外科门静脉高压教案

第三十五章门静脉高压与上消化道出血1.重点门静脉高压症的临床表现、诊断和治疗原则2.难点门静脉高压症的诊断要点一、目录二、重、难点第一节门静脉高压症第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则第三节脾切除的适应证第三十五章门静脉高压与上消化道出血胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻第三十五章门静脉高压与上消化道出血一、门静脉系统的外科解剖门静脉特点：1.门静脉及其属支基本上无静脉瓣膜；2.门静脉系统两端均为毛细血管网门静脉高压

当门静脉血流受阻、发生淤滞时，引起门静脉及其分支的压力增高，并在临床上出现脾大、或伴有脾功能亢进，食管胃底曲张静脉破裂大出血和腹水等表现。

门静脉高压门静脉压力正常值为1.27～2.35KPa，平均为1.76KPa。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压(portalhypert-ension)肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，正常肝血流量为1500ml/min，相当于心输出量的20％～25％

第三十五章门静脉高压与上消化道出血（二）病因肝外型肝内型中国肝炎后肝硬化(HBV)血吸虫性肝硬化西方酒精型肝硬化肝炎后肝硬化(HCV)（三）病理生理１、脾肿大、脾功能亢进门脉压力增高→充血性脾肿大（三）病理生理２、交通支扩张（１）食管胃底静脉丛曲张

a压力差大

b静脉曲张→粘膜变薄

c胃液返入食管腐蚀粘膜（２）直肠上、直肠下静脉丛→曲张→痔（３）脐旁静脉与腹壁上下深静脉吻合支的扩张→海蛇头症（caputmedusae)（４）腹膜后静脉丛扩张、充血

门、腔静脉间的侧支循环四个交通支：1.胃底-食管下段交通支；2.直肠下段-肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。

第三十五章门静脉高压与上消化道出血高压病理图解３腹水（１）门静脉系统毛细血管床的滤过压增高（２）肝内淋巴产生增多、淋巴管阻塞（３）肝功能损害（４）醛固酮、抗利尿激素在肝内分解减少（三）病理生理（四）、门静脉高压症的临床表现

第三十五章门静脉高压与上消化道出血上消化道急性大出血，呕血或黑便脾肿大、脾功能亢进、腹水肝昏迷1．呕血与黑便约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约50%的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。

第三十五章门静脉高压与上消化道出血2．腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caputmedusae)症。

第三十五章门静脉高压与上消化道出血3．脾肿大所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。

第三十五章门静脉高压与上消化道出血

4、腹水

约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。

5．其他症状

第三十五章门静脉高压与上消化道出血肝掌蜘蛛痣

5．其他症状黄疸男性乳房发育

第三十五章门静脉高压与上消化道出血三、门静脉高压症的辅助检查

第三十五章门静脉高压与上消化道出血1.血液学检查：（血Rt、生化、HBV、HCV）评价肝硬化的程度和肝储备功能三、门静脉高压症的辅助检查

第三十五章门静脉高压与上消化道出血2.内镜检查食管、胃及十二指肠

了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等。同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。三、门静脉高压症的辅助检查

第三十五章门静脉高压与上消化道出血3.影像学检查

(1)胸片。

(2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。三、门静脉高压症的辅助检查

第三十五章门静脉高压与上消化道出血4、肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。1分2分3分血清胆红素（μmol/L）＜34.234.2～51.3＞51.3血浆清蛋白（g/L）＞3528-35＜28腹水无轻度中度肝性脑病无轻重、昏迷凝血酶原时间＜4

4～6

＞6

1．根据病史、临床表现和体征。

2．实验室检查，评价肝功能的代偿能力。四、门静脉高压症的诊断及鉴别Child肝功能分级

第三十五章门静脉高压症A级5～6分B级7～9分C级10～15分腹水

无有效外科治疗（肝移植）脾肿大、脾功能亢进

视肝功能情况可单纯脾切除食道胃底曲张静脉破裂出血

本章讨论重点基本治疗仍然是内科治疗。主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。五、门静脉高压症的非手术治疗

第三十五章门静脉高压症1、食管胃底曲张静脉曲张破裂出血治疗（1）维持血容量：输液、输血新鲜血或血浆（2）药物治疗内脏血管收缩选择性降低门V压：①垂体加压素②生长抑素：善得定(Sandostatin)施他宁(Stanlarnin)。

③减低出血量及内脏血管减压：心得安20mg3/日心率比原来慢25%为宜。3、三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60～100ml，胃囊充气150～200ml。放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。

第三十五章门静脉高压症

4、经内镜曲张静脉套扎(EVL)EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。

第三十五章门静脉高压症

5、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

TIPS的内支撑管直径为8～12mm。操作步骤：1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝

第三十五章门静脉高压症六、门静脉高压症的手术治疗1.贲门周围血管断流术贲门周围血管的局部解剖

第三十五章门静脉高压症胃底贲门周围血管离断术异位高位食管支高位食管支食管支胃支左膈下V胃后V巨脾亢贲门周围血管离断术示意图1.贲门周围血管断流术

第三十五章门静脉高压症门-腔静脉端侧分流术门-腔静脉侧侧分流术2.门体分流术

第三十五章门静脉高压症限制性门-腔静脉桥式分流术远端脾-肾静脉分流术2.门体分流术

第三十五章门静脉高压症3.肝移植肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。

第三十五章门静脉高压症4.单纯脾切除

对于晚期血吸虫病、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症等形成的严重脾肿大、合并明显的脾功能亢进，行单纯的脾切除效果良好。

第三十五章门静脉高压症5.顽固性腹水的治疗对于肝硬化引起的顽固性腹水，TIPS和腹腔-静脉转流术。最有效的办法是肝移植。

第三十五章门静脉高压症本章节重点讲述了门脉高压症的发病机制、临床表现、诊断要点、和治疗原则。目前我国门脉高压患者的主要原因是肝硬化，而肝硬化的主要原因是病毒性肝炎。肝硬化的基本治疗仍然是内科治疗。外科治疗主要体现在对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水的治疗。

章节小结

请对比分析门脉高压症分流术与断流术