中医痿病教案课件

痿病

中医药大学中医内科学科组中医师目的要求：1、了解痿病的定义。

2、熟悉痿病的病因病机与转归。

3、熟悉痿病的诊断依据及与痹病、偏枯的鉴别要点。

4、掌握痿病各个证型的辨证论治。一、概说：（一）含义：是指脏腑内伤,肢体筋脉失养,而致肢体筋脉弛缓,软弱无力,日久不用,甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一种病证。脏腑内伤主要与肺(布散精微物质)、脾胃(气血生化之源,主肌肉)、肝(藏血主筋)、肾(主骨生髓)有关;运动主要与肌肉、筋、骨有关.（二）沿革：

1、本病病名首见于《内经》，《素问》专设《痿论》篇论述其病因、病机、证候分类及治疗大法。分类:皮痿、脉痿、筋痿、骨痿、肌痿.

病理:五脏内热.主要为“肺热叶焦”,肺燥不能输精于五脏,五体失养,发为痿病.

治则:“各补其荥,而通其俞,调其虚实,和其顺逆,筋脉骨肉,各顺其时、其月.”、“治痿独取阳明”.

（二）沿革：2、隋唐至北宋时期,将痿列入风门,较少进行专题论述。3、金元时期,张子和强调火热,提出“痿病无寒”,对"风、痹、痿、厥"予以鉴别。

《丹溪心法》提出“泻南方,补北方”即补肾清热的治疗大法,并创名方“虎潜丸”。

4、《丹溪心法》《类证治裁》：瘀血致痿。

5、《临证指南医案·痿》:“肝肾肺胃四经之病”。（三）范围：多发性神经炎急性脊髓炎脊髓颅脑损伤重症肌无力周期性瘫痪进行性肌营养不良肌萎缩侧索硬化中枢神经系统感染并发软瘫后遗症二、病因病机：

1.肺热津伤,津液不布外感温热邪毒,上犯于肺病后邪热未尽,肺津耗伤五志过极,郁而化火肾虚水不制火——“肺热叶焦”,不能布送津液濡润五脏,濡养肢体,遂致四肢筋脉痿弱不用。二、病因病机：

2、湿热浸淫,气血不运久处湿地,或涉水冒雨,外感湿邪,留滞经络,郁而化热;过食肥甘辛辣,长期饮酒,损伤脾运,湿热内生;

---湿热浸淫筋脉,气血营运受阻,筋脉肌肉失于濡养而弛缓不收。二、病因病机：

3、脾胃亏虚,精微不输

素体脾胃虚弱久病中气受损思虑劳倦,饮食不节,损伤脾胃

——脾胃受纳、运化、输布功能失常,致气血津液生化之源不足,不能正常输布精微,以荣五脏、四肢、筋脉、肌肉,为痿。二、病因病机：

4、肝肾亏损,髓枯筋痿平素肾虚久病损肾房劳过度,乘醉入房,精损难复劳役太过，罢极本伤

---阴精亏损，水亏火旺，筋脉失养，渐成痿病。或湿热下注,损及肝肾,致筋骨失养，而成痿病。二、病因病机：

5、痰瘀阻络,筋脉失养外伤跌仆,瘀血内停久病入络,痰瘀交结经脉瘀阻,气血运行不畅嗜食肥甘，过食辛辣长期嗜酒，脾失健运，痰湿内生

——

壅塞脉络，气血运行不畅，滞缓为瘀,痰瘀互结,脉络痹阻,肢体筋脉失于气血荣养而成痿。

感受温热毒邪二、病因病机肺热津伤外感湿(热)邪湿热浸淫热伤阴津湿热淫伤筋脉久病劳欲脾胃虚弱肝肾亏虚精血不足饮食不节筋脉肌肉失养，肢体软弱无力，足不任地痿病二、病因病机：

病因病机小结：病位在肢体、筋脉，但关乎多脏，尤以肝肾肺胃最为密切；病机为内脏虚损，精血津液亏虚，肌肉筋脉失养；肺热津伤,湿热浸淫,脾胃亏虚,肝肾亏损等病机常互相传变,故临床常涉及多脏,而不局限于一经一脏.治疗难度很大。三、诊断与鉴别诊断：

（一）诊断：

1.主症:以下肢或上肢、一侧或双侧筋脉弛缓，痿软无力，甚至瘫痪日久，肌肉萎缩为主症。

2.病史:外感与内伤积损的原因，缓慢起病的病史，或突然发病者。

3.实验室检查:肌电图、肌活检、酶学、MRI等检查，有助于明确诊断。（二）鉴别诊断：痹证病因病位疼痛症状外感（温、毒、湿热）内伤（脾胃、肺、肝、肾亏虚）肢体、筋脉肢体痿软不用肌肉萎缩以双下肢多见不痛痿病偏枯肌肉、筋骨、关节外邪(风、寒、湿、热)肌肉、关节酸痛，屈伸不利或关节强直变形，肌肉萎缩疼痛内因为主（风、火、痰、瘀）头部半身不遂，手足拘急或软弱无力，或口眼歪斜，常有眩晕、头痛、昏仆史。或有麻木疼痛

四、辨证论治：

（一）辨证要点：1.辨虚实起病急,发展快,病程短,肢体力弱,或拘急麻木,肌肉萎缩不明显者，属于肺热津伤或湿热浸淫之实证;

病程长,病情渐进,肢体弛缓,肌肉萎缩明显者，属于脾胃肝肾亏损之虚证。

四、辨证论治：

2、辨病位病起发热、咽干、呛咳,或热病后见肢体痿软不用者,病位多在肺。四肢痿软,食少,便溏,腹胀,病位多在脾胃;

下肢痿软无力,甚则不能站立,兼见腰脊酸软,头晕耳鸣,或月经不调者,病位多在肝肾。四、辨证论治：

（二）治疗原则：1、临床以“治痿独取阳明”(重视调理脾胃)为主要原则。(含义有四：A.“阳明”不局限指足阳明胃，还包括中焦脾乃至大小肠；B.重视补益脾胃；C.清泻阳明湿热；D.“独取”非“唯取”)2、不可妄用风药,是治痿的另一原则。3、诸痿日久，皆可累及肝肾，故重视补益肝肾为治痿的又一原则。朱丹溪提出“泄南方、补北方”,即补肾清热的治疗方法,适用于肝肾阴虚有热者。四、辨证论治：

治疗原则小结以重视调理脾胃,补益肝肾,育阴清热,不妄用风药为基本原则。注重辨证施治,不可仅仅拘泥于“治痿独取阳明”之说。同时,配合针灸、推拿和肢体功能锻炼,有助于康复。治痿常用八法:清肺润燥,清热利湿,益气健脾,滋阴补肾,温阳散寒,理气活血,通腑泻热,消食导滞.四、辨证论治：

（三）分型论治：1、肺热津伤主症:

病起发热,或热退后突然出现肢体软弱无力,咽干呛咳。兼次症:

皮肤干燥,心烦口渴,小便黄少,

大便干燥。舌象:舌质红,苔黄。脉象:

细数。四、辨证论治：

治法：清热润肺，濡养筋脉。方药：清燥救肺汤。方解：石膏、桑叶－－清宣肺金燥热麦冬、阿胶、火麻仁－－润肺养阴杏仁、枇杷叶－－宣肺利气人参，甘草——益气生津四、辨证论治：

加减：若在热郁阶段,仍须加用疏风开郁之品,以治其火郁,待郁热解,再行甘润清养;热蒸气分者－－金银花、连翘、板蓝根若有滞热,导滞化瘀通络之品必当应用,如保和丸,赤芍,茜草,红花之类;呛咳少痰,咽干不利,加瓜蒌,桑白皮,花粉,川贝等;后期必佐用活血通络之药,如丹参,威灵仙,丝瓜络;肺热津伤,未免耗灼胃液,须结合养胃清火,胃火清则肺金肃,这也是“治痿独取阳明”的临床体现,可加生地、丹皮、黄连;肺热津伤日久转为五脏受灼,肝肾阴亏者,结合滋补肝肾,达到滋水清金的目的.四、辨证论治：

2、湿热浸淫主症:

四肢痿软,肢体困重,足胫热蒸,

尿短赤涩。兼次症:

发热,胸闷脘痞,肢体麻木、微肿。舌象:

舌质红,苔黄腻。脉象:

濡数。四、辨证论治：

治法：清热利湿，通利筋脉。方药：加味二妙散。方解：苍术－－燥湿强脾黄柏－－清降下焦湿热萆薢、汉防己－－利湿当归、牛膝－－活血养血，养肾通络龟板－－滋阴益肾健骨。

四、辨证论治：

加减：湿盛致胸闷脘痞－－厚朴、砂仁、泽泻热邪偏盛者－－连翘、蒲公英。若在湿郁早期,以疏风祛湿为主；后期不可专用苦燥药,防其燥烈助热耗阴。再行甘润清养;后期仍须佐用活血通络之药;若有血瘀食滞,可加焦三仙各10克,大黄粉0.5-1克(冲服),既化滞又祛瘀；注意:本证湿热浸淫所致,故不可急于填补,以免助湿;本证湿热易伤肺肾之阴,故除湿之外,兼施清养;本证湿热不去,下留于肾,肾阴易受灼,所以祛湿务要慎用辛温苦燥.四、辨证论治：

3、脾胃亏虚主症:

肢体痿软无力,食少,便溏。兼次症:

腹胀,面浮,面色不华,气短,神疲乏力。舌象:

舌质淡,苔薄。脉象:

细弱。四、辨证论治：

治法：健脾益气，补中升阳。方药：补中益气汤(气虚为主);或六君子汤(夹痰)；或参苓白术散加减(夹湿)。方解：黄芪－－补中益气升阳党参、白术－－益气健脾当归－－养血和血陈皮－－理气和胃升麻、柴胡－－升举脾气邓铁涛治疗眼肌型重症肌无力经验丰富.其验方强肌健力饮,为补中益气汤加五爪龙(“南芪”,补气不助火).并强调此虚损难复,即使临床治愈,还须坚持服药2年左右.四、辨证论治：

加减：夹湿热者－－土茯苓、苦参、薏苡仁夹食积者－－山楂、神曲、砂仁此型多见于重症肌无力.若复视斜视者,可加首乌以养肝血,或加枸杞,山萸肉同补肝肾;抬颈无力或腰脊酸软者,加枸杞,狗脊以补肾壮骨;腰酸夜尿多者,加杜仲,桑螵帩,固肾缩泉;畏寒肢冷者,加巴戟天,淫羊藿以温补肾阳;吞咽困难者,以枳壳易陈皮,加桔梗一升一降,以调气机;口干,舌苔花剥者,加石斛以养胃阴。四、辨证论治：

4、肝肾亏损主症:

起病缓慢,下肢痿软无力,腰脊酸软,

不能久立。兼次症:

下肢痿软,甚则步履全废,腿胫大肉渐脱,目眩发落,耳鸣咽干,遗精或遗尿,或见妇女月经不调。舌象:

舌质红,少苔。脉象:

细数。四、辨证论治：

治法：补养肝肾，强壮筋骨。方药：虎潜丸。方解：熟地、龟板－－填精补髓，滋阴养血虎骨、牛膝－－补养肝肾，强筋健骨芍药、当归－－养血柔筋黄柏、知母－－清虚热、坚肾阴锁阳－－温肾益精陈皮、干姜－－理气温中健脾

四、辨证论治：

加减：热甚者－－玄参、女贞子、鳖甲腰膝酸软者－－狗脊、杜仲、续断遗尿者－－桑螵蛸、覆盆子、益智仁长期不愈,可配合制马钱子粉0.15克,一日二或三次.此药苦寒,入肝脾二经,功能通经络,消结肿,治瘫痪,有强壮及兴奋作用（士的宁兴奋脊髓，大脑，提高横纹肌张力）.但此药有大毒,用量要慎之又慎.若肝阴亏虚为主,可予欧阳锜之“柔肝润筋汤”:白芍15克,蝉衣3克,葛根12克,丝瓜络10克.若肾虚为主,可予阎卓如之“温肾培中汤”:百合30克,生地15克,麦冬12克,石斛10克,牛膝12克,黑附子18克,知母10克,山萸肉10克,炒白术10克,党参25克,梗米30克.四、辨证论治5、痰瘀阻络主症：久病体虚，或外伤之后四肢痿弱，甚至瘫痪，肌肤麻木不仁。兼次症：肌肉瘦削，或挛缩，或活动时隐痛。舌脉：舌痿不能伸缩，或舌胖质暗淡，或有瘀斑，苔厚腻，脉细涩。四、辨证论治治法：豁痰祛瘀，益气养营方药：圣愈汤和补阳还五汤方解：熟地，当归，白芍，川芎——调肝养血人参，黄芪——益气养血赤芍，桃仁，红花，地龙——活血祛瘀通络加减方面：淤血较甚，加虫类药加强活血，如水蛭，地龙，蜈蚣，全蝎，穿山甲等五、其他疗法

1、穴位注射:当归注射液2毫升加10％葡萄糖20毫升，每穴注射1毫升。取穴根据经络及患病部位的不同而定，15日为一疗程。2、配合针灸。六、转归预后

1、起病急，感受外邪为主者，预后良好；

2、起病缓慢，渐进发展，病程较长者，需要长期治疗；

3、疾病日久，气血两虚，阴阳俱亏，肌肉瘦削者，预后较差。七、预防与调摄

1、平时注意锻炼身体，生活有规律：2、对重病患者注意观察病情变化；3、行走困难者，要扶拐行走锻炼，不能随意活动者，要帮助其活动，防止肌肉萎缩；4、卧床患者经常、定时翻身，防止褥疮；5、饮食以清淡有营养为宜。病案李某，女，36岁，1988年4月14日初诊。患者于今晨发觉双下肢不能站立行走，急来本院就诊。半月来，患者自感纳呆，恶心欲呕，脘胀满闷不舒，进食后尤甚。渐感困乏倦怠，气短，四肢痿软无力，以致今晨两下肢瘫软不能行走。检查：青年女性，神清，精神萎靡，面色苍白，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力I级，膝腱反射微弱，血压14/8kpa，心肺正常。血清钾3.0mmol/L心电图可见与T波相连的U波。舌苔白腻，舌体胖，脉小滑。

病案辨证：脾胃亏虚，湿困中焦。治疗：健脾益气，燥湿化痰。处方：人参12g白术9g茯苓12g炙甘草6g陈皮9g生姜9g姜半夏9g焦三仙12g大枣6g

用法：水煎服，日1剂，分2次服。【临证备要】一、祛邪不可伤正，补益防止助邪。本病多属五脏内伤，精血受损，阴虚火旺。临床一般虚证居多，或虚实错杂，实证、寒证较少。因此，补虚要分清气虚还是阴虚，气虚治阳