HIV阳性孕产妇的治疗

HIV阳性孕产妇的抗病毒治疗Chapter河南省传染病医院感染科赵清霞2021.11.10编辑课件母婴传播是儿童感染HIV的主要途径全球95%以上儿童通过母婴传播感染HIV95%艾滋病母婴传播流行病学编辑课件基于目前的实践成果，UNAIDS设定了一个目标全球目标#1将2021年基线新增儿童HIV感染者的预测值降低90%2021年前，母乳喂养婴儿的MTCT<5%，新增感染数<40,000全球目标#2将HIV相关的产妇死亡率减少50%从预防母婴传播到消除母婴传播要求在2021年之前根本消除新增婴儿HIV感染者，并提高产妇的存活率。编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件我国目前报告感染孕产妇持续增加编辑课件相当比例的感染孕产妇发现时机晚，阻断效果差、干预难度大

流动在外或为保护个人隐私拒绝就医

仅临产时才到医疗机构编辑课件河南省母婴传播病例有减少趋势2021-2021年，新发现病例数依次为81例、65例、67例、50例和52例；2岁及以下报告病例分别为13例，17例，16例，11例，8例。2021年2021年编辑课件河南艾滋病母婴阻断工作有待加强我省母婴阻断工作卓有成效，但每年仍报告有年龄≤5岁的母婴传播病例11编辑课件

母婴传播可以发生在从怀孕到产后母乳的

任何一个环节

垂直传播可以发生在怀孕，分娩和产后母乳任何一个环节阻断工作应集中在三大时期中持续进行并不是所有HIV阳性母亲都会将病毒传播给婴儿如果不采取措施，传播率为20%-45%传播时间编辑课件我国阻断HIV母婴传播的措施普及HIV检测效劳及告知病情；给予HIV阳性孕妇一系列孕期保健和相关支持的效劳；县、乡、卫生院的妇产机构都能承担相应的阻断工作；首诊负责制！编辑课件预防HIV母婴传播的方法编辑课件阻断HIV母婴传播的最正确时机任何时候，只要确诊孕妇感染了HIV，及时上治疗，越早越好；HIV感染的孕妇，抗病毒治疗是持续至终身的。编辑课件在怀孕前或孕14周以前便开始服用抗病毒药物可以减低母婴传播率，法国~ANRS对列中~1,900名产前服用HAART的HIV感染妇女并分娩活产非母乳喂养婴儿，并且婴儿的HIV状态,2000-2021RNAclosetodelivery接近分娩时RNA水平Beforeconception受孕前1sttrimester<14weeks孕早期<14周2ndtrimester14-27weeks孕中期14-27周3rdtrimester>28weeks孕晚期>28周

PvalueP值Overall总体MTCT0.5%0.6%1.2%2.6%<0.01<400cp/mL0.1%0.4%0.9%1.8%<0.01<50cp/mL000.5%0.8%0.045使用HAART的时长与母婴传播率TubianaRetal.18thCROI,Boston,2021Abs.735编辑课件指南---孕产妇的治疗时机WHO2016DHHS2015中国2016所有HIV阳性孕妇及哺乳期妇女均应启动抗病毒治疗，不论其WHO临床分期和CD4计数或HIVRNA计数EACS2015编辑课件

指南--孕产期用药推荐情况*艾滋病诊疗指南〔2021版〕指南初治首选方案初治备选方案DHHS

2016ATV/r或DRV/r+2种首选NRTIsEFV*(怀孕8周后)+2种首选NRTIsRAL+2种首选NRTIs首选NRTIs:ABC/3TC,TDF/FTC(或3TC),ZDV/3TCRPV或RAL+2种首选NRTIsEACS2015与非孕妇相同NVP不可用于初治患者，但若怀孕前已开始使用，则可以继续使用如果没有其它选择时可以使用EFV,若怀孕前已开始使用，则可以继续使用在PI/r中,优选LPV/r或ATV/r如果使用RAL,DRV/r,可以继续使用WHO2016TDF+3TC(或FTC)+EFVAZT+3TC+EFV(或NVP)TDF+3TC(或FTC)+NVP中国*2015AZT+3TC+LPV/r,如果Hb<90g/L或中性粒细胞<0.75*109/L，则用TDF替换AZTAZT/TDF+3TC+NVP或TDF+3TC+EFV编辑课件HIV母婴垂直传播阻断1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400新版指南中指出所有HIV感染孕妇尽早服用抗反转录病毒药物，并将

推荐为AZT+3TC+LPV/r为首选方案2021版ART治疗亮点：孕妇HIV感染者，全部予以ART编辑课件

我国孕产妇推荐用药

2021版国家免费治疗手册推荐孕产妇抗病毒用药方案*如果孕妇出现Hb≤90g/L，或者基线时中性粒细胞低于0.75×109/L，可使用TDF替换AZT，使用TDF的患者应注意监测肾功能。**NVP只可以用于CD4<250/mm3的女性。***妊娠3个月内禁用EFV。孕妇婴儿推荐方案：AZT*+3TC+LPV/r替代方案：AZT+3TC+NVP**或AZT+3TC+EFV***

不论何种喂养方式每日一次NVP或每日二次AZT4-6周编辑课件HIV阳性的孕产妇和哺乳期妇女〔EACS2021指南)特别增加了HIV阳性患者性生活与生育健康的章节对于有生育需求的HIV阳性妇女，指南建议：防止使用ddI，d4T，或三联NRTI；在妊娠前3个月防止使用EFV，在蛋白酶抑制剂中，推荐LPV/r，ATV如果已经使用NVP,RAL或DRV/r，可继续用下去建议治疗阳性伙伴开始ART治疗以减少HIV传播编辑课件不同情况下的处置方法〔EACS2021指南〕在治，有生育计划在治，意外怀孕未治，已经怀孕孕后28周才开始随访治疗在孕期第三阶段，孕妇病毒载量仍可测得到编辑课件不同情况下的处置方法〔EACS2021指南〕1、在治，有生育计划继续ART,除外使用孕期有禁忌症的方案（DDI+D4T,3个NRTI联合治疗）2、在治，意外怀孕继续ART，除外使用孕期有禁忌症的方案（DDI+D4T,3个NRTI联合治疗）3、未治，已经怀孕尽快开始ART，强烈推荐不能迟于孕期第二个3个月4、孕后28周才开始随访治疗立即开始ART，考虑增加INSTI(整合酶抑制剂），获得一旦高HIV-VL时快速降低HIV-VL5、在孕期第三阶段，孕妇病毒载量仍可测得到进行耐药检测，考虑增加INSTI，获得快速降低HIV-VL编辑课件关于孕妇应用整合酶抑制剂的说明整合酶抑制剂拉替拉韦〔RAL)已被美国列为首选孕妇ART药物之一欧洲指南也指出，高病毒载量的孕妇为了快速降低病毒载量可以考虑加用整合酶抑制剂虽然RAL尚未在我国广泛应用，但对高病毒载量的孕妇或在孕中晚期才发现的HIV阳性的孕妇，为了快速降低病毒载量可以考虑应用包含RAL的方案整合酶抑制剂多替拉韦〔DTG)和埃替拉韦〔EVG)尚未有用于孕妇的研究数据编辑课件既往接受过预防HIV母婴阻断措施女性的

抗病毒治疗如果既往使用的为单一或两个药物的预防方案，容易产生耐药，需要注意药物的选择。有条件进行耐药检测时根据结果选择药物。没有条件进行耐药检测时，建议方案如下：(1)如果既往服用包含AZT的单一药物或两个药物的预防方案，再次治疗时，尽量防止AZT,可以选择TDF(2)如果分娩时仅服用单剂量NVP，而且服用时间在12个月内，再次治疗时应防止使用NVP或EFV，应选择LPV/r编辑课件

孕产妇抗病毒治疗的监测

抗病毒治疗前、用药过程中应进行相关的检测。同时结合临床病症对孕产妇感染状况进行评估，以便调整用药方案和监测治疗效果。用药前，进行CD4计数、病毒载量检测及其他相关检测〔包括血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖等〕。孕晚期，进行1次病毒载量检测，评估治疗效果。编辑课件

孕妇抗病毒治疗的本卷须知〔1〕

孕妇一旦发现HIV感染，无论其是否进行CD4细胞计数和病毒载量检测，也无论其检测结果如何，需立即启用抗病毒治疗已经开始抗病毒治疗的女性通常可以在整个妊娠期间继续使用当前的治疗方案〔包括妊娠前3个月〕妊娠前3个月防止使用EFV，如果已经使用EFV方案，妊娠3个月后才发现怀孕，可不更换EFV在孕妇对AZT不耐受时，可以选用TDF。对于HIV和HBV双重感染孕妇，需首选TDF+3TC编辑课件

孕妇抗病毒治疗的本卷须知〔2〕

分娩结束后，无论采用何种婴儿喂养方式，产妇均无需停药。对于选择母乳喂养的产妇，如因特殊情况需要停药，应用抗病毒药物至少要持续至母乳喂养结束后一周。妊娠期间尤其在妊娠的前3个月的早孕反响，可能会影响ART的依从性。如果持续呕吐影响抗病毒药物应用，请咨询HIV治疗专家。SMZco的预防性治疗原那么同其他HIV感染者。编辑课件关注：依非韦仑〔EFV〕对胎儿暴露的致畸性

依非韦仑〔EFV〕与中枢神经系统缺陷动物数据：在灵长类动物中模拟人类暴露剂量，3/20新生猴出现严重的中枢神经系统缺陷〔例如，无脑畸形，腭裂，无眼球〕抗逆转录酶病毒妊娠注册数据1：回忆性：报道了6例脊髓脊膜突出〔神经管〕缺陷；4例EFV暴露婴儿前瞻性：766例EFV暴露婴儿中，有1例出现神经管缺陷2021年荟萃分析：19项研究中的1437名妇女接受了第一次三月期EFV暴露；没有发现出生缺陷风险上升，发现1例神经管缺陷—发病比例0.07%〔95%CI0.002-0.39〕21AntiretroviralPregnancyRegistrySteeringCommittee.AntiretroviralPregnancyRegistryInternationalInterimReportfor1January1989through31July2021.Wilmington,NC;RegistryCoordinatingCenter;2021.AvailablefromURL;APRegistry.2FordetalAIDS2021;25;2301-2304.编辑课件预防HIV母婴传播的方法编辑课件平安助产产妇

新生

儿应按照孕期用药方案继续服用抗病毒药物，强调临产时的及时和快速应用抗病毒药物医务人员应密切观察产程的变化，绘制产程图，及时处理产程中发现的问题在选择适合的分娩方式时，艾滋病感染不应作为实施剖宫产的指征新生儿出生后，应对其进行及时、特殊的护理，以尽量减少分娩过程中的感染编辑课件DHHS:分娩期的治疗/预防分娩期妇女在分娩及剖宫产前应尽可能的按照产前的抗病毒治疗方案继续进行抗病毒治疗。对于临近分娩时HIVRNA>1000copies/ml(或HIVRNA未知〕的女性，应静脉注射AZT，但对于孕后期及邻近分娩时HIVRNA<1000copies/ml，且不存在服药依从性差者那么不需要。假设临产时HIVRNA>1000copies/ml，推荐在孕38周行剖宫产。对临近分娩仍不确定HIV感染状态的女性应尽快进行HIV检测，如HIV检测阳性，尽快确证试验，母亲在确证试验结果出来前可以启动抗病毒治疗。编辑课件DHHS:分娩方式无论是否在分娩前服用过抗病毒药物，如果临近分娩时孕妇的HIVRNA>1000copies/ml，或HIV病载状况未知，都推荐在第38周进行剖宫产来尽可能的降低HIV母婴传播对于服用抗病毒药物且HIVRNA<1000copies/ml的女性，不推荐剖宫产，但如有其他剖宫产指征的女性建议在第39周进