肾癌靶向药物治疗专家共识16个要点

肾癌靶向药物治疗专家共识16个要点专家共识1肾癌新辅助靶向药物治疗适应证和方案的合理化选择靶向药物术前治疗已经被越来越多地用于肾癌患者的治疗探索，有助于肿瘤退缩／降期，为手术创造更多机会。但由于尚缺乏大样本前瞻性临床证据，靶向新辅助治疗的临床应用尚需谨慎，并严格筛选患者。专家讨论后认为肾癌患者如存在以下特征可能是采用靶向新辅助治疗的适应证人群：必须行保留肾单位手术但存在技术难度者；需要缩小肿瘤体积或需缩短下腔静脉瘤栓长度，以利于完整切除肿瘤者；肿瘤体积巨大，侵犯邻近脏器难以切除者。未来是否有新的药物在新辅助治疗方面发挥更大的作用，值得期待专家共识2高危肾癌术后靶向药物治疗适应证和方案的合理化选择目前研究的数据表明，足剂量的靶向药物辅助治疗在某些高危人群中可能改善DFS。但是，尚未有研究明确靶向药物治疗能够显著提高患者DFS与总生存期（OS）。美国药品管理局批准舒尼替尼用于肾切除术后高危肾癌患者的辅助治疗。专家组不推荐常规使用靶向药物辅助治疗肾切除术后高危肾癌患者，但针对高危复发风险患者如病理高分级、高分期T3期患者等可考虑使用靶向药物辅助治疗专家共识3转移性肾癌靶向药物适应证及方案合理化选择目前靶向治疗的基本原则是：一线治疗方面，对于低中危的晚期肾癌患者，索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼是首选；二线治疗方面，首先考虑既往的一线治疗及其疗效，如一线接受了细胞因子治疗，索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼均有最高的循证医学证据支持，而对于一线治疗接受了索拉非尼或舒尼替尼治疗，依维莫司具有较高的循证医学证据，同时此序贯TKI治疗也是一项很好的治疗选择。三线治疗方面，如果既往TKI序贯治疗，三线治疗选择依维莫司，如果既往二线接受依维莫司治疗，三线应考虑TKI序贯治疗。当然，最终合理化的选择应该根据每位患者病理情况、分级分期、危

险评分、治疗效果和不良反应情况综合考虑专家共识4特殊人群由于卡博替尼目前并未在中国上市，肾非透明细胞癌(其他病理类型如乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌等)患者首选参加临床研究，其次使用舒尼替尼或依维莫司，对于具有不良预后特征的患者首选依维莫司。而其他靶向药物虽然缺少直接的大样本皿期临床研究支持，但均对肾非透明细胞癌有一定效果目前没有研究指出针对高龄转移性肾癌患者的个性化靶向用药选择，但对高龄人群专家组建议可选择副作用相对较小的靶向药物肾癌伴肉瘤分化预后相对于其他非透明细胞类型肾癌更差，目前没有能显著提高生存获益的靶向药物，药物选择可参照肾非透明细胞癌方案，未来联合治疗可能是治疗该类患者的一个方向专家共识5生化指标评估为保证靶向药物治疗的安全性和持续性，建议患者在接受治疗前完善血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能等检查、在治疗后2〜4周复查以上检查。一方面，血液学指标可能作为患者预后情况的参考；另一方面，可根据血液学不良反应情况调整靶向药物治疗的剂量和方案来获得最大化临床获益。后续随访期间应每1-2个月对血生化指标进行监测及复查专家共识6影像指标评估对靶向病灶每3个月进行复查，能及时判断靶向药物的疗效及患者的病情。靶向病灶的评判主要可以参照RECIST1.1，同时可以结合Choi标准、MASS标准等进行综合判断。应针对不同器官部位的病灶选择最合适的影像学检查方法所百靶輛址消先，全部病理淋巴第括配络节即乍靶结节》.虹肖隹曲盏臧步至€10nun検弟迴展il'l"rj舉検弟迴展il'l"rj舉个实.童研究过程甲所有»的靶霜tta径Z和的址不直为寒脱.直往甸相对北U1I至步躅洲就恆曲比就以咯握植为冬!I,，除此之外.必锁帶足l'l^利的电肝值琳加至少5“““fJlSL-亍或宴午新制址也视青僅H进屈》IHlti联肃小耳忙％或肿增軒度(H«)W小：叮；墟.尢育愛鶴钊:.去直不可M址病灶的肿獅朋线用允序巾％，良密宝坐北崩符合PR标庖川1现新址疝迷:如们航内结节戒e专家共识7手-足综合征和皮肤毒性的处理手-足综合征（hand-foot-syndrome,HFS）HFS和皮肤毒性反应应以预防为主出现I级症状（无痛性轻微皮肤改变或皮肤炎症）时，建议在继续保湿、去角质（20%〜40%尿素软膏、6%水杨酸软膏或含芦荟软膏）的同时，密切观察皮损变化，维持原靶向药物治疗剂量若出现口级症状（痛性皮肤改变，如剥脱、水泡、出血、水肿等），采取I级措施同时，可考虑在出现疼痛情况下使用含0.05%氯倍他索软膏或2%利多卡因，必要时进行靶向药物剂量调整若出现皿级皮肤症状（重度皮肤改变，伴疼痛，影响个人日常生活），贝炖中止靶向治疗1-2周，必要时请皮肤科会诊，改善皮肤症状恢复至0〜I级，方可考虑恢复靶向药物的使用专家共识8心血管不良事件的处理高血压靶向药物治疗前需要对患者进行教育，告知血压升高风险、血压监测和记录。服用靶向药物期间患者应告知医生高血压病史及同时使用的其他药物，治疗期间将血压控制在140/90mmHg以下，最好选用ACEI或ARB类药物。避免应用抑制CYP3A4的钙离子拮抗剂，以免产生药物间相互作用，如果需要与影响CYP3A4的药物同时给药，贝应考虑调整药物剂量。如患者合并有基础高血压，可以考虑ACEI/ARB类药物，联合利尿剂使用时警惕脱水及电解质紊乱，65岁以上老年患者可适当放宽标准，收缩压控制在150mmHg以内心力衰竭LVEF下降在使用TKI药物治疗的患者中并不罕见，但其中仅有9.7%的患者LVEF下降〉10%,绝大多数患者的LVEF下降都在用药的第一个周期出现；可以在密切监测心功能变化的情况下维持的TKI药物治疗。如果患者虽未出现充血性心力衰竭的症状但伴有LVEF低于50%和（或）比基线下降20%,则需中断或减量治疗；如果出现充血性心力衰竭的症状贝需终止治疗专家共识9血液学不良事件的处理骨髓抑制的表现通常发生在治疗的第2-4周，因此接受靶向治疗期间需要密切监测血常规对于血小板减少，可采取常规升血小板治暂停靶向治疗1-2度(1.0J09/L-正常值下限)中性粒细胞减少无需减少靶向药物用量，3-4度中性粒细胞减少(v1.0x109/L)伴发热或感染应停药，直至中性粒细胞减少恢复至1度以下或基线水平，随后靶向药物剂量减少后重新开始治疗；若白细胞减少2度(v3.0x109/L)及以上给予升白药物，皮下注射,1次/d,直至白细胞升至正常针对贫血不良反应，若患者出现头晕、视物模糊、气促或其他贫血症状时应予以重视，必要时给予维生素B12和铁剂。对于严重贫血可注射重组人促红细胞生成素或输血治疗专家共识10胃肠道症状不良事件的处理肾癌靶向治疗出现的胃肠道症状，通常不需要减低剂量或中断治疗，给予合适的合并药物即可控制并减轻出现的不良反应。出现恶心、呕吐等可采取相应常规处理，如少量饮水和进食、进流质，同时适当给予止吐治疗，如胃复安和普鲁苯辛，而强效止吐药如5-HT3受体阻滞剂因可能导致QT间期延长，在使用时需慎重。腹泻处理中也强调药物与非药物联合使用。临床经验提示饮食调整，如增加水果和蔬菜，补充纤维以及大米都能减轻腹泻。药物治疗方面，如蒙脱石散和洛哌丁胺(易蒙停)等对靶向治疗引起的腹泻也有一定效果专家共识11肝功能不良的处理在靶向治疗前检测血清肝功能指标。在治疗后1次／月，必要时间隔2周时加查一次，以及有临床指征时监测。第4个月之后，应继续定期监测。转氨酶＞3xULN和v8xULN可继续治疗，1次/周监测肝功能直至转氨酶水平恢复至1级或基线；转氨酶＞3xULN和总胆红素＞2xULN应停止治疗，且对患者持续进行监测，直至氨基转移酶恢复至1级或基线；若转氨酶水平＞8xULN应立即停止治疗，纠正肝功能后考虑其他靶向药物专家共识12甲状腺功能减退或亢进需要定期复查甲状腺功能，建议每个周期治疗开始前和结束时行甲状腺功能检查，注意鉴别乏力等甲状腺功能减退早期可见的一般症状。出现甲状腺功能减退后的处理：采用甲状腺激素替代治疗；及时咨询内分泌科医生；对激素替代治疗有效的患者无需调整剂量专家共识13蛋白尿的处理蛋白尿多为可逆，大部分无症状。治疗前应了解患者有无蛋白尿病史。若果尿常规显示蛋白尿大于1+,可进一步进行24h尿蛋白检查若尿蛋白＜2g/24h,可按原剂量继续用药若尿蛋白含量＞2g/24h,应当暂停用药，并重新收集24h尿液，复查蛋白和肌酐清除率，直至尿蛋白＜2g/24h后恢复治疗，或者减量、更改给药方案血清白蛋白水平也是评估尿蛋白是否需要处理的重要参考指标，必要时可考虑激素治疗专家共识13血糖血脂代谢异常的处理对使用mTOR治疗的患者建议检测基线的血糖血脂水平，并定期监测。由mTOR引起的高血糖患者使用口服降糖药物或胰岛素，首选二甲双胍。若患者肾功能不全，可考虑使用罗格列酮。由mTOR引起的高脂血症患者伴有以下任意一项心血管风险因素：动脉粥样硬化、吸烟、高血压、冠心病家史，应当考虑药物干预。可考虑使用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（如他汀类）治疗。如存在禁忌证，可选择其他药物，包括胆汁酸螯合剂和胆固醇吸收抑制剂等。必要时请内分泌科医师会诊专家共识14间质性肺病的处理间质性肺炎表现为肺的非感染性、非恶性浸润特征（雷帕霉素衍生物相关的类效应），通常发生在起始治疗后2〜6个月，可能是无症状或非特异性呼吸道症状和体征（如缺氧、胸腔积液、咳嗽或呼吸困难），这些症状通常是轻度至中度且可逆的，但也可能是严重的，甚至是致命的。一旦患者出现症状，考虑为间质性肺炎，即使症状轻微，也应该暂停使用依维莫司，给予糖皮质激素治疗。对于分级为2/3级的患者，症状好转后，依维莫司应从最低剂量恢复使用，

如再次复发，应停用依维莫司专家共识15疲劳和乏力的处理疲劳和乏力是肾癌靶向治疗患者用药过程的常见问题。培唑帕尼及舒尼替尼一线治疗患者中超过一半的患者可能出现该症状。轻度乏力及中度乏力需调整，重度乏力，明显妨碍日常活动甚至危及生命时应减量或停药或由较低剂量重启治疗。需要鉴别乏力是否甲状腺功能彳氐下、电解质紊乱等引起，排除后可按照表2进行处理表2肾癌靶向药物治疗所致患者乏力的临床特征和处理严重程

度分级临床特征药物剂量调整建议严重程

度分级临床特征药物剂量调整建议轻度乏力无需调整轻度乏力无需调整中度乏力，部分日常活动受限无需i周整中度乏力，部分日常活动受限无需i周整虫度乏力•明显妨碍日常活动减屋或停纯匚由较低剂屋重启治疗减量或停药■由较低剂屋危及尘命减量或停药■由较低剂屋专家共识15出血的处理给药伊始并无脑转移的患者，当发生昏厥等神经学异常时，需考虑脑转移以及脑出血的可能性；当怀疑脑出血时，需立即进行头部CT等影像检查。监测生命体征、动态掌握血液检査（血红蛋白、凝血参数）等检査结果，出现异常时应减量、停药或中止给药并根据需要进行止血、输血等适宜的处置。