口疼痛而影响咳嗽。4.遵医嘱予使用博利康尼+令舒雾化治疗，协助患者翻身拍背、深呼吸、有效咳嗽、咳痰。护理评价：患者痰液少，能自行咳出。（10-9）护理措施231P8潜在并发症的护理1.密切观察生命体征变化，有无腹痛、腹胀及黄疸，加强巡视，做好记录。2.观察腹部创口有无渗血、渗液，及时更换敷料，各引流液的量、色、性质的变化，观察有无活动性出血及胆汁样液体排出，严格无菌操作，保持管道在位、通畅。3.遵医嘱予抗炎补液、止血保肝等治疗。4.定期复查血常规、血生化的变化。护理评价：患者未出现并发症（10-10）阶段小结

患者现为术后第二天，神志清、精神状态好转、呼吸平稳。腹软，腹部创口敷料干燥，引流管在位、通畅，能床上自主活动。托马斯跌倒风险评估：3分Braden评分4+4+1+4+2+3=18分，日常生活能力（ADL）-MBI评定：30分；NRS疼痛评分：0分医嘱予外护二级，继续抗炎补液、保肝治疗。护理诊断目前存在的护理问题P1.舒适的改变：与留置引流管有关P2.营养失调：低于机体需要量与进食量减少有关P3.知识缺乏：缺乏术后的相关知识及管道护理知识护理措施护理措施1.

密切观察患者病情变化，加强巡视，做好记录。2.监测体重，遵医嘱予补液、营养支持治疗，改善营养状况。3.指导患者循序渐进饮食，进食低盐低脂、低热量，富含膳食纤维素的饮食，加强营养，补充体力。4.指导患者术后下床活动注意保护腹腔引流管。问题问题1.同样是胆道手术，为什么有些患者有带T管，有些没有？2.

T管拔管指针？3.

理论上2周拔除T管，临床上为什么我们都让病人一月后复查才考虑拔