医院感染管理质量控制流程图全集

PAGE1PAGE4医院感染管理质量控制流图

医院感染管理质量控制流程医院感染管理委员会贯彻医院感染管理法律法规、技术规范、标准，制定规章制度、标准等医院感染管理科执行措施结果反馈持续改进感染管理小组科研工作医院感染管理委员会贯彻医院感染管理法律法规、技术规范、标准，制定规章制度、标准等医院感染管理科执行措施结果反馈持续改进感染管理小组科研工作知识培训医疗废物管理一次性无菌医疗用品、消毒药械管理传染病的消毒隔离指导、督查、建筑布局流程重点部门感控管理工作计划质量监督考核评估重点部门感控管理工作计划质量监督考核评估参与抗菌药物管理参与抗菌药物管理消毒隔离消毒隔离无菌手术切口医院感染漏报率无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发病率医院感染流行学调查医院感染目标性监测耐药菌监测医院感染流行学调查医院感染目标性监测耐药菌监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测医院感染暴发处置职业防护制度、操作流程制定多重耐药菌监测、报告、处置流程病人（感染性疾病）病人（感染性疾病）检验科微生物室临床科室检验科微生物室临床科室病原学送检进行多重耐药菌登记、实施接触隔离措施并记录细菌培养细菌阳性细菌阴性普通病人诊治进行多重耐药菌登记、实施接触隔离措施并记录细菌培养细菌阳性细菌阴性普通病人诊治多重耐药菌非多重耐药菌检验科出具检验报告单并标注临床科室 病人连续3次多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈病人连续3次多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈医院感染管理科进行多重耐药菌登记、消毒隔离质量指导与督查医院感染管理科进行多重耐药菌登记、消毒隔离质量指导与督查解除隔离解除隔离医院感染散发病例监测流程专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测根据工作需要，对重点环节、重点部位、易感因素进行监测前瞻性监测医院感染管理专职人员回顾性监测目标性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测根据工作需要，对重点环节、重点部位、易感因素进行监测前瞻性监测医院感染管理专职人员回顾性监测目标性监测住院病例出院病例每月汇总，资料上报是住院病例出院病例每月汇总，资料上报是医院感染诊断医院感染诊断否疑似否疑似找主管医生循证，进行确诊找主管医生循证，进行确诊进入漏报病例监测流程进入漏报病例监测流程填写医院感染病例登记填写医院感染病例登记 医院感染漏报病例监测流程医院感染管理科对整改意见进行评价查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施通知所在病区的医院感染监控员医院感染管理专职人员回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例确定漏报医院感染管理科对整改意见进行评价查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施通知所在病区的医院感染监控员医院感染管理专职人员回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例确定漏报告知主管医生，完善相关报表告知主管医生，完善相关报表医院感染科提出整改意见医院感染科提出整改意见 洗手流程搓揉手腕，交换进行流动水湿润双手，涂抹洗手液 掌心相对，手指并拢相互搓揉手心对手背沿指缝相互搓揉，双手交换进行掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓揉搓揉手腕，交换进行流动水湿润双手，涂抹洗手液掌心相对，手指并拢相互搓揉手心对手背沿指缝相互搓揉，双手交换进行掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓揉一手握另一手大拇指旋转搓揉，双手交换进行五指并拢，指尖在掌心搓揉，双手交换进行弯曲手指关节在另一掌心搓揉，双手交换进行流动水冲洗双手，纸巾擦干流动水冲洗双手，纸巾擦干认真揉搓双手至少15秒，整个洗手时间至少40秒外科免冲洗手消毒流程外科手消毒遵循原则1、先洗手后消毒。2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。二、外科手消毒流程1、洗手2、免冲洗手消毒取免洗手消毒剂2-3ml按七步洗手法搓揉，直至消毒剂干燥。取免洗手消毒剂2-3ml均匀涂抹于另一手的手、前臂、上臂下1/3，认真搓揉，至消毒剂干燥。洗手之前先摘除手部饰物，修剪指甲，长度不超过指尖。1流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。1、洗手2、免冲洗手消毒取免洗手消毒剂2-3ml按七步洗手法搓揉，直至消毒剂干燥。取免洗手消毒剂2-3ml均匀涂抹于另一手的手、前臂、上臂下1/3，认真搓揉，至消毒剂干燥。洗手之前先摘除手部饰物，修剪指甲，长度不超过指尖。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。使用无菌巾擦干双手、前臂和上臂下1/3。取免洗手消毒剂2-3ml均匀涂抹于一手的手、前臂、上臂下1/3，认真搓揉，至消毒剂干燥。取适量皂液清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真搓揉，按照六步洗手法清洗双手所有皮肤，同时清洗手腕、前臂和上臂下1/3。应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。三：注意事项1、不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织清洁。2、在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。3、洗手与消毒可使用海绵、其他搓揉用品或双手相互搓揉。4、术后摘除外科手套后，应用肥皂或洗手液清洁双手。5、用后的清洁指甲用品、搓揉用品应放到指定的容器中；搓揉用品应每人使用后消毒或一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。痰培养采集方法：护士戴无菌手套，按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检使用呼吸机超过48小时的住院患者有呼吸道感染症状、体征，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有湿罗音有全身感染症状体征，如体温↑，白细胞↑或↓痰培养采集方法：护士戴无菌手套，按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检使用呼吸机超过48小时的住院患者有呼吸道感染症状、体征，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有湿罗音有全身感染症状体征，如体温↑，白细胞↑或↓使用呼吸机＞48小时的住院患者医院感染监控专职人员每周1-2次收集登记数据，同时观察与感染有关因素每3个月得出呼吸机使用率及及其相关性肺炎感染率，找出不足并及时改正，召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议临床医生填写相关检查和检验申请单，如痰培养、胸部X线检查、血常规或血培养，并做好病程记录如果是VAP,根据微生物检查结果选择使用抗菌药物，做好病程记录，并通知医院感染监控专职人员临床医生根据患者症状体征、实验室报告及胸部X线检查结果判断是否为VAP 外科手术部位感染监测流程发热，T＞38℃；切口红、肿、热、痛；有分泌物，切口敷料有脓液脓血渗透；提前拆线引流；术后24小时后仍使用抗生素；医生诊断切口感染手术后医院感染监控人员去病房填写手术病人监测调查表，查阅病历、询问医生、观察切口及换药情况登记线索：交班本、手术记录、医嘱单、麻醉单培养细菌（一）涂片白细胞（一）到医院就诊术后随访30天（有植入物者手术随访1年）住院期间无感染症状随访结果目标监测手术后人群发热，T＞38℃；切口红、肿、热、痛；有分泌物，切口敷料有脓液脓血渗透；提前拆线引流；术后24小时后仍使用抗生素；医生诊断切口感染手术后医院感染监控人员去病房填写手术病人监测调查表，查阅病历、询问医生、观察切口及换药情况登记线索：交班本、手术记录、医嘱单、麻醉单培养细菌（一）涂片白细胞（一）到医院就诊术后随访30天（有植入物者手术随访1年）住院期间无感染症状随访结果目标监测手术后人群标本采样做涂片和培养标本采样做涂片和培养实验室提供检验结果，临床医生与感控人员根据结果进行判断实验室提供检验结果，临床医生与感控人员根据结果进行判断怀疑切口感染无切口感染怀疑切口感染无切口感染培养细菌（＋）涂片白细胞（＋）培养细菌（＋）涂片白细胞（＋）完善记录、汇总资料、反馈信息、提出整改、进行评价完善记录、汇总资料、反馈信息、提出整改、进行评价确认感染确认感染导管相关性血流感染监测流程标本采集医生填写标本培养申请单，在患者寒战或发热时采血完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，监测评价临床医生根据结果进行判断要求：1、手清洁：无明显污染使用速干手消毒液2、血培养瓶口消毒3、抽血部位皮肤消毒4、采血量：每瓶10ml要求：1、保留导管：外周静脉血一份，中心静脉血一份2、拔除导管：2套外周静脉血，取导管尖端5cm责任护士每4小时观察生命及体征及穿刺部位置有中心静脉导管＞48小时的患者1、发热＞38标本采集医生填写标本培养申请单，在患者寒战或发热时采血完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，监测评价临床医生根据结果进行判断要求：1、手清洁：无明显污染使用速干手消毒液2、血培养瓶口消毒3、抽血部位皮肤消毒4、采血量：每瓶10ml要求：1、保留导管：外周静脉血一份，中心静脉血一份2、拔除导管：2套外周静脉血，取导管尖端5cm责任护士每4小时观察生命及体征及穿刺部位置有中心静脉导管＞48小时的患者1、发热＞38℃，寒战和（或）低血压，儿童患者出现低体温2、静脉穿刺部位有脓液，或弥漫性红斑3、沿导管皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素）送实验室，室温放置＜12小时同时采血培养标本至少2套，间隔时间＜5min实验室提供培养结果导管相关性血流感染监测流程尿培养采集方法：中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10-15ml留置导尿管患者：碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml入住病房超过48小时的患者尿培养采集方法：中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10-15ml留置导尿管患者：碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml入住病房超过48小时的患者感染前7天内留置了导尿管出现泌尿道感染症状体征，如发热，体温≥38℃，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症留置导尿管无泌尿道感染症状和体征临床医生填写检验申请单，，包括尿常规、尿培养、尿涂片检查等统计导尿管使用率及其相关感染率，将监测结果反馈给科室，并及时与临床沟通，给予合理建议根据临床症状、体征及实验室报告判断是否为泌尿道感染统计导尿管使用率及其相关感染率，将监测结果反馈给科室，并及时与临床沟通，给予合理建议根据临床症状、体征及实验室报告判断是否为泌尿道感染如果判断为泌尿道感染：病程纪录，根据药敏结果使用抗菌药填写医院感染病例登记表，24小时内上报感染管理科感染管理专职人员定期收集登记数据，同时观察与感染有关因素医院感染暴发上报处置流程临床科室发现感染病例立即报告感染管理科临床科室在病区短时间内发现多例症状相同的病原菌感染的病例现象(3例以上)临床科室发现感染病例立即报告感染管理科临床科室在病区短时间内发现多例症状相同的病原菌感染的病例现象(3例以上)对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或暴发感染管理科核实流行或暴发对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或暴发感染管理科核实流行或暴发立即报告院领导并于2h内向市卫生局和CDC报告立即报告院领导并于2h内向市卫生局和CDC报告发生以下情形时逐级上报：·发生以下情形时逐级上报：·5例以上医院感染暴发·由于医院感染暴发直接导致患者死亡·由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果以下情形按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》要求进行报告·10例以上的医院感染暴发事件·发生特殊病原体或新发病病原体的医院感染·可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染医务科、护理部、控感科、检验科、药剂科、总务科医务科、护理部、控感科、检验科、药剂科、总务科 对感染病人周围人群进行详细的流行病学的调查对感染病人周围人群进行详细的流行病学的调查同时查找感染源同时查找感染源隔离病人隔离病人对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或暴发的原因。推测可能的传染病源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果，综合做出判断对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或暴发的原因。推测可能的传染病源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果，综合做出判断查找引起感染的因素查找引起感染的因素包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接收新病人，医护人员自身防护，免疫接种或使用预防用药等制定控制措施分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施1、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。2、医院感染暴发：是指医院、某科室的住院病人中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接收新病人，医护人员自身防护，免疫接种或使用预防用药等制定控制措施分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施1、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。2、医院感染暴发：是指医院、某科室的住院病人中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医务人员职业暴露处置流程被针头或锐器刺伤时皮肤、粘膜或眼睛接触病人血液、体液时1.立即流动水冲洗伤口，从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液皂液和流动水清洗污染皮肤用生理盐水冲洗粘膜或眼睛2.用肥皂和流动水冲洗伤口，之后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎填写职业暴露登记表同时向科室负责人报告，负责人审核并签名至保健科、感染管理科报告并核实病人带病情况病人HIV（+）病人HBVMark阳性病人Anti-HCV（+）病人TP（+）医务人员抽血检查Auti-HIV2小时内服用齐多夫定+拉米夫定暴露后一月、三月、六个月，一年追踪医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生被针头或锐器刺伤时皮肤、粘膜或眼睛接触病人血液、体液时1.立即流动水冲洗伤口，从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液皂液和流动水清洗污染皮肤用生理盐水冲洗粘膜或眼睛2.用肥皂和流动水冲洗伤口，之后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎填写职业暴露登记表同时向科室负责人报告，负责人审核并签名至保健科、感染管理科报告并核实病人带病情况病人HIV（+）病人HBVMark阳性病人Anti-HCV（+）病人TP（+）医务人员抽血检查Auti-HIV2小时内服用齐多夫定+拉米夫定暴露后一月、三月、六个月，一年追踪医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生医务人员查输血全套医务人员Anti-HCV（+）医务人员Anti-HCV（-），查TP抗体，医务人员预防性注射长效青霉素不需注射疫苗或HBIG24小时内注射HBIG并建议接受HBV疫苗注射24小时内注射HBIG并建议接受HBV疫苗再注射24小时内注射HBIG并根据输血全套结果予相应处理继续追踪肝功能暴露后、三月、六月、九月一年追踪肝功能、Anti-HCV暴露后三个月追踪TP根据病人血源性病原体结果做相应处理暴露后六月、一年追踪如发现阳性指标按相关规定处理急诊