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初级药师医院药学综合知识与技能第一本讲主要内药品调内容讲初级药师医院药学综合知识与技能第一本讲主要内药品调内容讲第一节药品调一、处方的意义和结1.处方的概念和意义（熟练掌握处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员核、调配、核对、并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单例：关于处方的叙述下列正确处方只能由注册的执业医师开处方可以由注册的执业助理医师开处方可以由药学专业技术人员处方可以由注册的执业医师和执业药师开处方可以由注册的执业医师和药学专业技术人员开答案2.处方的结构（掌握（1）前也叫自然项目，包括医院名称、就诊科室、门诊病历号、住院病历号、就诊日期处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、临床诊断等，并可添列专科要求的项（2）正文以RpR（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规数量、用法、用量等（3）后记包括医师、配方人、核对人、发药人的签名和发药日期和药品金额等电子处方的格式要与书写处方一致。电子处方必须设置处方或医嘱正式开具后不能修改的程以明确有关责任麻醉药品和第一类精神药品的处方，应包括患者身份证明编号，代办人姓名及麻醉药品和第一类精神药品的处方，应包括患者身份证明编号，代办人姓名及其身份证明编特殊要求的项目可添列在处方前记中例：处方的前记不包医疗机构名称、处方编患者的姓名、性别、年药品的名称、规格、数临床诊科别、门诊答案例：书写处方时，患者年龄应当填写实足年龄，新生儿应日月体身体表面答案处方式处方编******医疗机构处方病历号（门诊□/住院年月日姓名 性别：1.男□2.女 年龄 科别 病区/床号当日有处方编******医疗机构处方病历号（门诊处方编******医疗机构处方病历号（门诊□/住院年月日姓名 性别：1.男□2.女 年龄 科别 病区/床号急当日有医师核对、发药收费员药费： 分注射费 分计 3.处方的种类（掌握处方除分中3.处方的种类（掌握处方除分中药、西药处方外，并分为麻醉药品处方、第一类精神药品处方、第二类精神药品处方急诊处方、儿科处方和普通处方（医保处方、自费处方。按规定的格式分别用淡红色、淡黄绿色和白色纸印刷，并在处方右上角以文字注例：以下所列不同种类处方中，纸质为淡红色的A.中药处B.西药处C.儿科处费别：1.自费□2.医保□3.保健对象□4.其他临床诊医师核对、发药收费员药费： 分注射费 分计 D.麻醉药品处E.二类精神药品处答案二、处方调1.处方调配的一般D.麻醉药品处E.二类精神药品处答案二、处方调1.处方调配的一般程序（熟练掌握处方调配一般包括以下过程：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导1）审核处方首先是审核开方医师的资质是否符合规定，不同的药品是否使用规定的处方笺另外还包括以下内（1）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定（2）处方用量与临床诊断是否（3）剂量、用法是否正（4）剂型与给药途径是否合理（5）是否有重复给药现象（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌例：关于审核处方说法错误的不需审核开方医师的资质是否符合规对于规定必须做皮试的药物，需审核医师是否注明过敏试验及结果判需要审核处方的用量及临床诊断的相符需要审核药物的剂型、剂量、用法、给药途需要审核是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍答案2）调配药品包（1）仔细阅读处方，按照药品顺序逐一调（2）对麻醉药品、精神药品及贵重药品等分别登记帐（3）调配药品时应检查药品的批准文号，并注意药品的有效期，以确保使用（4）药品配齐后，与处方逐条核对药品名称、剂型、规格、数量和用法，准确规范地书（4）药品配齐后，与处方逐条核对药品名称、剂型、规格、数量和用法，准确规范地书写标（5）对需要特殊保存的药品加贴醒目的标签提示患者注意，如“2-8（6）尽量在每种药品上分别贴上用法、用量、储存条件等标签。特别注意标识以通用名或商品名；用法用量；药品贮存方法和有效期；有关服用注意事项（如餐前、餐后、冷处保驾车司机不宜服用、需振荡混合后服用等（7）调配好一张处方的所有药品后再调配下一张处方，以免发生（8）核对后签名或（9）法律、法规、医保、制度等有关规定的执行情况特殊调剂：根据患者个体化用药的需要，药师应在药房中进行特殊剂型或剂量的临时调配，如释液体、磨碎片剂并分包、分装胶囊、制备临时合剂、调制软膏剂等，应在清洁环境中操作，并作录例：处方调配的一般程序包括认真审核处准确调配药正确书写药袋或粘贴标签、包向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药说明与以上都答案3）发药包括以下步（1）核对患者姓名，最好询问患者就诊的科室，以确认患者身份（2）逐一核对药品与处方的相符性，检查药品剂型、规格、剂量、数量、包装，并签字（3）发现处方调配有错误时，应将处方和药品退回调配处方者，并及时更正（4）向患者交待每种药品的服用方法和特殊注意事项，同一种药品有两盒以上时要特别交向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药指导（5）发药时应注意尊重患者隐（6）尽量做好门诊用药咨询工作，应尽量解答，对较复杂的问题可建议到药物咨询窗口2.药物的摆放（掌握（1）根据药品性质所要求的条件，对不同性质的药品应2.药物的摆放（掌握（1）根据药品性质所要求的条件，对不同性质的药品应按规定冷藏、干燥处、常温以及避冰冻等分别保存（2）根据药品管理法要求，分别对麻醉、精神、毒性等药品分别专柜加锁保（3）从药品价格出发，对贵重药品单独保存（4）对一些误用可引起严重反应的一般药品，如氯化钾注射液、氢化可的松注射液等宜单置（5）对于名称相近、包括外形相似、同种药品不同规格等常引起混淆的药品应分开摆放并明显标例：下列哪种药品宜单独放氯化钾注射氯化钾控释生理盐5%以上都答案三、处方差错的预防与处1.处方差错的性质（了解1）处方差错的内容包括①药品名称出现差错；②药品调剂或剂量差错；③药品与适应症不④剂型或给药途径差错；⑤给药时间差错；⑥疗程差错；⑦药物配伍有禁忌；⑧药品标识差错如贴标签、错写药袋及其他2）处方差错的类别包括①客观环境或条件可能引起的差错（差错未发生）患者（内部核对控制）；③发给患者但未造成伤害；④需要监测差错对患者的后果，并根据后果判是否需要采取预防或减少伤害；⑤差错造成患者暂时性伤害；⑥差错对患者的伤害可导致患者住延长患者住院时间；⑦差错导致患者永久性伤害；⑧差错导致患者生命垂危；⑨差错导致患者死亡2.处方差错出现的原因（了解①调配工作时精神不集中或业务不熟练；②选择药品错误；③处方辩认不清；④缩写①调配工作时精神不集中或业务不熟练；②选择药品错误；③处方辩认不清；④缩写不规范药品名称相似；⑥药品外观相似；⑦分装；⑧稀释；⑨标签；⑩其他3.防范措施（掌握药师在调配药品全程的各环节中，必须增强责任心和集中注意力，每个环节的工作人员必须掌必要的预防措施，以减少和预防调配错误的发生（1）在调配处方过程中，严格遵守有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各种规（2）严格执行有关处方调配各项管理及工作制度，熟知工作程序及工作职责（3）建立“差错、行为过失或事故登记”（时间、地点、差错或事故内容处理结果及责任人等），对差错及时处理，严重者及时报告（4）建立首问负责制。无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或上级药师报（5）为减少和预防差错的发生，须遵守下列规则药品储存：正确摆放药品是一个重要的防范措施。药品的码放应有利于药品调配；只许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品，并确保药品与货架上的标签严（药品名称、规格）；品种相同而规格不同的药品分开码放；包装相似或读音相似的药品分开码在易发生差错的药品码放的位置可加贴醒目的警示标签，以便药师在配方时注意2）调配处方：调配处方前应先读懂处方所开写的药品名称、剂型、规格与数量，有疑问时绝不可猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师；一张处方药品调配结束后再取下一张处方，以免生混淆；张贴标签时再次与处方逐一核对；如果核对人发现调配错误，应将药品和处方退回配方并提示配方人注意改正发药：确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者；对照处方逐一向患者交代每种的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药中的错误；对理解服药标签有困难的患者或老年人需耐心仔细地说明药品的用法并辅以更详细、明确的服药标签；在承接的咨询服务中提示或确认及家属了解药品的方法制定明确的差错防范措施：制定并公示标准的药品调配操作规程，可有助于提醒工作员在工作中注意操作要点；保证轮流值班人员的数量，减少由于疲劳而导致的调配差工作人员掌握药房中新药的信息；发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错的原因、后和杜绝措施，及时让所有的工作人员了解如何规避类似差错发生；定期召开工作人员会议，接受关差错隐患的反馈意见，讨论并提出改进建议；合理安排人力资源，调配高峰时间适当增加调配人管理和辅助工作可安排在非调配高峰时间4.对差错的应对措施和处理原则（掌握（1）管理和辅助工作可安排在非调配高峰时间4.对差错的应对措施和处理原则（掌握（1）调配差错的报告制所有调配差错必须及时向部门负责人报告，进行登记，明确责任并由部门负责人向药房主任报告，及时向患者的家属联系更正错误，并致歉（如发生严重的不良反或事故，应及时通报医院主管领导并采取相应措施。部门负责人应调查差错发生的经过、原因、任人，分析出现差错危害的程度和处理结（2）调配差错处理1）建立本单位的差错处理预案2）当患者或护士反映药品差错时，必须立即核对相关的处方和药品；如果是发错了药品或错了患者，药师应立即按照本单位的差错预案迅速处理并上报部门负责人3）根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关的医师帮助救治或治疗、到病患者家中更换药品、致歉、随访，取得谅4）若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药认真总结经验，对引起差错的环节进行改进，订出防止再次发生的措施（3）调配差错的调进行彻底的调查并向药房主任提交一份“药品调配差错报告”，报告应盖以下内容1）差错的事实发现差错的经过确认差错发生的过程细节经调查确认导致差错发生的原事后对患者的安抚与差错处理保存处方的复印件（4）改进1）对杜绝再次发生类似的差错提出建议2）药房主任应修订处方调配工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生3）药房主任应将发生的重大差错向医疗机构、药政管理部门报告，由医疗机构管理部门协关科室，共同杜绝重大差错的发生4）填写“药品调配差错报告表例：当患者或护士反应药品差A.不需核对即给予调换药例：当患者或护士反应药品差A.不需核对即给予调换药B.不予以理C.须立即核对相关的处方和药D.直接找负责人处E.以上都答案四、调剂室工作制1.岗位责任制度（掌握调剂室的收方划价、配药、核查、发药为一线工作岗位。而药品分类、补充药品、处方统计记、处方保管则为二线工作岗位。调剂室工作人员岗位责任制的内容要求具体化、数据化，这样便对岗位工作人员的考核审查调剂室工作人员除确保药品质量和发给患者药品准确无误外，还应明确调剂室工作环境的卫生任，并应经常进行对患者热情服务的教育2.查对制度（掌握发药窗口必须对药品与处方内容认真查对无误后方可发出，确保调配的处方和发出的药品准误3.错误处方的登记、纠正及缺药的处理（掌握一方面是对医师处方差错进行登记，另一方面是对药剂人员调配和发药的差错登记。如发现存在书写不清楚、用法或用量不当、有配伍的错误、缺药等，应及时与书写处方的医师联系，不得行更改或代例：错误处方登记的内容包A.处方日期及患者姓B.医师姓C.处方摘要及错误D.处理方E.负责药答案4.领发药制度（C.处方摘要及错误D.处理方E.负责药答案4.领发药制度（掌握调剂室从药库领取，应有领药制度，控制领药的品种、数量和有效期，发到治疗科室病房及其部门的药品必须有发药制度，领发药制度除保证医疗、教学、科研的供应外还具有药品帐目管理的的5.药品管理制度（熟练掌握药品管理分为三级管理，一级管理是麻醉药品和毒性药品原料药的管理，二级管理是精神药贵重药品和自费药品的管理，三级管理是普通药品的管6.特殊药品管理制度（熟练掌握特殊药品是指麻醉药品、精神药品和医用毒性药品①麻醉药品是指易产生身体依赖性、能成瘾僻的药品。使用麻醉药品的医师，须具有2-3年以临床经验，经院药事委员会审核批准，方有处方权。病人须有病历，每次开药在病历上记录。凭“期癌症病人麻醉药品专用卡”每次发药不超过5日用量。用过的空瓶全部交回药房。麻醉药品专人责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记。每张处方注射剂不超过2日常用量，片剂、酊剂糖浆剂不超过3常用量，连续使用不超过7天。处方要3②精神药品是直接作用于中枢神经系统，使之兴奋和抑制，连续使用能产生依赖性的药品。按对人体产生依赖性和危害人体健康程度分为第一类和第二类。第一类精神药品处方，每次不超过3建立帐③医用毒性药品指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品取专人管理、双人验收、专柜加锁、专用帐卡。对不可供药用的毒性药品报当地主管部门批准后方销毁，并建立销毁档案，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等。处方保存年④部分价格昂贵的药品作为贵重药品也应专帐专人管例：盐酸哌替啶是需要特别加强管制的麻醉药品，仅限于医疗机构内使用例：盐酸哌替啶是需要特别加强管制的麻醉药品，仅限于医疗机构内使用，处方限量1次常用2次常用3次常用1日常用2日常用答案7.有效期药品管理制度（熟练掌握药品的有效期是指药品在储藏条件下能保持其质量的期限有效期的表示方法1）直接标明有效期。如有效期为20081015日，表明本品至20081016日起不得用2）直接标明失效期。如失效期为20081015日，表明本品可使用至20081014日3）标明有效期年限。如批号为070514，有效期为3年。表明本品可使用至2010年5月13对效期药品的使用原则是有计划采购，验收时检查效期，按批号摆放，先产先用，近期先用。期由专人检查，并做好登记记录。对距失效期6个月的药品不能领用，发给患者的效期药品，必须算在药品用完前应有一个月的时间例：某药品的有效期标示为2006年10月15日，表A．此药品在20061015日起不得使B．此药品在20061016日起不得使C．此药品在2006年10月起不得使D．此药品在2006年11月起不得使E．此药品在20061014日起不得使答案五、调剂室的位置、设施与设1.设计原则（了解以方便患者、便于管理为原则。根据医院规模，门1.设计原则（了解以方便患者、便于管理为原则。根据医院规模，门诊患者数量和药品品种多少确定调剂室的和环境2.门诊、急诊、病房调剂的特性与差异（掌握急诊患者的特点是病种广泛，病情突发且危重，治疗不及时就会危及生命，因此急诊药房的人员应由药学专业院校毕业，并取得相应的药学专业技术职务任职资格的药师组成。应具有丰富作经验，并有一定的医学基础知识，对危重疾病和药物中毒等治疗，能够在用药选择、用药剂量药途径及可能出现的不良反应等方面提出合理建议。急诊药房药品准备突出速效、高效、安全和全的特点门诊药房实现大窗口或柜台式发药，住院药房实行单剂量配发药品门诊的发药方式一般为独立法、流水法和结合法病房的发药方式有凭处方发药、小药柜和摆药制六、药名与处方缩写药品命名原则：（1）名称包括中文名、汉语拼音名、英文名三种;（2）药品的名称应科学确、简短，不用代号、政治性名词及容易混同或夸大疗效的名称;（3）药品的英文名应尽量采用世卫生组织拟订的国际非专利药名;（4）药品的商品名（包括外文名和中文名）不能用作药品通用名1.通用名（掌握通用名的特点是它的通用性，即不论何处生产的同种药品都可用的名称1）WHO定的一种原料药或活性成分的唯一名称，称为国际非专利名称。简称INN，又称通用称中国药典委员会按照“中国药品通用名称命名原则”制定的药品名称为中国药简称CADN①原料药命名原则ⅰ.中文名尽量与英文名对应。可采取音译、意译或音、意合译，一般以音译为主ⅱ.无机化学药品，如化学名常用且较简单，采用化学名;如化学名不常用，可采用通俗名酸、硼酸。酸式盐以“氢”表示，如碳酸氢钠;碱式盐避免用“次”字，如碱式硝酸铋，不用“次酸铋ⅲ.有机化学药品，化学名较短者，可采用化学名，如苯甲酸;已习用ⅲ.有机化学药品，化学名较短者，可采用化学名，如苯甲酸;已习用的通俗名，如符合药用情况可尽量采用，如甘油。化学名冗长者，可根据实际情况，采用以下方法命名①音译：音节少者可全音译，如codeine可待因;音节多者，可简缩命名，如amitriptyline阿米替林。②意译（包括化命名和化学基团简缩命名）或音、意结合命名，如chlorpromazine氯丙嗪ⅳ.与酸成盐或酯类药品，统一采用酸名列前，盐基（或碱基）列后。如硫酸链霉素，醋酸可的松ⅴ.季铵盐类药品，一般将氯、溴置于铵前，如苯扎溴ⅵ.生化药的英文名以INN为准，如INN未列入的，可参照国际生化协会命名委员会及生化命联合委员会公布的名称拟定ⅶ.单克隆抗体和白细胞介素类药，采用音、意结合简缩命名ⅷ.放射性药品在药品名称中的核素后加直角方括号注明核素符号及其质量数ⅸ.化学结构已确定的天然药物提取物，其外文名系根据其属种来源命名者，中文名可结合种名称命名，如青蒿素。外文名不结合物种来源命名者，中文名可采用音译，如吗啡。化学结构全清楚者，可根据其来源或功能简缩命名，如杆菌肽②制剂命名ⅰ.制剂药品的命名，药品名称列前，剂型名列后。如吲哚美辛胶ⅱ.制剂药品名称中说明用途或特点等的形容词宜列于药名之前，如吸收性明胶海绵ⅲ.单方制剂的命名，应与原料药名一致。如布美他尼ⅳ.复方制剂根据处方组成的不同情况可采用以下方法命名：①以主药命名，前面加“复方字，如复方碘溶液。②以几种药的名称命名或简缩命名，或采用音、意简缩命名，如葡萄糖氯货射液。如主药名不能全部简缩者，可在简缩的药名前再加“复方”二字。③由多种有效药味组成的方制剂，难以简缩命名者，可采取药名结合品种数命名，如复方氨基酸注射液（152.药物分类及通用的药名词干（了解）(P542-3.常用处方缩写词（熟练掌握q.d.（每日1）b.i.d.（每日2）t.i.d.（每日3）q.i.d.（每日4）q.h（每时）q.m.（每晨）q.n.（每晚）q.6h.（每六小时1）q.2d.（每二日1）a.c.（饭前p.c.（饭后）h.s.（睡前）a.m.（上午）p.m.（下午）p.r.n.（必要时）s.o.s.（需要时stat.!（立即）Cito!（急速地）i.d.（皮内注射）i.h.（皮下注射）i.m.（肌内注射）（静stat.!（立即）Cito!（急速地）i.d.（皮内注射）i.h.（皮下注射）i.m.（肌内注射）（静脉注射）i.v.gtt.（静脉滴注）p.o.（口服）Rp.（取）co.（复方的）Sig.或S.（法）lent.!（慢慢地）U（单位）IU（国际单位）Amp.（安瓿剂Caps.（胶囊剂（注射剂）Sol.（溶液剂）Tab.（片剂）Syr.（糖浆剂例：处方中“单位”的缩写词U答案初级药师医院药学综合知识与技能第二本讲主要内临床用药的药品的药物信息咨询服用药指内容讲第二节临床用药的1.细胞毒药物的配制（了解美国医院药师协会将细胞毒药物重新定义为危险药物，是指能产生职业暴露危险或危害的药物除肿瘤化疗药物（细胞毒药物）外还包括一些杀细胞药，其特点包括遗传毒性（如致基因突变、基断裂、致癌性、致畸作用或生育损害、在低剂量下就产生严重的器官或其他方面的毒性配制和使用中要注意的问题 储存时应保持包装完整并易于识别，防止造成意外2）正确选择并使用生物安全柜①危险药物的类②可利用空间的大③国家有关标准的④环保部门①危险药物的类②可利用空间的大③国家有关标准的④环保部门关于有毒物质排放的要⑤通风设备的级别等指生物安全柜在正常使用状态，应每隔半年验证一次生物安全柜应24持续开风在进行消毒、清洗操作时，操作者应穿前面封闭的防护衣，戴双层手套（内层为外科乳胶手套外层为厚胶皮手套防护目镜、口罩3）正确使用防护衣、手套及其他保护工具手套的选择应考虑：厚度、大小、长度、触感。涂粉手套最好不用，或者在除去粉末后再用手套前应先洗手、吹干。内层放在防护衣下，外层放在防护衣上。操作时每隔一小时更换一次外层套无菌输液的配制：操作之前完成所有的计算及标签制备工作，然后洗手、戴手套、洗套打开安瓿前，用乙醇擦拭外壁5）严格遵守给药规程，减少病区及人员的污染。操作时，连接输液管线和输液瓶（袋时应戴手套。可在操作台上放塑料被衬的吸收剂衬垫以吸收偶然的溢出液。对输液管排气时灭菌针头尖处垫一块灭菌纱布。处理发泡剂时必须戴护目镜或眼罩，尽量在齐腰高度操作，避免高头顶2.肠外营1）临床营养支持的意义、重要性和进展（了解病人的营养状况可影响某些疾病治疗效果、病程乃至预后，营养障碍严重时甚至成为病人死亡直接原因，因此临床营养是一个不可忽视的问题，营养诊断和营养处方将成为临床诊断与治疗不少的一部分营养支持已成为危重病人的综合治疗措施之一，成为现代临床治疗学中不可缺少的重要分现代临床营养支持疗法自20世纪70年代开始迅速发展，从调整分解代谢与合成代谢比例提高危重病人营养支持效果，但需要研究与调节激素的分泌，研究细胞因子提高危重病人营养支持效果，但需要研究与调节激素的分泌，研究细胞因子与介质对代谢的影响不是单纯地研究营养底物的量、质与配比2）配制和使用过程中应注意的问题（掌握①配伍过程中应注意的问配伍变化大致分为疗效学配伍变化和物理化学配伍变化。临床营养制剂的物理化学配伍变化主表现为浑浊、沉淀、分层、结晶、变色、水解、效价下降等现象脂肪乳剂静脉注射液的混合顺ⅰ.微量元素和电解质加入氨基酸溶液ⅱ.磷酸盐加入葡萄糖液ⅲ.将上述两液转3L静脉营养输液袋ⅳ.将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳ⅴ.将脂肪乳、维生素混合液转移入全营养混合液（TNA）袋ⅵ.排气，轻轻摇TNA袋中的混合物，备注意事项：⑴混合顺序非常重要，在终混前氨基酸可被加到脂肪乳剂中或葡萄糖中，以氨基酸对乳剂的保护作用，避免因pH值改变和电解质的存在而使乳剂破裂⑵钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免产生磷酸钙沉淀。在氨基酸和葡萄合后，先用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后再加入脂肪乳剂⑶混合液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证⑷加入液体总量应≥1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度0%~23%，有利于混合液的稳定⑸现配现用。24小时输完，最多不超过48小时。如不立即使用，应将混合物置于4℃冰保存⑹电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗相靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层⑺配好的口袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间药物的稳定性：⑴氨基酸的稳⑵脂肪乳剂在混合液中的稳定：有利于脂肪乳剂稳定的葡萄糖浓度⑶维生素的稳定性：氨基酸的存在对维生素A有一定的保护作维生素A的丢失量和速率依赖于暴露于日光的程稳定性受亚硝酸盐的浓pH影响的万分是维生⑷微量元素的稳定性：硒降解的主要影响因素⑸电解质对营养⑷微量元素的稳定性：硒降解的主要影响因素⑸电解质对营养液稳定性的影响：主要电解质的浓度影响脂肪乳剂的颗粒变②使用过程中应注意的问ⅰ.采用同一条通路输注全胃肠外营养（TPN）和其他治疗液中间要用基液冲洗过ⅱ.输注速18-20小时输完ⅲ.输注时不能在Y型管中混入其他药物，避免配伍禁例：肠外营养液中脂肪乳的颗粒容易变化，最主要的影响因素B.氨基C.葡萄D.二价金属离E.一价金属离答案第三节品的保1.影响药品质量的因素（熟练掌握⑴环境因素①日光日光中的紫外线对药品变化起着催化作用，加速药品的氧化、分解②空气空气中的氧气和二氧化碳对药品质量影响较大。氧气易使某些药物发生氧化作用而变二氧化碳被药品吸收，发生碳酸化而使药品变质③湿度水蒸气在空气中的含量叫湿度。湿度太大能使药品潮解、液化、变质或霉败，湿度太也容易使某些药品风化风化指含有结晶水的药物，常因露置在干燥的空气中，逐渐失去其所含结晶水的一部分或全部以致本身变成不透明的结晶体或粉末风化后的药品，其化学性质一般并未改变，但在使用时剂量难以掌握，特别是剧毒药品，可能超过用量而造成事故。易风化的药品有硫酸阿托品、硫酸可待因、硫酸镁、硫酸钠及明矾等引湿指大多数药品在湿度较高的情况下，能吸收空气中的水蒸气而引湿引湿指大多数药品在湿度较高的情况下，能吸收空气中的水蒸气而引湿。结果使药品稀释、潮解变形、发霉易引湿的药品有胃蛋白酶、甘油等④温度温度过高或过低都能使药品变质。温度过高与药品的挥发程度、形态及引起氧化、水解变化和微生物的生长有很大关系。温度过低又易引起冻结或析出沉淀例如：青霉素加水溶解后，在25℃放置24h，即大部分失效。脊髓灰质炎疫苗、牛痘苗温度过就会很快失效，温度过低又易引起冻结或析出沉淀⑤时间有些药品因其性质或效价不稳定，尽管贮存条件适宜，时间过久也会逐渐变质、失效此各国药典对药品均规定了不同的有效期⑵人为因素：①人员设置；②药品质量监督管理情况，如药品质量监督管理规章制度建立、实及监督管理状况；③药学人员药品保管养护技能以及对药品质量的重视程度、责任心的强弱，身体件、精神状态的好坏等⑶药物本身因素：水解是药物降解的主要途径，属于这类降解药物的主要有酯类（包括内酯酰胺类（包括内酯类。氧化也是药物变质最常见的反应。具有酚类（如肾上腺素、左旋多巴阿朴吗啡、水杨酸钠等、烯醇类（维生C、芳胺类（如磺胺嘧啶钠、吡唑酮类（如氨基比林安乃近、噻嗪类（如盐酸氯丙嗪、盐酸异丙嗪）结构的药物较易氧化。药物氧化后，不仅效价损而且可能产生颜色或沉淀。易氧化的药物要特别注意光、氧、金属离子对它们的影响药品的包装材料对药品质量也有较大的影例：下述影响药品质量的因素中，属于人为因素的A.贮藏时B.药品仓库条C.药品保管人员设D.地域、季节与气E.药物固有的理化性答案2.药品的外观检查（熟练掌握⑴检查内容:药品的性状，包括形态、颜色、气味、味感、溶解度等都是药品外观质量检查的要内容。不同剂型的药物检查内容有所不①片剂形状一致，色泽均匀，片面光滑，无毛糙起孔现象；无附①片剂形状一致，色泽均匀，片面光滑，无毛糙起孔现象；无附着细粉、颗粒;无杂质、污包衣颜色均一，无色斑，且厚度均匀，表面光洁，破开包衣后，片芯的颗粒应均匀，颜色分布均无杂质，片剂的硬度应适中，无磨损、粉化、碎片及过硬现象，其气味、味感正常，符合该药物的异物理性状②胶囊剂外形、大小一致，无瘪粒、变形、膨胀等现象，胶囊壳无脆化，软胶囊无破裂漏油现象胶囊结合状况良好。颜色均匀，无色斑、变色现象，壳内无杂质③颗粒剂检查外形，大小，气味，口感、溶化性是否符合标准④注射剂检查包装严密，药液澄明度好（无白点、白块、玻璃、纤维、黑点，色泽均匀色、沉淀、混浊、结晶、霉变等现象⑤口服液检查外包装严密，无爆瓶、外凸、漏液、霉变现象，药液颜色正常，药液气味、黏度合该药品的基本物理性状⑥喷雾剂、酊剂、糖浆剂、软膏剂、栓剂检查有无结晶析出、混浊沉淀、异臭、霉变、破漏物、酸败、溶解结块、风化等现象⑦散剂有无吸潮结块、发黏、生霉、变色⑧合剂、糖浆剂检查有无发霉、发酵及异常酸败气味⑨丸剂检查有无虫蛀、霉变、粘连、色斑、裂缝等⑩冲剂观察有无潮解、结块、发霉、生虫⑪软膏剂检查均匀度、细腻度，有无异臭、酸败、干缩、变色、油层析出等变质现象⑵检查方法：外观质量检查是通过人的视觉、触觉、听觉、嗅觉等感官试验，对药品的外观进行检查。最基本的技术依据是比较法⑶判断依据与处理：药品外观质量是否合格应依据药品质量标准、药剂学、药物分析及药品说书的相关知识的内容进行判断。药品的内在质量需要药品检验机构依据药品质量标准标准检验后定，一旦判定药品变质应按照假药处理，不得再使用例：药物外观质量检查的技术依据主要A.对照比较B.检品与对照品比较C.检品与合格品对照比较D.合格品与不合格品对照比较E.受试品C.检品与合格品对照比较D.合格品与不合格品对照比较E.受试品与不合格品对照比较答案3．特殊管理药品的保管方法（熟练掌握⑴麻醉药品的保管方法：专人负责，专柜加锁，专用帐册，专册登记，专用处方⑵精神药品的保管方法：一类精神药品的保管方法同麻醉药品。二类精神药品可储存于普通品库内⑶医疗用毒性药品的保管方法：专柜加锁，专人保管，专帐记录。专柜应有毒性药品的明显标记不得混放其他药品。医疗用毒性药品的标签为黑底白字4.药品的效期管理（熟练掌握⑴有效期的概念、标示方法、识别方药品的有效期是指药品在规定的储藏条件下能保持其质量的期限药品有效期从生产日期计标示方法①直接标明有效期②直接标明失效期③标明有效期年限，可由批号推⑵效期药品的管理：药库的色标管理、帐卡登色标统一标准为：待验区、退货区为黄色；合格区为绿色；不合格区为红色过期、失效、霉变、虫蛀变质的药品，应存放于不合格区，并有明显的标识，同时对这些药品按有关规定及时处理和记录有计划地采购药品，以免积压或缺货验收时检查效期，并按效期先后在帐目上或在计算机管理帐目中登记每一货位要设货位卡，注明效期与数量，记录发药、进药情况应与“效期药品一览表”相一要定期检查，按效期先后及时调整货位，做到近期先用药剂科因配方需要常将药品倒入砂塞玻瓶中使用，必须注意再次补充药品时，一定将瓶中的用完，必要时可将剩余的少量药品用纸另外包后先用，防止旧药积存瓶底，出现过期失库房人员要勤检查。一般效期药品在到期前个月，要向药剂科主任提出报告，及时作出⑶过期药品的处理办法：清点登记，列表上报，必要时监督销毁。由监销人员签字备查第四节药物信息咨询服1.药物信息与药学实践（了解在使用领域中一些与合理第四节药物信息咨询服1.药物信息与药学实践（了解在使用领域中一些与合理用药（安全、有效、经济、适宜）相关的各种药学信息，我们常称为（DI1）药学信息服务的意①医务人员对药学信息的需求不断增长。②药学人员对药学信息的依赖日益增加。③药品消费成为药学信息利用的主流2）药学信息服务的目①促进合理用药。②改善药物治疗结果。③实现药师角色的转换3）如何判断文献的真实可靠性：①收集准确、可靠的情报、信息，并准确无误地记录和保来；②向用户提供的情报和信息也必须是准确可靠的2.信息资料分类（了解一次文献：原始文献，直接记录研究工作者首创的理论、实验结果、观察到的新发现及创造性成果的文献，最常见的是发表在期刊上的论文、学术会议宣读的报告等。包括观察性研究等。期刊是一次文献主要的信息源二次文献：对分散的一次文献进行筛选、压缩和组织编排而形成的进一步加工产物。录、索引、文摘、题录等形式的文献检索工具就是二次文三次文献：在合理利用一、二次文献的基础上，对一次文献内容进行归纳、综合而写的专著、综述、述评、进展报告、数据手册、年鉴、指南、百科全书和教科书等文本、计算机化资料、网上资料：主要有电子邮件、电子论坛、电子图书、电动态信息等3.临床常用资料（了解原始文献和数据：一般指发表在连续出版物（医药期刊）上的各类文章，如研评论、经验介绍、业界新闻等，也包括本单位医疗实践中实际产生的药物使用方面的第一手资料药学核心典籍①百科类：《雷明登药中国药学年鉴》等②药品集类：中文包编药《中药大辞典》以及各种药品介绍，英文包括《马丁代尔大药克索引》言方面的词《中华人民共和国药典》属于药品标准3）医药文献检索工4.咨询服务方法（了解1)明确提出的问题：3）医药文献检索工4.咨询服务方法（了解1)明确提出的问题：明确问询人的问2)问题归类：对问题进行确定3)获取附加的信息：获得主要问题的背景4)查阅文献：确立查找方法，查阅文献，寻找答案，对文献进行评价、分析5)回答提问：形成文字或口头6)随访咨询者：随访了解效果，并建立档药物信息咨询服务中明确问题关键所在的一步是问题归5.用药咨询（掌握1)为医师提供新药信息、合理用药信息、药物不良反应、药物配伍禁忌、相互作用、禁2)为护士提供注射药物的剂量、用法、提示常用注射药物的适宜溶媒、溶解或稀释的容积、浓和滴速、配伍变化3)提供关于药品使用、储存、运输、携带包装的方便性的信息例：下列药师所给予的用药咨询，医师最需要的内容不A.禁忌B.药品广告信C.药物不良反D.合理用药信E.治疗药物监答案6.药物信息中心的管理（了解1）广泛收集、合理分类：及时分门别类。分类的一般原则是：由上而下、由整体到部分、论到各论、由一般到特殊；也可以先按照所收集到的资料体载分成书籍、期刊（现刊和过刊分开电子出版物、视听材料等。然后再按国家标准分类2)做好编目、列出索引：一般对中文资料或药品名称可按汉语拼音顺序排列；外文资料可按外药名的字母顺序排列。便于今后调出和查建规立则、科学管理：一方面要保证信息源源不断积累；另一方面要充分发挥它们的使用价值不是保密的，而是公开为群众服务的，要建立阅览、出借、查询、清理不是保密的，而是公开为群众服务的，要建立阅览、出借、查询、清理、安全保护、处罚和收费有偿服务等规章制第五节用药指一．必要性（了解药师利用自己掌握的专业知识直接指导患者用药，有下列作用：①可在最大程度上提高患者的物治疗效果，提高用药的依从性、有效性和安全性；②减少药品不良反应发生的概率；③指导合理药，优化药物治疗方案；④节约医药资源；⑤在专业上与临床医师互补，最终不仅为患者提供最适的个体化用药方案，而且使这个方案得以正确实施，使病情好转或痊愈；⑥提高药师在社会和公众目中的位置二．基本内容和方法（掌握1.内容：包括注意事项、禁忌证、服药的适宜时间、适当的疗程、起效时间、过度治疗、潜在不良反应等2.方法1）取药病人需要了解处方中的药物治疗什么疾病，用药方案，以及如何正确储存药物。同要清楚防止或减少药物不良反应发生的注意事项，在用药期间是否需要限制饮食或饮酒，哪些药良反应是已经预知要发生的或不可避免的，哪些症状需要提请医生注意2）阅读处方及核对药物病人应该了解医生开的是什么药，拿到药物后要核对包装上的标签确定药师给的是否和处方中的一致3）与病人交谈让病人更好的理解药物的服①非处方药物不需要处方即可购买的药物，简OTC。安全性比较高，轻微的病情可以推荐非方药物，并解释服用方法②储存药物所有的药物都应保存在原始包装中，不要将药瓶外的标签撕掉，大多数药物在室温避免阳光直射条件下保存，有些药物需要冷藏，而有些药物不能冷藏。如止咳药水遇冷变稠，不易出。冷藏保存的药物不可放入冷冻室，浴室里的温度和湿度也不适宜存放药品。另外，所有药品都须放在儿童不易拿到的地方，过期药品应该丢弃③药物不良反应医生开药、病人服药都是因为药物具有某种合乎人体需要的作用。这种作用称药物的活性或药物的治疗作用。但药物也具有人体不需要的作用，这些不需要的作用被称为副作用表现在人体的症状或疾病称不良反应，严重不良反应可导致死亡。如果在用药过程中遇到一些轻微已知的药物不良反应，在不影响病人生活质量和身体健康的情况下，按已知的药物不良反应，在不影响病人生活质量和身体健康的情况下，按处方继续用药是必要的。如为了避免轻微不良反应或因为病情有所好转而擅自减少服药剂量是很不合适的，每种药物都有达疗作用的剂量要求。由于不同个体对药物的特异性反应，一些严重不良反应也可能在用药过程中发生病人应有基本常识，并能及时就医药物不良反应分为二大类，一类是具有明显症状的，另一类是经检查化验才能检测出来的。大数可预见的副作用都是短期的，如果出现严重的副作用，一定立即去医院下面按照不良反应发生的部位、时期等不同进行讨①循环系统药物可能加快或减慢心率。如果上述情况经常发生，最好向医生咨询。有些起水肿，即血液中的液体成份在血管外淤积。有些会使血压升高或降低，如果症状比较严重时，应医生联②呼吸系统呼吸系统常见的不良反应包括鼻腔呼吸不畅、嗓子干燥、气短和呼吸变慢几天就会消失，如果经常出现气短，应及时就诊检查，有可能是严重的不良反应普萘洛尔的典型不良反应是气短③神经系统作用于神经系统的药物可能会引起困倦或兴奋。如果这些症状在几天或一周后仍未失，应向医生咨询④消化系统任何药物都可能对消化系统产生不良反应。许多药物可引起腹泻、便秘、口干溃疡、吞咽困难、烧心、恶心、呕吐、食欲减退以及异常的腹部绞痛。有些药物可引起饱胀或胀应立刻去看医生。另一种不良反应是便秘，便秘的处置方法是增加食物中纤维的含量，喝大量的水多做运动。如持续时间超过3天，应与医生联系⑤皮肤皮肤的副作用包括瘙痒、肿胀、皮疹和出汗。如果对某种药物产生过敏反应，就不服用此药。停药前向医生咨询。有些药物会增加排汗，有些则相反。如果出现轻微的皮肤反应，但有被诊断为药物过敏，医生会建议经常洗澡、清洁敏感部位。另外一种皮肤反应称为光敏感，即对光异常敏感。例如四环素。应避免长时间暴露于阳光下，停药后二天内仍要注意⑥眼睛很多药物的常见不良反应之一是视觉模糊，如地高辛，服用后观察明亮物体会出现晕圈服药后若出现眼部的病变，一定与医生联⑦耳朵少数药物的大剂量会造成听觉的丧失，但并不常见。如果出现持续的听觉或耳部病症去看医⑧轻微的不良反应如血液里红细胞或白细胞减少，肾脏功能减弱，肝脏损害，这些不易察觉要定期的检⑨孕期及哺乳期用药服用任何药物之前，应告诉医生是否怀孕要定期的检⑨孕期及哺乳期用药服用任何药物之前，应告诉医生是否怀孕或是否正在哺乳。大多数药物缺孕期和哺乳期应用的完整安全性资料，要慎用不良反应的处置判断出现的不良反应是属轻微的还是严重的，如果不良反应轻微，可自行采取施处理，如果轻微的副作用持续时间长，应向医生咨询。出现任何严重的副作用，应立即与医生联服药后出现头痛的不良反应时可服用对乙酰氨基酚或阿司匹林服药后出现失眠的不良反应时可服用牛奶服药后出现轻度心悸的不良反应时可休息缓解三．药品的正确使用方法（熟练掌握老年人（年龄≥65、婴儿和儿童在对药物的处置方面存在着65岁以下成年人的差异。与人相比，儿童用抗生素剂量较低1.口服药的使用方服药之前先漱漱口，或至少用水湿润一下，然后将药片或胶囊放在舌的后部，喝水，咽下。给童服药时，如果药片或胶囊太大以致不易吞咽或可能卡在嗓子里，可将胶囊或药片研碎，用苹果汁汤混匀服下。但这样做之前一定要与药师商量，因为有些片剂或胶囊必须整个咽下而不能研碎或囊打开。药物偶尔也被制成口服粉状形式（如消胆胺，这些制剂需要用液体混合后再吞服，不是接吞服2.外用药的使用方1)滴耳剂正确的方法是：将头侧向一边，患耳朝上，抓住耳垂轻轻拉向后上方使耳道变直。如给儿童滴耳，则轻轻将耳垂向下及后方拉，将滴管吸满药液，滴入规定滴数的药物。注意不要将滴触及耳道的壁或边缘，保持耳朵侧面朝5-秒，并一直抓住耳垂。医生可能要求将一小团棉花入耳朵以防药液流出。滴管用完后不要冲洗或擦拭，重新放进瓶中并拧紧瓶子以防受潮在使用滴耳剂之前，可能需要将药瓶放在手掌之间前后滚动以使药液达到身体温度。不放入沸水中加热，否则药液会很烫，滴入耳中会引起的疼痛。沸水还会使标签脱落，甚至引起药液质2)滴眼剂和眼膏剂在滴眼药水或用眼药膏之前先洗干净手，然后坐下或躺下，头向后和食指轻轻地将下眼睑向下拉，形成小囊，将滴眼瓶接近眼睑，但不要触及，挤出规定量的药液后轻轻闭上眼睛，尽量不要眨眼，用一个手指轻轻按压鼻侧眼角1或2分钟（这样可防止药液从眼表面通过鼻泪管流进鼻子和嗓子，然后用干净的纸巾将多余的药液擦去。在重新将滴眼瓶放回前要冲洗或擦拭，否则会污染药瓶。拧紧瓶盖保存使用眼药膏的时候，挤出一定要冲洗或擦拭，否则会污染药瓶。拧紧瓶盖保存使用眼药膏的时候，挤出一定量眼膏使成线状，滴入下眼睑（注意眼药膏不要触及眼睛闭眼睛，并转动几次以使药膏分一定要保证眼药水或眼药膏是无菌制剂，还要核对有效期限，颜色发生变化后不要继续使用，旦出现购买时没有的颗粒物质，应弃用3）滴鼻剂与喷鼻剂在使用之前，最好先擤出鼻涕。滴鼻时，头后倾，向鼻中滴入规定数量液。为防止对剩余药品造成污染，滴瓶不要接触鼻黏膜。保持头部向后倾5-秒，同时轻轻用2-3使用喷鼻剂时，头不要后倾。将喷嘴插入鼻子，但要避免接触鼻黏膜，并在按压喷雾器的同时气。在抽出喷雾器之前，要始终按压喷雾器，在一侧或双侧鼻孔中喷药后，轻轻用鼻吸2-次连续使用滴鼻剂与喷鼻剂时，不要多于2-3天。如果病人需要长期使用，则用同一容器给不要多1周，如果服药时间必须1周，则需另外购买一个新的容器。绝对不允许他人使用自的滴鼻剂与喷鼻剂4）局部用软膏和霜剂大部分局部用药膏和乳剂只在直接给药部位起作用，应尽可能在皮肤薄的一层药物。某些含类固醇的药膏和乳剂在大量使用时会有毒性或副作用在涂药前，将皮肤清洗、擦干，再按说明涂药。涂药后，轻轻按摩给药部位使药物进入皮肤到药膏或乳剂消失霜剂的油脂少，不易弄污衣服。最好用于头皮和身体其他多毛发的部位。干性皮肤应使用软膏它可以保持皮肤柔如果医生要求在使用软膏或霜剂后将皮肤盖上，可使用保鲜膜，使药物紧靠皮肤并保持皮肤使药物易被吸收。未经医生同意，不要使用覆盖物，有分泌物的破损处绝不要使用覆盖3.液体药物的使用液体药物可外用于皮肤，有些可用于眼睛、耳朵、鼻子和喉咙，也可内服。使用任何药液之前应仔细阅读标签，了解正确的使用方法。混悬液用前一定要振摇均匀在打开装有液体的药瓶时，开口应远离自己，因为溶液在瓶中可能积聚一些压力，打开出。如药液是用于皮肤的，倒出少量液体在棉片或纱布上，不要倒在手中。如需要治疗的区域很用手指或棉棒将药液散开，不要把棉棒或棉花、纱布浸入药瓶中4.特殊剂型的使用1）局部用气雾剂气雾剂适用于身体较为柔嫩或多毛发的区域，还可对烧灼或皮疹区起凉爽作用使用之前，振摇药罐，使药物颗粒能充分释放，将药罐拿于皮肤上10-15使用之前，振摇药罐，使药物颗粒能充分释放，将药罐拿于皮肤上10-15厘米高，按下喷嘴几分钟释放不要在脸部或眼周使用气雾剂。若医生允许用气雾剂治疗脸部部分区域，可先将溶液喷于手中然后涂抹于脸部。若药液进入眼睛或沾到黏膜上，可能会引起疼痛，甚至造成眼睛损伤若使用时感到刺激，可询问医生或药师是否有同种药的其他剂型可替用2）直肠栓可用来释放各类药品，如轻泻药、安眠药、安定药或者用于缓解瘙痒、肿胀、痔制剂。采用同一方式插入温度高时，先将栓剂放入冰箱、凉水杯或流动的凉水中，几分钟后就会变硬。插入栓剂前，先掉外面的铝箔或其他外部包装，戴橡胶指套或一次性橡胶手套，左侧卧位并弯曲右膝，将栓剂尖端前，只要感觉舒服，推入直肠中的距离越深越好。力争在给药后1小时内不要大便。如果插入栓剂困难或有疼痛感，可将栓剂涂上一层薄的凡士林或矿物油3）舌下片剂有些药物被制成片剂，服用时必须放在舌下含服，如硝酸甘油。此类药物在口腔膜被吸收进入血液，与胃肠道吸收相比，更快更彻底将药片放在舌头下面，闭上嘴。吞咽之前，尽可能在舌下长时间保留一些唾液以帮助药片溶解服用硝酸甘油5分钟后如果嘴中有苦味，表明药物仍未被完全吸收，服药后5分钟内不要饮水。药溶解过程中不要吸烟、进食或嚼口香糖4）咽喉用含片所有含片都含有在口腔释放的药物成份，可以缓解喉咙疼痛、止咳或治疗咽喉炎应让其在口中溶解，不要咀嚼。药物溶解后一段时间内，不要吃东西或饮用任何液体5）喉部喷雾剂给药时应张大嘴并尽可能向口腔后部喷射药物，同时，使药物在口中保留尽长的时间，用药后数分钟内不要饮用任何液体6）透皮吸收的贴膜剂透皮吸收贴膜剂可使药物可控地、连续地释放，便于使用。将贴膜剂无毛发或刮净毛发的皮肤，一定要避开伤口。选择不进行剧烈运动的部位，每次将贴膜剂贴于身体不同部位，如果效力已尽，应马上更换。使用时可洗澡或沐浴。如果出现给药部位出现红肿或刺可向医生咨询，有些人对其中某些成份过7）阴道用软膏剂和霜剂阅读使用说明，一般要求将给药器装在药管头上，然后从底部挤压直至给药器冲满为止。仰卧，将膝部提起，使给药器保持水平，尖端微微向下倾斜，将给药器尽深地插入阴道。把活塞推下将药膏或乳剂全部挤入阴道。取出给药器冲洗干8）阴道用药片和栓剂将药片或栓剂放在提供的给药器内，仰卧，将膝部提起，使给药器保平，尖端微微向下倾斜，将给药器尽可能深地插入阴道，把活塞推下将药片或栓剂释放进入阴道出给药器冲洗干净本讲主要内治疗药物监治疗药物评出给药器冲洗干净本讲主要内治疗药物监治疗药物评时辰药理学及其临床应新药注册研究与新药试药物相互作内容讲第六节治疗药物监一．治疗药物监测的概念（掌握治疗药物监测（TDM）是临床药学的重要内容之一。它采用现代分析测定技术，定量测定生品中的药物或其代谢物的浓度，并将所得的数据以药动学原理来探讨体液中药物浓度与药物疗效性的关系，制定合理的给药方案，使给药方案个性化，以提高药物的疗效，避免或减少不良反应时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据例：治疗药物监测的英文缩写答案二．工作内容（了解1.实验室的工作内1）血药浓度的测在测定中应有内部与外部的质控，以保证测定结果的可靠2）数据的处 对测定结果进行处理，拟合与求算药代动力学参数，制订给2）数据的处 对测定结果进行处理，拟合与求算药代动力学参数，制订给药方案，预测可能到的血药水3）对结果的解在取得异常结果时，应分析原因，提出造成异常的可能原因及处理意见。研各种病理情况下药代动力学参数的变异规律，并及时总结与推广这些经验4）临床药代动力学研 结合临床特点开展多种科研，如疾病对药物处置的影响、活性代谢物药物相互作用等2.TDM的咨询服务（了解实验室提供的咨询服务按程度分为二类：一类只简单测定和报告测定值;另一类不但提供结果，还能帮助医生解释结果和进行个体化给药方案设计最基本的咨询服务包括：向临床提供合适的抽血时间、病人可接受的治疗浓度范围、影浓度的病理因素、药代动力学参数和测定结果的精确度等三．适用范围（了解在药物浓度-效应关系确立的前提下，血药浓度的测定对下列情况有意义1.治疗指数低、毒性大的药如地高辛、锂盐、茶碱、氨基糖苷类抗生素及某些抗心率失常等2.中毒症状容易和疾病本身的症状混淆的药如苯妥英中毒的抽搐和癫痫发作的抽搐别;用地高辛控制心律失常时，药物过量也可引起心律失常3.临床效果不易很快被察觉的药 特别是用于预防某些慢性发作性疾病（如癫痫）的药4.具有非线性药动学特征的药物如苯妥对使用需要进行血药浓度监测的药物者，尤其是对心、肝、肾及胃肠道等脏器功能明显受损者，对婴幼儿及老年患者，对长期用药的慢性病患者，对合并用药可能出现相互作用的患者需要进监测第七节治疗药物评一．治疗药物的有效性评价原则（了解1、药效学评对一个药物的药效观察应进行多种动物模型或多种指标的实验，要与同类型药物进行等剂量的疗效对比，进行对全身各系统作用的观察，药效学研究对阐明药物的作用机制重要2、药动学评由于药物的体内过程存在明显的个体差异，受药物重要2、药动学评由于药物的体内过程存在明显的个体差异，受药物、机体、环境等多种因素响，而且作用部位浓度可反映药物的治疗效应和毒性效应，了解药物的药动学参数及可能影响药参数变化的因素，有助于评价、比较药物和药物治疗的特点，有助于设计、制定、修饰个体化剂案药动学参数包括吸收速率常数、生物利用度、半衰期很多药物的治疗作用和不良反应与血药浓度的相关程度明显大于与药物剂量的相关程度。因此具体和特定的任何一种治疗药物来说，是药物的药动学特性而不是药物的剂量决定药物临床治疗用，决定给药方法、途径和剂量。因此，了解药物的药动学特征及其可能影响因素有助于评价药物疗方案的正确性1）某药的生物利用度、血浆蛋白结合率、体内分布情况、是否有首过效应与药物的剂型、剂量、次数、途径之间存在关2）是否存在影响药物代谢方式、消除过程的因素，如①生理因素：年龄、性别、妊娠、病理因素：肝脏、肾脏功能、胃肠道疾患、心血管功能、甲状腺及内分泌功能等影响药物的药动程;③环境因素：昼夜时辰、大气压、季节、职业接触;④其他因素：吸烟、饮酒、饮食、应激状态3、药剂学评 药物以一定剂型为载体在机体发挥疗效。药物剂型及给药途径的研究对于评药物的有效性至关重要。在进行药物评价时，一定要求临床前药理实验的剂型及给药途径与临床相一致生物药剂学是研究药物及其剂型在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，阐明药物的剂型因人体生物因素与药效关系的一门学科。生物药剂学研究的意义在于药物效应不仅与药物本身的化构和药理作用有关，而且还与剂型因素和生物因素有4、临床疗效评临床疗效评价一般属于药物的Ⅱ、Ⅲ期临床验证。Ⅱ、Ⅲ期临床验证以观药物的明确、客观疗效指标为目的。还要观察药物使用后患者的症状变化及对疾病过程的感觉程度临床疗效评价的内1）病例选择和分2）疗效观察的实验设计以采用随机、双盲对照为3）疗效评价病例数4）与已知同类药物二、治疗药物的安全性评价(掌握1.药物安全性评价的重要药物治疗二、治疗药物的安全性评价(掌握1.药物安全性评价的重要药物治疗可能存在即发性或近期和远期不良反应的危对药物研究中的安全性实验和评价做了严格的规定和要求，影响药物应用的因素不仅仅是其是否很好的治疗价值，其安全性也是一个重要因素2.药物安全性评价的内药物的安全性评价分为实验室评价和临床评价。药物用于临床证患者的用药安全，需要进行一系列安全性试验。除对药物进行各类动物实验外，仍要对药物上市的安全性进行广泛的、长期的、大量的临床观察和不良反应监察。临床评价主要以药物上市后的不反应监察为例：药物安全性评价可分A.药动学评价和药效学评B.急性毒性试验和长期毒性试C.药剂学评价和临床评D.实验室评价和临床评E.动物实验和三期临床试答案三、治疗药物的药物经济学评价（了解1.药物经济学定义及其在药物评价中的作药物经济学是应用经济学的原理和方法提高药物资源的合理配置，促进临床合理用药费用增长，为药品的市场营销提供科学的依据，为政府制定药品政策提供决策依据治疗药物经济学评价的任务是评价临床药物治疗治疗方案以及药物治疗方案与其他方案疾病的相对经济效果，为临床合理地、经济地、科学地使用药物提供依据药物经济学评价的①对同种疾病而言，不同的药物治疗方案有时可达到相同的治疗效果。因此，对不同的药物方案的经济学评价可帮助临床医生和患者在取得相同治疗结果的情况下获得更加经济的治疗方案②药物治疗和其他疗法的经济学评③药师实施临床药学服务经济效益评价，提高药物治疗合理性，减少药费开支，提高患者服从性和药物治疗效率等④对已有病例资料中的药物治疗结果做回顾性的评价与分析，指导现行临床药物治疗方案的选和实施⑤通过对各种上市药品的经济学评价，为制定政府药品报销目录、医和实施⑤通过对各种上市药品的经济学评价，为制定政府药品报销目录、医院用药目录、临床指南等提供经济学依据2.评价方1）最小成本分析法用于两种或两种以上药物的比较，在药物表现为相等的治疗效果时分析哪一种药品的治疗费用或价格最低，成本测量单位是货币值2）成本效果分析法比较达到某一治疗效果的多种治疗方案，从中选择成本低、效果好治疗方3）成本效用分析法用于定量测定由于健康状况的改变所获得的最大效4）成本效益分析法是一种费用和结果均以货币进行测量和评估，并据此计算和比数得失净值或费用与效益比值的经济学分析方法药物经济学研究中的间接成本包括患者误工或死亡造成的收入损失，以及家庭成员陪护工资失等3.药物经济学的研1）确定研究的服务2）确定分析的问3）区分评价方案，包括基本比4）确定分析的观点5）确定研究的时间范围和用于分析的基6）确定分析的方7）确定是否进行增8）区分相关成9）区分用药结10）确定贴现率或时间偏11）区分不确定因素和进行敏感性分四、药物利用研究（了解1．药物利用研究的基本概念、分类、方法药物利用研究是对全社会的药物市场、供给、处方及其使用的研究，具体地讲药物利用研究对药物处方、调制及其摄入的研究。是探索一种既不忽视患者需要又不对药物处方、调制及其摄入的研究。是探索一种既不忽视患者需要又不违背社会合法需要的效益的衡分为定量研究和定性研1）定量研究是对某个国家、区域、地区或单位在不同水平上的药物利用的时态量化研究2）定性研究是对药物利用的质量、必要性和恰当性进行评价，从而提供一个可供对照的、的、超前决策性的技术规范药物的临床评价包括疗效评价、安全性评价和经济性处方用药剂量的方法有限定日剂量方法（DDD处方日剂量方法（PDD）和药物利用指数方法(DUI)2.药物利用的影响综合起来有药物因素和非药物因素两大1）药物因A.药剂学B.给药方法和药物舌下给药只适用于少数易穿透黏膜的药物，吸收率不高但较快速、有静脉注射可以准确迅速地达到有效血药浓度，且给药剂量小，但不方C.不良反应因2）非药物因包括社会经济发展水平、人口健康状况及疾病谱变化、国民健康意识、会医疗体制和管理制度、国家医疗水平、医药市场以及病人的用药依从性等依从性是指患者对医嘱的执行程度五、生命质量评价（了解生命质量的含义与评价内生命质量是指人们对于个人生活的满意程度及对个人健康状况的自我感觉药物生命质量评价内容1）患者对药物治疗疾病效果的感觉如何2）患者在药物治疗后自体机能状况如体力、活动能力、生活能力3）患者在药物治疗后心理健康状况和生理健康状况如4）患者在药物治疗后的社会综合能力如何六、治疗药物品种的质量评价（了解我国药品生产以仿制药为主，六、治疗药物品种的质量评价（了解我国药品生产以仿制药为主，一种药品多个品牌、一个品种多个产地、同一品种不同质量标质量控制技术条件不一致、同样品种的生产厂家生产条件不同，这种状况的存在造成我国药品良齐药品品种质量因产地、生产工艺、生产技术、生产条件的差异造成品种质量的差异是客观存事实，在治疗药物的评价中，应着重强调以下几种关1）药品质量（效价）与疗效的2）药品质量（生物利用度）与治疗方案的3）药品质量（生产工艺）与制剂配伍依从性的关4）药品质量（杂质含量）与不良反应的关第八节时辰药理学及其临床应一、时辰药理学含义（掌握同一种药物，同一剂量，在一天中的不同时间服用，其疗效和毒性可能相差几倍，甚几十倍。这在医学上称为“时辰药理学研究内容包括：①研究药效和毒性由于给药时间不同产生的变化；②研究药物引起生体各种固有节律的变化；③寻找使生物节律紊乱恢复正常的药物二、机体节律性对药动学的影响（掌握1.药物吸收的时间性差人体对多种脂溶性药物以早晨服用较傍晚服用吸收快。所以服用药物，尤其是一天服用一次时，尽量选在晚上给药。如硝酸异山梨醇酯早晨给药其达峰时间显著短傍晚给药2.血浆蛋白结合和药物分布的时间性差如早晨血浆游离安定的含量最低。成人口服7a.m.,投药血药浓1小时后达最高峰值，7p.m.，投4小时后方能达到最高峰值，前者半衰期小时，后者显著延长。上述两者之间不同在于昼夜节律性变化是由于组织分布的时间性差异，而不药物的生物转化作用所致。顺铂与血浆蛋白结合最高值在下午3.药物代谢的时间性差肝、肾、及等器官中很多酶活性呈昼夜节律性，与药物反应方面异有关。如吲哚美辛3个不同时间（8p.m.、8a.m.、12n.）服药，其代谢产物甲基吲哚美辛在异有关。如吲哚美辛3个不同时间（8p.m.、8a.m.、12n.）服药，其代谢产物甲基吲哚美辛在服后含量最高，表明肝中吲哚美辛去甲基反应存在尽夜差异4.药物排泄的时间性差异人的肾小球滤过率、肾血流量、尿pH值和肾小管重吸收等肾功能昼夜节律性。苯丙氨的人体肾排泄在清晨最大，酸性药物（如水杨酸）傍晚给药较早晨给药排泄顺铂于早上6给药，人肾排泄增加三、机体节律性对药效学的影响（掌握药物的毒性强弱也不是变的，而是随时间、昼夜、季节呈现周期性波动。如心得安黑夜注射其而且这两种药物平均致畸作用在春、夏季最高，冬季最低。因此选择在毒性较低而疗效较高的时间药，显然可以提高疗效，降低毒性，保证临床用药的安全合理有药物的时间治疗主要是根据药物作用的时间规律，结合病人的生理和病理过程的节律时间给药。如解热镇痛药如阿司匹林、消炎痛7a.m.服药，血药浓度高，达峰时间短，7p.m.药则血药浓度低，达峰时间长，因此宜早7a.m.左右给药。对于胰岛素依赖性的糖尿病患者，在间给予剂量较高的胰岛素，则可保证病人全天有适当的胰岛素水平。氨茶碱服药的最佳时间是早7点。抗贫血药铁剂的最佳服药时间是晚上7点药物的时间治疗对于指导临床合理用药，增强药物疗效、降低药物的毒性和副作用有着极重要意义例：以下有关节律性的叙述中，最有临床意义实践意义的节律性广泛存在于机体的结构和功能机体对致病原或药物的反应也有节律正常的生理指标有昼夜节律、月节律或年节律择时给药法能使药物的疗效与副作用分开，使疗效最好而副作用最临床用药不仅要选择剂量，还要考虑时间因素，即选择给药时答案第九新药注册研究与新药临床试一、新药的概念（了解未曾在中国境内上市销售的药品为新药二、新药评价（了解广义地说，药物评价应包括非临床评价和临床二、新药评价（了解广义地说，药物评价应包括非临床评价和临床评价，非临床评价分为临床前研究和上市后药品质量评价;临床评价分为新药临床研究和药物上市后后再评价，后者即通常我们所指的药物临床评药物临床评价是指根据医药学的最新学术水平，从药理学、药剂学、临床药学、药物流行病学药物经济学及药品管理政策等方面，对已批准上市的药品在社会人群中的治疗效果、不良反应、用方案、药物稳定性及费用等，是否符合安全、有效、经济的合理用药原则作出科学的评1.新药药学评价工作的安排：新药研究可以分为五个阶段：（）新药苗头阶段，（）新药苗头阶段，（）临床前评价阶段，（）临床评价阶段，（）申请新药注册阶段。药学评价作贯穿于新药研究的全过程2.药效学评价是按照研究指南进行的。但每个新药都有其特点及适应症范围，作用于不同系统这就要求研究者具备多学科的知识，掌握多种实验方法，在评价新药有效性的同时探讨新药的作理，提高研究者本人的学术水平，也为新药评价培养了人才3.上市后药品的再评价是针对新药以外的全部在用药品的安全性和有效性进行重新评价，是根医药学的最新学术水平对老药进行的再评第十药物相互作药物相互作用系指一种药物因受联合应用其他药物、食物或饮料的影响，其原来效应发生的变化既包括效应强度的变化，也可能发生作用性质的变化从而影响药物应用的有效性和安全性一、药物配伍变化（掌握混合注射是临床上常用的方法，在输液内加入一种或多种注射液进行滴注，组合的频度种药物配伍组合的频度较高。多种药物混合注射，由于各药物间的物理、化学等相互作用等原因影响医疗质量，甚至威胁病人的生命质量分类可见配伍变化：包括溶液混浊、沉淀、结晶及变色不可见配伍变化：包括水解反应、效价下降、聚合变化，肉眼不能观察到的直径50μm以下的粒等，潜在地影响药物对人体的安全性和有效性常见注射剂配伍变化的原因1.1）注射液溶媒组成改变：因改变溶媒的性质而析出沉淀，某些注射剂内含非水1.1）注射液溶媒组成改变：因改变溶媒的性质而析出沉淀，某些注射剂内含非水溶剂，目的药物溶解或制剂稳定，若把这类药物加入水溶液中，由于溶媒性质的改变而析出药物产生沉淀。如霉素注射液（含乙醇、甘油等）加5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中，可析出氯霉素沉淀2）电解质的盐析作用：对亲水胶体或蛋白质药物自液体中被脱水或因电解质的影响而凝集析出如两性霉素B注射剂与氯化钠注射液合用可发生盐析作用而出现沉淀4）直接反应：普鲁卡因与氯丙嗪或异丙嗪，头孢菌素 Ca2+、Mg2+等形成难溶性螯合物析出沉淀例：以下所列常见注射剂配伍变化的类型中，不正确的ABC.效价下D.聚合反E.产生毒性物答案2.变是由于化学作用产生新的有色产物所致。酚类化合物水杨酸及其衍生物，以及含酚药物如肾上腺素与铁盐发生络合作用，或受空气氧化都能产生有色物质，异烟肼或维生C与氨茶碱多巴胺与苯妥英钠等合用均可导致颜色改3.效价下 乳酸根离子可加速氨苄西林的水解，氨苄西林在含乳酸根的复方氯化钠注射液中小时效价损失4.聚合反氨苄西林1%的储备液，放置期间除发生变色、溶液变黏稠外，还可能形成沉淀。是由于形成聚合物所致5.影响配伍变化的其它因素1）配合量：配合量的多少影响到浓度，混合物在一定浓度下才出现沉淀。如阿拉明注射液化可的松琥珀酸钠注射液，在等渗氯化钠5%葡萄糖注射液中各100mg/L时，观察不到变化。但300mg/L氢化可的松琥珀酸钠与200mg/L阿拉明时则出现沉淀2）反应时间：许多药物在溶液中的反应有时很慢，个别注射液混合几小时才出现沉淀，所短时间内使用完是可以的。但作用输液的时间有长有短，一般在4小时内应输完。如需要入的量较时，可分为几次输入，每次重新配合，这样还可减少液被污染的机会3）温度：反应速度受温度影响很大，一般每升高10℃反应速度增2-3倍。通常3）温度：反应速度受温度影响很大，一般每升高10℃反应速度增2-3倍。通常输液过程波动不大。但须注意注射液混合后注射(输入)前这段时间要短，如将粉末或冻干的安辣剂制成贮液时，此浓溶液应贮存于冷暗处，以防止因温度过高或时间过长而变质例：不能在常温储藏的药物ABCD.白蛋E.多种氨基答案4）氧与二氧化碳的影响：有些药物制成注射液须在安瓿内充填惰性气体如N2等，以防止药物氧化。有些CO2的影响，如苯妥英钠、硫喷妥钠等注射液，因吸收空气中的CO2使溶液的pH下降故亦能有析出沉淀的可能5）光敏感性：有些药物对光是敏感的，如两性霉素乙、呋喃妥因钠、磺胺嘧啶钠、核黄素环素类雌性激素类药物。两性霉素乙的液体应以黑纸遮好，避免强光照射6）混合的顺序：有些药物混合时产生沉淀现象可用改变混合顺序的方法来克服。如1g氨茶碱叶酸配合，先将氨茶碱用输液稀释100ml，再慢慢加入叶酸则可达到澄明的溶液，如先将种药液混合后稀释则会析出沉7）成份的纯度：有些制剂在配伍时发生的异常现象，并不是由于成份本身而是由于原辅料纯(含有杂质)所引起。例如氯化原料中含有微量的钙盐，当2.5%枸橼酸钠注射液配合时往往产生橼酸钙的悬浮微粒而混浊。中草药注射液中未除尽的高分子杂质也能在长久贮存过程中。或与输液配伍时出现混浊或沉淀。此外还应考虑到注射剂中常常加有各种附加剂，如缓冲剂，助溶剂、抗剂等，它们之间或它们与药物之间往往会发生反应而出现配伍变化。注射液中有极小一部分为油液混悬液，由于油水不相混溶所以这些注射液与水性液配合伍后一般情况下得不到均匀的分散体通常不宜配伍使用。其它液体药物的配伍除可，出现上述情况外，可以出现分层现象二、药动学方面的相互作用（熟练掌握1.吸收过程中的药物相互作1）消化pH值改变影响药物吸如四环素类、喹诺酮类、康唑类等需要酸性条件。而物、抗胆碱药、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等都可使胃肠道pH值升高而物、抗胆碱药、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等都可使胃肠道pH值升高而阻碍前述药物吸收2）消化道中吸附、螯合减少药物吸活性炭、白陶土、非吸收性抗酸药等可吸附许多药物尤其是对用量较小的有机药物可吸附而使之降效。一些金属离子药物（钙、镁、铝、铋、铁、锌等盐可与一些药物（四环素类、青霉胺等）形成螯合物，使药物不能吸收3）胃肠动力变化对药物吸收的影促胃动力药（甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利）可使高辛和核黄素加速通过十二指和小肠而减少吸收，而抗胆碱药则相反4）食物对药物吸收的影空腹服药，药物可迅速进入肠道，有利吸收。常用的口服抗生素如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类均宜食前服药。脂溶性强的药物在食后，尤其是油脂餐后吸良好。如地高辛、核黄素2.分布过程中的药物相互作不同药物分子间发生与血浆蛋白结合的竞争。竞争力强者占据了蛋白分子，阻碍其他药物结合使其他药物自结合物中置换出来，致使后者的游离百分数升高而显示较强效3.代谢过程的药物相互作药物体内代谢主要在肝脏被肝微粒体中的药物代谢酶族（药酶）所代谢。血液、肾脏部位也某些药酶。药酶的作用多具有一定的专属性。代谢过程的药物相互作用分为酶促作用和酶抑作用1）酶诱导相互作用。某些药物能诱导酶的活性，使联合应用的相关药物加速代谢而提前具有酶诱导作用的药物：氨鲁米特、巴比妥类、卡马西平、氯醛比林、格鲁米特、安替比林、妥英、扑米酮、利福平等和吸患者长期口服避孕药后失效，可能是因为同时服用肝药酶诱导剂例：以下所列药物中，具有酶诱导作用的A.利福B.氯霉C.西咪替D.环丙沙E.美托洛答案2）酶抑制相互作用。有些药物能抑制细胞色素酶，使联合应用的相关药物的代谢减慢，物在体内的浓度高于正常而致效应增强具有酶抑作用的药物：别嘌醇、阿扎丙宗、氯霉素、西米替丁、环丙沙星、左丙氧芬、二硫仑依诺沙星、红霉素、氟康唑、氟西汀、羟乙桂胺、异烟肼、酮康唑、依诺沙星、红霉素、氟康唑、氟西汀、羟乙桂胺、异烟肼、酮康唑、甲硝唑、保泰松、磺吡酮、三酰竹桃霉素、维拉帕米、胺碘酮、氯丙嗪、地尔硫卓、丙米嗪、美托洛尔、去甲替林、奋乃静、羟宗、普萘洛尔、伯氨喹、奎尼丁、丙戊酸钠、甲氧苄啶以及乙醇口服苯妥英钠几周后又加服氯霉素，测得苯妥英钠血浓度明显升高，这种现象是因为肝药酶使苯妥英钠代谢减少4.排泄过