西医外科学（2号）

注意：西医外科学不画重点！请至少背好本重点所有。并且要背好《西医外科学1号》第一页的大题。加油背。第一题：★外科应用抗菌药的原则P127抗菌药物的合理应用原则尽早确定病原菌根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选用药物抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定联合用药需有明确的指征2.联合用药的指征有：（1）病因未明的严重感染（2）单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病（5）联合用药时宜选用具有协同作用或相加抗菌作用的药物联合，减少用药剂量，从而降低药物的毒性和不良反应。3.外科感染时选择及应用抗菌素的基本原则（引PPT）a、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素。b、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。c、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。d、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。e、如感染较轻者，还可以考虑仅用有杀菌抑菌作用的中草药而不用抗生素F、对严重感染患者，可根据菌种及药敏试验结果，联合用药g、及时且果断停药4.预防性应用抗菌素的适应证(引用老师的PPT）a、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。b、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。c、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。d、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。e、进行人造留置物手术。f、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时。第二题：乳房的淋巴引流有哪四个途径P326乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴输出有四个途径：乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管回流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可经胸大、小肌间淋巴结直接达到锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（在第1/2/3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布）两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房淋巴液可流向另一侧乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。第三题：脑震荡的临床表现、处理原则P267脑震荡是最轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。临床表现：①有明确的颅脑损伤史。②出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。③大多数有逆行性遗忘（清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况）。④一过性的脑功能障碍。⑤多有头痛、头晕、乏力、失眠、耳鸣、心悸、记忆力减退等症状，一般持续数日、数周。⑥无肉眼可见的神经病理改变。神经系统检查无阳性体征，颅内压力和脑脊液在正常范围，CT检查颅内无异常发现。处理原则：卧床休息5~7天，酌用镇静、镇痛药物，做好解释工作，消除病人的畏惧心理多数病人在2周内恢复正常，预后良好。第四题：血尿不同阶段的临床意义P694根据排尿过程中血尿出现的时间和血块的形态可对病变进行初步定位。初始血尿提示尿道或膀胱颈出血；终末血尿提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈或后尿道；全程血尿表明是来自膀胱或其以上的尿路。新鲜血尿伴有大小不等的血块提示膀胱出血；蚯蚓状血块是由输尿管塑性所致，呈暗红色，表明出血来自上尿路。大约1/3血尿为肾源性，其余2/3来源肾以下尿路。40%的肉眼血尿来源于膀胱。第五题：闭式胸腔引流术的适应征P341（1）中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸（2）胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者（4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者（5）剖胸手术：方法为根据临床诊断确定安置引流管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。第六题：胃十二指肠溃疡的手术适应症P460-461一般认为胃溃疡的手术指征如下：经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或治愈后短期内又复发者。并非急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻或溃疡已经穿透至胃壁外者。经X线钡餐或胃镜检查证实溃疡直径较大，超过2.5cm、不能除外或已经癌变者；高位溃疡者或胃十二指肠复合溃疡。目前适于外科手术治疗的十二指肠溃疡仅限于：非单纯性十二指肠溃疡：即并存各种严重并发症的十二指肠溃疡，包括急性穿孔、急性大出血和瘢痕性幽门梗阻。经内科治疗无效的十二指肠溃疡：即所谓顽固性溃疡。内科治疗无效一般指应用包括抑酸药和抗HP药在内的正规治疗三个疗程后，胃镜复查溃疡仍未愈合的病人。对于溃疡病史长，症状逐渐加重，发作频繁，每次发作持续时间长，疼痛剧烈，影响身体营养及正常生活与工作者；经胃镜或X线钡餐检查发现溃疡深大、十二指肠球部严重变形或溃疡位于十二指肠球部后以及有穿透肠壁者；曾有十二指肠溃疡或反复大出血病史，而溃疡仍在活动，有可能再发急性并发症的病人也应考虑手术治疗。补充：胃十二指肠溃疡出血的手术指征①经积极非手术治疗无效者；②出血速度快，短期内出现休克症状者；③高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小；④地处偏远、无血库或血缘者；⑤经过非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者。第七题：腹内脏器损伤的诊断标准及处理原则P430-436腹内脏器损伤的指征：①早期出现休克征象者，尤其是出血性休克②有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者③有明显腹膜刺激征者④有气腹表现者⑤腹部出现移动性浊音者⑥有便血、呕血或血尿者⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。以下各项对于确定哪一类脏器损伤(定位）有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤③有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为见④有下位肋骨骨折者，注意肝或脾破裂的可能⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能处理原则：a已确诊或高度怀疑的处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术；b首先处理对生命威胁最大的损伤（心肺复苏是压倒一切的任务，其中解除气道梗阻是首要一环）；c防止休克，若发生休克的内出血者要积极抢救，力争收缩压升到90mmHg以上进行手术。d选择适合的麻醉剂，气管内麻醉首选。e切口选择不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有部位的需要，还应能迅速切开和缝合且创伤较小。常用正中切口，进腹迅速，出血少，可根据需要向不同方向延长。f有腹腔出血的，开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制。定探查顺序时可以参考两点：①根据术前的诊断或判断，首先探查受伤的脏器②凝血块集中处一般即是出血部位。g查顺序及原则：先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌、胆囊等有无损伤。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜。然后探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如有必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。h关腹前应该彻底清除腹内残留液体，仔细检查有无遗漏异物，恢复腹内脏器正常解剖生理结构。常见内脏损伤的特征和处理脾脏破裂诊断标准：1.腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2.内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克；3.腹膜刺激征；4.移动性浊音（＋）、腹穿有血。5.Hb、Ht、RBC持续下降。处理原则：抢救生命第一，保脾第二。治疗：非手术治疗（80%-90%）用于无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；影象证实为轻度损伤；无巨大后腹膜血肿；出血性休克：剖腹探查手术治疗：脾切除术：出血多，可以先控制出血后再进行脾切除术；脾部分切除术：考虑脾免疫因素；脾修补术：也可采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口脾切除＋自体脾移植术。肝脏损伤诊断标准：同脾破裂，但受伤部位在右侧；2.肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺激征较脾破裂时明显；3.肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出现黑便或呕血；4.继发性肝脓肿：中央性破裂。处理原则：肝外伤手术治疗的基本要求：确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏处理其他脏器损伤和建立通畅的引流。手术治疗：1）暂时控制出血，尽快查明伤情2）清创缝合术3）肝动脉结扎术4）肝切除术5）纱布填塞法6）肝损伤累及主肝静脉或下腔静脉的处理非手术治疗的指征：①入院时患者神志清楚。②血液动力学稳定。③腹膜刺激征较轻。④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ－Ⅱ量度)⑤未发现其他内脏合并伤。胰腺损伤诊断：a胰腺闭合性损伤系上腹部强力挤压所致。b胰腺破损或断裂后胰液可聚集网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张，还可以因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。胰液进入腹腔可出现弥漫性腹膜刺激征。c胰腺损伤所引起的内出血量一般不大，可有腹膜炎体征。超声可发现胰腺回声不均和周围积血，积液。CT能显示胰腺周围轮廓是否整齐及周围有无积血积液。d胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。处理：a手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。b被膜完整的胰腺挫伤，仅做局部引流便可。c胰体部分破裂而主胰管为断裂者，可用丝线做褥式缝合修补。d胰颈、体、尾部的严重挫裂伤和横断伤，宜做胰腺近端缝合、远端切除术。e胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，此时宜做主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体并行远端和空肠Roux-en-Y吻合术。f胰腺损伤合并十二指肠破裂者伤情最为严重。具体处理视情况而定。g各种胰腺手术之后，腹内均应留置引流物。h胰瘘多在4-6周内自愈，少数需数月，极少需要手术。可以用生长抑素预防和治疗外伤性胰瘘。胰瘘应禁食并给予全肠胃外静脉营养治疗。第八题：前列腺增生的诊断及临床表现P747良性前列腺增生简称前列腺增生。病理学表现为细胞增生，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。临床表现：（1）储尿期症状：膀胱刺激征，尿频是前列腺增生最常见的早期症状，夜间更为明显；可伴有尿急、尿痛、尿失禁。当膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，残余尿逐渐增加，继而发生慢性尿潴留。可有充溢性尿失禁及急性尿潴留。（2）排尿期症状：排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢，症状由轻到重。（3）排尿后症状：排尿不见、尿后滴沥等。诊断：病史询问：一般病史、排尿日记、IPSS和QOL体格检查：直肠指诊-典型良性前列腺增生的腺体增大，表面光滑，边界清楚，中央沟变浅或消失，质地柔软而有弹性。外生殖器检查和局部神经检查-提示是否存在机械性或神经性排尿困难。实验室检查：血清前列腺特异性抗原（PSA）测定-鉴别前列腺癌，PSA升高是前列腺穿刺活检的指征。尿常规-可以确定下尿路症状的病人有无血尿、蛋白尿、脓尿等。（4）前列腺超声检查：直接确定前列腺大小、内部结构、突入膀胱的程度等（5）尿流率检查：早期可见排尿功能改变，最大尿流率小于15ml/s，说明排尿不畅；小于10ml/s说明梗阻严重。因其不恒定，需重复检查。（6）上尿路超声检查：了解上尿路情况（7）尿动力学检查：适用于膀胱逼尿肌功能失常患者。（8）膀胱镜检查：适用于怀疑尿道狭窄和膀胱内占位患者。第九题：剖腹探查的手术指征P433①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；②肠鸣音逐渐减弱、消失火腹部逐渐膨隆；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；⑤积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者；⑥消化道出血者；⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；⑧直肠指检有明显触痛。第十题：硬膜外麻醉的临床表现，治疗方法，并发症处理P106硬膜外麻醉适应症和禁忌症P109适用于：上、下腹部，盆腔、腰部及下肢各种手术禁忌症：a中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高；b凝血功能障碍、抗凝治疗、溶栓治疗c穿刺部位有皮肤感染；d脊柱严重畸形或结核；e病人拒绝或不能配合完成操作视为绝对禁忌症。术中并发症：a全脊柱麻醉：多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所致。其临床表现为病人在注药后几分钟内全部脊神经支配区痛觉消失、血压下降、心动过缓、意识模糊或消失、双侧瞳孔散大固定、呼吸停止，处理不及时可导致心脏骤停。其处理原则：（1）立即停止局麻药物注入（2）纯氧人工辅助通气或机械通气（3）应用阿托品、麻黄碱和肾上腺素纠正心动过缓和低血压。（4）加快静脉输液，保持血流动力学稳定（5）严密监护直至神经阻滞症状消失（6）不应浪费时间于蛛网膜下腔冲洗（7）如发生心脏骤停应立即实施心肺复苏。注药前观察是否有脑脊液流出和采取试验剂量注药是预防和避免全脊柱麻醉的重要措施。b局麻药毒性反应：局麻药液误入血管、局部血管丰富导致局麻药吸收过快；或一次注射量过大超过病人的耐受量；病人因体质衰弱等原因而导致耐受量降低都会引起不同程度的局麻药毒性反应。其临床症状：①轻度：多语，头晕，耳鸣、眼花、嘴唇发麻、心悸；②中度：烦躁，坐起，肌肉震颤；③重度：全身抽搐以致呼吸抑制，严重时心率增快，血压降低。甚至可因呼吸困难缺氧导致呼吸循环衰竭而死亡。预防：①一次用药量不超过限量；②注药前先回抽有无血液；③根据病人具体情况或用药部位酌减剂量；④如无禁忌，药液内加入少量肾上腺素；⑤地西泮或巴比妥类药物作为麻醉前的用药。c血压下降：主要由交感神经被阻滞使阻力血管和容量血管扩张所致。胸段交感神经阻滞的范围较广，可阻滞心交感神经引起心动过缓，更易发生低血压。其起效较慢，故血压下降出现也较晚，一般在注药后15-30分钟出现；加快输液，必要时静注麻黄碱10-15mg，可有效提升血压。d呼吸抑制：颈段和胸段硬膜外腔阻滞多有不同程度的呼吸抑制，尤其感觉阻滞平面达T2以上者，病人通气储备功能显著下降。因颈段、胸段硬膜相对较小，应采取小剂量、低浓度局麻药，以减轻运动神经阻滞。在硬膜外腔阻滞期间，必须严格观察病人的呼吸，常规面罩吸氧，并做好呼吸急救准备。e恶心呕吐：多因低血压导致脑缺氧，兴奋恶心呕吐中枢所致。应用缩血管药物提升血压及吸氧多能缓解。术后并发症：a脊神经根损伤：多因穿刺针体偏斜或操作粗暴所致。穿刺时如病人有电击样异感并向肢体放射或疼痛，说明已经触及神经，应立即停止进针，调正方向，以免加重损伤。如疼痛持续存在建议放弃椎管内阻滞改行其他麻醉方法。b硬膜外血肿：病人术后剧烈背痛，或末次硬膜外腔注药2小时后肢体感觉、运动功能及反射仍未恢复，或上胸段硬膜外腔阻滞后病人出现呼吸困难等症状应该高度警惕，如上症状进行性加重，伴有大便失禁，则硬膜外血肿所致截瘫诊断既可以成立。应该CT或核磁定位，确诊后进行椎板切开减压术，清除血肿。超过12小时长致永久性截瘫。凝血功能障碍或接受抗凝治疗者，禁用硬膜外阻滞。c留置拔管出困难或折断：拔出困难者，将病人处于原穿刺体位，多可以顺利拔出。若未成功可留置2-3天，待导管外组织疏松后拔出。导管折断者，若无感染或神经刺激症状，可不手术取出导管。第十一题：重症胰腺炎的治疗原则和诊断P603诊断：确诊SAP：具有AP的临床表现和生理变化（1急性腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、黄疸；2血清淀粉酶或脂肪酶大于正常值上限三倍；3超声检查可见胰腺弥漫性肿大，轮廓线呈弧状膨出；CT肿大的胰腺内出现皂泡状的密度减低区；3至少有2），且伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复呼吸、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。治疗原则：a早期去除SAP的病因；b早期阻断SIRS的发生；c限制性早期液体复苏、纠正休克以及维护器官功能稳定；d早期重视恢复肠功能、肠内营养和合理使用抗生素以防感染。第十二题：肠梗阻的临床表现，进一步检查，治疗方法P490肠梗阻的临床表现（痛、吐、胀、闭）共同的临床表现即腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。（一）症状1.腹痛机械性肠梗阻---阵发性绞痛绞窄性肠梗阻---持续性腹痛伴阵发加重麻痹性肠梗阻---持续性胀痛或不适2.呕吐高位梗阻---呕吐早而频，呕吐物为胃及十二指肠内容（食物、胃液、胆汁、胰液）等低位小肠梗阻---呕吐晚而少，吐出物为发酵、腐败呈粪样的肠内容物绞窄性肠梗阻---呕吐物呈棕色或血性；麻痹性肠梗阻---呕吐多呈溢出性3.腹胀高位肠梗阻---腹胀不明显低位肠梗阻、麻痹性肠梗阻---全腹膨胀4.排气排便停止完全性梗阻---停止排气排便不完全性梗阻---有少量排气排便（二）体征视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。触诊：单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛的肿块常为有绞窄的肠袢。叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻表现。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。辅助检查：化验检查（血常规、尿常规、生化检查、血气分析、血象、呕吐物和粪便检查）；X线检查治疗方法：治疗原则：纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。基础治疗：（1）胃肠减压（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡（3）抗感染（4）其他治疗2.手术治疗：（1）单纯解除梗阻的手术（2）肠段切除术（3）肠短路吻合术（4）肠造口或肠外置术3.有以下表现则表明肠管已无生机：①肠壁已呈紫黑色并已塌陷②肠壁已失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。第十三题：肝癌的常见的发病原因，临床表现，进一步检查，治疗方法P557常见的发病原因：迄今为止未完全清楚，可能与下列因数有关：肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素、其他（寄生虫、营养、饮酒、基因、遗传）▲原发性肝癌的临床表现：1)肝区疼痛、全身和消化道症状（腹胀、消瘦乏力、纳差、上腹肿块）肝肿大▲原发性肝癌的诊断标准：(1)病理诊断：组织学证实为原发性肝癌。(2)具备下列条件之一者：1）如无其他肝癌证据，甲胎蛋白对流法阳性，或放射免疫法≥500ng/L持续1个月以上，或≥200ng/L持续2个月以上，并排除妊娠、活动性肝癌（或SGPT、胆红质、凝血酶原时间等异常）、生殖腺胚胎性肿瘤等。2）有肝癌临床表现，加上超声显像、CT、肝动脉迼影、核素扫描、X线横膈征、酶学检查等有三项肯定阳性并能排除继发性肝癌及肝良性肿瘤者。3）有肝癌临床表现加上肻定的远处转移灶（如肺、骨、锁骨上淋巴结等）或肉眼所见血性腹水中找到癌细胞者。进一步检查：血液学检查：血清AFP检查（大于400ng/ml）;血清酶学检查影像学检查：超声、CT、MRI、肝动脉造影、X线检查、肝穿刺活组织检查、腹腔镜检查治疗：手术治疗、局部治疗、放射治疗、化学抗肿瘤药物治疗、生物和免疫治疗、综合治疗并发症：肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝癌结节破裂第十四题：胃癌的临床表现、进一步检查、治疗方法P474胃癌的临床表现：早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心呕吐。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。部分病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、禁食后饱胀；随着病情的进展可有上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦；部分病人有恶心呕吐，或胸骨后疼痛和进行性吞咽困难，幽门梗阻，呕血黑便，腹部持续疼痛；晚期可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。胃癌的X线钡餐征象：要有龛影、充盈缺损、黏膜皱襞的改变。蠕动异常及梗阻性改变等。进一步检查：胃镜：刚果红、亚甲蓝进行活体染色可提高胃癌检出率X线钡餐检查：对胃形态、粘膜变化、蠕动情况等观察确立诊断其他影像学检查：腹部超声、EUS、MSCT以及核磁共振胃癌的手术治疗：根据TNM分期指导外科手术的原则：1）早期胃癌---D1术式胃次全切除并清扫第一站淋巴结的标准术式范围较大的黏膜内表浅扩散型胃癌或已侵及黏膜下层的早期胃癌，则应考虑D2手术。2）中期胃癌---强调首次切除的彻底。幽门窦癌----远端近全胃切除术。胃底、体区----全胃切除术+D2术3）晚期胃癌：根治性切除手术内镜黏膜切除术第十五题：乳腺癌的临床表现P332临床表现：（1）乳房肿块，质地坚硬，表面不光滑，与周围组织分界不清。（2）乳头和乳晕改变：乳头偏平、内陷、糜烂、血性溢液。出现酒窝征”（癌块侵入连接乳房腺体与皮肤的Cooper韧带时，使此韧带收缩而失去弹性，可致肿瘤表面皮肤凹陷。）（3）乳房皮肤改变：“橘皮样”改变（皮肤在毛囊处与皮下组织的连接紧密，淋巴水肿时可见毛囊处出现很多点状凹陷。）（4）乳房局部红肿、疼痛、溃烂、结节（5）区域淋巴肿大（腋窝淋巴结）（6）炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌的特殊表现第十六题：腹股沟疝的临床特点P422腹股沟疝分为：斜疝，直疝。斜疝是最多见的腹外疝。腹股沟疝男性多见，右侧多见。1腹股沟直疝临床特点:a不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿b平卧消失，有咳嗽冲击感c压迫内环不能阻止包块突出2腹股沟斜疝临床特点：难复性斜疝:（滑动性疝）a不能完全还纳，伴胀痛，b滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。嵌顿性（Richter疝、Littre疝、Ｗaydl’s疝）和绞窄性（Ｗaydl’s疝）斜疝:a肿块突然增大伴疼痛b出现肠梗阻症状c体检:肿块发硬，有触痛d绞窄:疝外被盖炎症(红肿)＋脓毒症斜疝与直疝的鉴别：第十七题：肾脏损伤的临床特点P711临床表现：1休克：由于创伤和失血引起，多发生在重度肾损伤2血尿：多为肉眼血尿，少数仅镜下血尿。血尿严重程度与肾损伤程度并不一致。3疼痛：表现为伤侧肾区或上腹部疼痛，常为钝痛，因肾包膜张力增大或软组织损伤所致。血块通过输尿管时可以出现肾绞痛。尿液、血液渗入腹腔或伴有腹部脏器损伤时，可出现全腹痛和腹膜刺激征。4腰腹部肿块及皮下瘀斑：损伤严重时血液和外渗尿液积存在肾周围，可形成肿块，有明显触痛。外伤侧常有皮下瘀斑或擦伤。5.发热：并发感染时，引起发热及全身中毒症状。第十八题：尿道损伤的临床特点P719尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，分为开放性、闭合性和医源性损伤三类。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的损伤最为多见。一、前尿道损伤临床表现：1.尿道出血：前尿道损伤最常见的症状，损伤后即有鲜血自尿道口滴出或溢出。2.疼痛：局部常有疼痛及压痛，也常见排尿痛，并向阴茎头及会阴部放射。3.局部血肿及瘀斑：常见于尿道骑跨伤4.排尿困难：严重尿道损伤致尿道破裂或断裂时，可引起排尿困难或尿潴留。疼痛所致括约肌痉挛也可引起排尿困难。5.尿外渗：尿道断裂后，尿液可从裂口处渗入周围组织。如不及时处理，可发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。二、后尿道损伤临床表现：1.休克：骨盆骨折所致后尿道损伤，一般较严重，常因合并大出血而发生损伤性和失血性休克。2.疼痛：下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。3.排尿困难：尿道撕裂或断裂后，尿道的连续性中断或血块堵塞，常引起排尿困难和尿潴留。4.尿道出血：多数病人可见尿道口流血。5.尿外渗及血肿：尿生殖膈断裂时可出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗。第十九题：围手术期的相关注意事项P7▲1、围术期指从决定手术治疗开始，到与手术相关的治疗结束为止。包括手术前、手术中及手术后三个阶段。▲2、手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：①择期手术：施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术，良性肿瘤，疝气。②限期手术：手术选择在限期内完成，如各种恶性肿瘤的根治术。③急症手术：指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术，如外伤性肝、脾破裂，胃肠穿孔，肠梗阻。3、术前生理准备：①适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。②输血和补液③预防感染（一般麻醉时静滴或术前2小时肌注，术后预防性应用不超过1天）预防性应用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；胃、肠道手术；操作时间长的大手术，超过3小时。污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者；癌肿手术（免疫力低下）大血管手术，（一旦感染后果严重）需要植入人工制品的手术，关节置换术、疝气补片，（一旦感染后果严重）脏器移植术。（免疫力低）★★▲4、胃肠道准备中小手术饮食一般不需严格限制，但必需在术前8~12小时禁食，术前4小时禁饮，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。胃肠道的较大手术，术前1～2天开始改成流质饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。少数较复杂的手术如半肝切除，胰、十二指肠切除术和全胃切除术等，甚至要在术前3－5天开始进行深静脉营养代替口服饮食。6、特殊准备（看一看，记住些数字）①.营养不良表现：低蛋白血症、贫血、脱水等对手术治疗不利：①对失血耐受力降低；②引起组织水肿，影响愈合；③机体抵抗力下降，增加感染机会处理：输血、补液及必要的营养支持。白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。②脑血管疾病围手术期脑卒中不常见，80％都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周。③心血管疾病高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征；血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备；血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。④肺功能障碍第一秒最大呼气量(FEV1)<2L,可能会发生呼吸困难,<50%时提示重度呼吸功能不全。禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽；急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后1～2W。COPD患者，使用支气管扩张药⑤肾疾病：麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。术前应最大限度地改善肾功能⑥糖尿病：对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病和血糖控制情况，并作相应处理：仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。术前对隐性糖尿病病人多加检查。口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide)，应在术前2~3日停服。静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）较为合宜。注意对低血糖的预防。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。平时用胰岛素者术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。⑦凝血障碍：术前7d停用阿司匹林，术前2～3d停用非甾醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板<5×109/L，建议输血小板大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板在7.5×109/L以上；神经系统手术，血小板临界点不小于10×109/L；脾肿大和免疫反应引起的血小板破坏，输血小板难以奏效，不建议预防性输入血小板；⑧下肢静脉栓塞形成的预防▲卧位全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。蛛网膜下腔麻醉病人，应去枕平卧或头低位12小时，以防头痛。硬膜外麻醉平卧位，不必去枕。颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡卧位，减轻脑水肿。施行颈、胸、腹手术后，多采用半卧位，有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。四肢手术后，抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。腹腔有污染时，半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。休克病人采用平卧位。肥胖病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。★★▲7、拆线时间：头面部和颈部4~5天下腹部和会阴6~7天胸、上腹部、背部和臀部切口7~9天四肢切口10~12天减张缝线14天电刀切口延迟1～2天▲8、切口分类切口基本条件手术举例表示法清洁切口缝合的无菌切口，手术在无菌情况下进行疝修补术及甲状腺瘤摘除术Ⅰ类可能污染切口手术时可能带有污染的切口胃次全切除术及食管切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的清创缝合、新缝合的切口再度切开Ⅱ类污染切口邻近感染区或直接暴露于污染或感染物的切口肠坏死的肠切除术Ⅲ类★★▲9、切口愈合分级愈合等级愈合特点表示法甲级愈合切口愈合良好，无不良反应甲乙级愈合切口愈合欠佳，出现炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓乙丙级愈合切口化脓感染，需做切口引流丙▲10、切口记录方法：应用切口愈合等级分类方法，观察切口愈合情况并作出记录，如甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“Ⅰ/甲”胃大部切除术后切口红肿记录为“Ⅱ/乙”▲11、非感染性发热的主要原因：手术时间长(>2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。▲12、切口裂开主要原因有：①营养不良，组织愈合能力差；②切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等；③腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生于术后1周之内。▲13、除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。14切口感染处理原则：在切口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。15、手术后尿潴留较为多见，老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胧和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。16、下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染。第二十题：破伤风的临床特点P172临床表现：潜伏期：为7日左右，可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短预后越差。前驱期：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，一般持续12～24小时。新生儿可表现为吸吮困难。其典型表现—肌肉持续收缩：咀嚼肌 咀嚼不便，牙关紧闭；面部表情肌 “苦笑”面容。颈项部肌 颈项强直，头向后仰；胸腹背部肌 “角弓反张”。四肢肌 弯肘、屈膝、半握拳等肢体扭曲；膈与肋间肌群 呼吸障碍特点：①每次发作持续数秒至数分。②声光、震动和触摸均能诱发。③发作间期肌肉不能完全松弛。④病人神志始终清楚，一般无高热。一、名词解释1、容量失调：是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。2、浓度失调：是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即渗透压发生改变。3、Richter疝：指嵌顿的内容物仅为肠管壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔也未完全梗阻也称肠管壁疝。4、Littre疝：指嵌顿的小肠为小肠憩室（通常为Meckel憩室），称为Littre疝。5、腹股沟区是前外下腹壁一个三角区域,其下界为腹股沟韧带,内界为腹直肌外侧缘,上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。6腹股沟疝(inguinalhernia)即指发生在腹股沟区的腹外疝。根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。男女为15:1，右侧比左侧多见。斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟浅环（皮下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，称为腹股沟直疝。7、倾倒综合征：胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快，产生一系列临床症状，称为倾倒综合征，8、早期倾倒综合征：进食后半小时出现心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等短暂血容量不足的相应表现，并伴有恶心和呕吐、腹部绞痛和腹泻等症状。9、晚期倾倒综合征：发生在进食后2-4小时出现头晕、面试苍白、出冷汗、乏力、脉搏细数等症状。10、早期胃癌：指病变仅限于粘膜或粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。11、残胃癌：因良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃出现原发癌称为残胃癌。12、进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过粘膜下层的胃癌。13、胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区域出称为胆囊三角。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区穿过。14、胆盐的肠肝循环：胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的胆盐能被肠道（主要在回肠）吸收入肝，以保护胆盐池的稳定，称为肠肝循环。15、无菌术：是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒、无菌操作规则及管理制度等。16、二重感染：也称菌群交替，是指发生在抗菌药物应用过程中的新感染。17、MODS（多脏器功能衰竭）：是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或者在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。18、休克：休克实在指集机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。19脓毒症（sepsis)：是指因感染引起的全身性炎症反应（infection+SIRS）,体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者,用以区别一般非侵入性的局部感染。20菌血症(bacteremia)：细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。21全身炎性反应综合征（SIRS）：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。22痈：邻近多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，病菌以金黄葡萄球菌为主，好发于上唇、颈后、肩背等处。23急性蜂窝织炎：指皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染，病变不易局限，与正常组织分界不清。病变扩展较快，病变近侧的淋巴结常受感染；且有明显的毒血症，或菌血症。致病菌以溶血性链球菌为主，亦可为金黄色葡萄球菌或链球菌，或厌氧性细菌。24丹毒：皮肤网状淋巴管的急性非化脓性炎症。致病菌为乙型溶血性链球菌，好发于下肢及面部，蔓延迅速，但很少有组织坏死或化脓。局部皮肤炎症，其淋巴引流区的淋巴结也常起炎症，同时有全身性炎症反应。25气性坏疽(gasgangrene)：厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。用青霉素和甲硝唑治疗。26前列腺炎：是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。急性前列腺炎：是一种定位于前列腺的急性感染性疾病明显的下尿路感染症状，伴有畏寒、发热、肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中白细胞数量升高或出现脓细胞。慢性前列腺炎：是由具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征。连枷胸：多根多处骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。二、填空1、阑尾炎的病因：阑尾官腔阻塞、细菌入侵、其他（阑尾先天畸形）。2、乳腺炎的病因：乳汁淤积、细菌入侵。3、疝气的类型：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝按疝环部位:腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝、脐疝、白线疝。按疝内容物能否回纳:可复性疝、难复性疝。按有无血循环障碍:嵌顿性疝、绞窄性疝。疝的组成结构：疝囊、疝内容物、疝外被盖。4、休克的监测指标：一般监测包括精神状态、皮肤温度、色泽、血压、脉率和尿量；特殊监测包括中心静脉压（CVP）、肺毛细血管契压（PCWP）、心排出量（CO）和心脏指数（CI）、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定和胃肠黏膜内PH。5、水钠代谢的类型：等渗性缺水、高渗性缺水、低渗性缺水6、肠梗阻的分类：按梗阻病因分类：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻、假性肠梗阻；按肠壁有无血运障碍分类：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻；按梗阻部位分类：高位（空肠）梗阻、低位（回肠）梗阻和结肠梗阻；按梗阻程度分类：完全性梗阻和不完全行梗阻。7、甲状腺恶性肿瘤的病理分类：乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌。8、甲状腺手术后并发症：①术后呼吸困难和窒息；②喉返神经损伤；③喉上神经损伤；④甲状旁腺功能减退；⑤甲状腺危象。9、体液的分布：男性约占体重的40%，女性约占35%；分为细胞外液和细胞内液；细胞外液又分为血浆和组织液。10、胆总管分段：①十二指肠上段：经肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其左侧，门静脉位于两者后方。临床胆总管探查、引流的常用部位。②十二指肠后段：行经十二指肠第一段后方。其后方为下腔动脉，下侧有门静脉和胃十二指肠动脉。③胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或实质内下行。④十二指肠壁内段：行至十二指肠降部中段，斜行进入肠管后内侧壁。11、阑尾炎的病理类型：①急性单纯性阑尾炎；②急性化脓性阑尾炎；③坏疽性及穿孔性阑尾炎；④阑尾周围脓肿。12、腹股沟管两口四壁:内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌后壁:腹横筋膜，内1/3联合肌腱上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带直疝三角（海氏三角）:外侧边:腹壁下动脉；内侧边:腹直肌外缘；底边:腹股沟韧带13外科感染的特点：a多为几种病菌的混合感染b多数有典型的局部症状c病变是器质性的d常引起化脓和坏死14外科感染的临床表现：A局部症状：红（充血-鲜红；淤血-暗红）肿（渗出，脓肿）热（充血、淤血）痛（压迫、介质刺激）功能障碍（痛、肿限制；组织破坏）B器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸。腹内脏器发生急性感染时常有恶心呕吐C.全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现。15脓毒症的常见致病菌：（静脉导管感染、肠源性感染：）革兰阴性菌、革兰阳性菌、无芽孢厌氧菌、真菌16皮疹：脓毒症皮疹以瘀点为多见；金黄色葡萄球菌感染以疱疹多见腥红热样皮疹见于溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌感染。转移性病灶见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌。17破伤风并发症：骨折、尿潴留、窒息、肺部感染、循环衰竭、酸中毒治疗：消除毒素来源、使用破伤风抗毒素中和游离毒素、控制和解除痉挛、防治并发症。18急性阑尾炎的临床诊断（临床表现）：症状：①转移性右下腹疼痛：发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6~8小时）后转移并局限在右下腹②胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐③全身症状：乏力、心率增快、发热体征：①右下腹压痛：最常见体征②腹膜刺激征象：反跳痛③右下腹肿块④辅助诊断