-哮喘的诊断和分级0209课件

哮喘的诊断和分级内容提要123哮喘本质－气道炎症临床表现，诊断标准及鉴别诊断分期及分级哮喘控制不佳严重制约患者的正常生活2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.2008.目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观PresentedfromERS07,ATS07,ATS08.40.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美国（AIA）西欧（AIRE）亚太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010AIRIAP2最新数据：

亚太地区哮喘患者的控制率仅为3%一项社区横断面调查，纳入了4805例来自亚洲(包括中国在内的12个国家和地区)多个大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、ACT和紧急医疗保健资源使用之间的相关性。哮喘控制基于GINA定义的标准进行评估。LaiCK,etal.Respirology.2011;16(4):688-97.中国哮喘患者的控制率为28.7%全国哮喘控制现状及认知水平的调查.中国哮喘联盟20082008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查控制的定义：按GOAL研究中的完全控制和良好控制标准全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.2008.炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素哮喘发病机制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落炎症是哮喘发病的核心GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变儿童成人细胞（%）中性粒细胞细胞（%）巨噬细胞淋巴细胞嗜酸粒细胞两组比较：P=NSPapadopouliE,etal.RespirMed.2006;100(8):1442-50.急性炎症时间慢性炎症气道重塑哮喘炎症发展过程气流受限的主要构成因素气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.气道结构改变与肺功能呼气容积吸气呼气容积吸气流量其他因素炎症流量轻度哮喘患者已存在气道重塑BourdinA,etal.JAllergyClinImmunol.2007;119(6):1367-74哮喘发病金字塔炎症是哮喘发病的核心因素小结慢性气道炎症性疾病多种细胞和细胞组分共同作用慢性炎症可导致气道结构的变化和肺功能的下降上皮下纤维化气道平滑肌增生和肥大新生血管的形成内容提要1哮喘本质－气道炎症临床表现，诊断标准及鉴别诊断分期及分级23哮喘的临床特征通常反复阵发性出现以下症状GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.哮喘的诊断家族史症状特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原肺功能检查通气功能PEF变异率支气管激发和舒张试验中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.相关检查肺功能测定通气功能测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.相关诊断试验的临床意义GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.如何选择肺功能检查项目气道反应性及气流受限可逆性是气道功能改变的两个重要的病理生理特征GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.支气管舒张试验FEV1改善率＝x100％用药后FEV1-用药前FEV1用药前FEV1新的阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%且FEV1增加绝对值≥200ml

林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社.2008:98-99.支气管激发试验林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社.2008:98-99.支气管激发试验定性判断：激发试验阳性：吸入激发剂后FEV1下降≥20%激发试验阴性：未达上述标准，当FEV1下降15.9%-20%，无气促喘息发作，诊断为可疑阳性；当FEV1下降<15%诊断为阴性定量判断：累积激发剂量（PD）或累积激发浓度（PC）可定量测定气道反应性，如PD20FEV1是指FEV1下降20%时累积吸入刺激物的剂量改变率=基础值–测定值基础值×100%林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社.2008:98-99.PD20（组胺）极轻度AHR3.3~7.8umol轻度AHR0.9~3.2umol中度AHR0.1~0.8umol重度AHR<0.1umolPC20（乙酰胆碱）正常气道反应性>16mg/ml可疑AHR4~16mg/ml轻度AHR1~4mg/ml中重度AHR<1mg/ml郑劲平,陈荣昌.肺功能学.广东科技出版社.2007:105-106.支气管激发试验的定量判断标准定量判断：PD20是指FEV1较基线下降20％时累积吸入激发药物的剂量PC20是使FEV1较基线下降20％时的浓度PEF变异率许多哮喘患者在夜间～清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死测定方法：每日清晨及睡前定时测定PEF，各测三次，记录最高值，连续监测2周后（至少1周），计算PEF昼夜变异率计算方法：在连续观察中，若PEF昼夜变异率增加患者PEF曲线有进行性下降趋势，提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险阳性：PEF变异率≥20％PEF最高值+PEF最低值

2×(PEF最高值-PEF最低值)PEF变异率=

×100%林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社.2008:98-99.诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.哮喘的特殊类型——咳嗽变异性哮喘定义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性典型症状刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413.典型或咳嗽变异性哮喘具有相似的

气道炎症改变Yoo,Y.,etal.Allergy.2004:59(10):1055–1062.n=41n=41n=20n=41n=41n=20咳嗽变异性哮喘出现与典型哮喘相似的

气道重塑NiimiA,etal.Lancet.2000;356(9229):564-5.健康对照组咳嗽变异性哮喘典型哮喘基底膜厚度（µm）中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）

——咳嗽变异性哮喘诊断依据诊断标准慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20%，或支气管舒张试验阳性支气管舒张剂治疗有效中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413.哮喘的鉴别诊断中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.

儿童哮喘的鉴别诊断中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.

内容提要1哮喘本质－气道炎症临床表现，诊断标准及鉴别诊断分期及分级23哮喘的分期是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。临床缓解：临床表现(症状＋体征)＋呼吸生理学指标(肺功能)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.

哮喘的分级哮喘的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.

分级肺功能临床特点间歇状态（第1级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次轻度持续（第2级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次中度持续（第3级）FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次重度持续（第4级）FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状病情严重程度的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GINA2011:哮喘控制评估

任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标A.哮喘控制水平临床特征控制(满足以下所有条件)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常<正常预计值(或本人最佳值)的80%（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GINA2011制定的哮喘控制的核心

仍然是6条指标GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GINA2006哮喘临床控制定义GINA2011哮喘临床控制定义当前临床控制无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重未来风险儿童哮喘——控制水平的分级哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(≥5岁适用)定级标准急性发作(需使用全身激素治疗)控制无(或≤2d/周)无无(或≤2次/周)无≥正常