重症医学科利用PDCA循环降低高危导管非计划拔管的发生率品管圈

降低高危导管

非计划拔管的发生率优益圈XX市XX人民医院圈

名优益圈主题降低高危导管

非计划拔管的发生率成立日期XX年6月2日圈口号优益，只为您的痊愈圈

徽圈

长XX辅导员

XX圈徽释义：

圈徽中央为字母”UE”（圈名）；

圈徽周围以各种管道组成圈。圈文化圈成员结构主题选定相对权重评价表（4+X法）制表人：XX制表日期：XX年6月10日

圈员姓名评价项目XX总和归一权重领导重视程度0.200.250.100.150.100.100.100.100.200.150.100.151.700.14重要性0.250.200.300.200.300.150.300.300.150.200.250.152.750.23本期达成性0.200.200.250.150.200.300.200.100.150.200.200.102.250.19了解程度0.150.200.150.150.200.250.200.300.300.250.250.352.750.23圈能力0.200.150.200.350.200.200.200.200.200.200.200.253.450.22总和1.001.001.001.001.001.001.001.001.001.001.001.00121主题名称评价项目总分顺序领导重视程度重要性本期达成性了解程度圈能力降低ICU患者外出检查用时46×0.1451×0.2345×0.1942×0.2352×0.22

47.822降低CRRT导管堵管发生率42×0.14

51×0.2335×0.19

35×0.2355×0.22

44.413降低高危导管

非计划拔管的发生率55×0.1456×0.2349×0.19

40×0.2343×0.22

48.551主题选定圈能力=43/60=72%评价说明分数领导重视程度重要性本期达成性了解程度圈能力1没听说过很重要能达成非常了解需多个部门配合3偶尔告知重要尚能达成了解需一个部门配合5常常提醒不重要不能达成不了解自己能解决主题选定

非计划拔管（unplannedextubation，UEX）

isdefinedasprematureremovaloftheendotrachealtube

bythepatientorbystaffduringnursingandmedicalcare.

[3]

高危导管（highriskcatheter）滑脱后需有创途径重置、即刻危及或严重影响治疗的导管。[1-2]概念定义每100个高危导管置管日内非计划拔管发生率UEs/100intubationdays拔管率(％)=高危导管非计划拔管例数所有携带高危导管的置管总日数×100[4-5]背景高危导管UEX发生率高气管导管：国外20.6％/患者，25%/通气日[5-7]、国内3-22.5%患者[6,8]引流管：胸腔引流3.8%/患者[21]、T管34%/患者[22]、脑室引流管11.2%/患者[23]、胸腹腔引流15.38%/患者[24]高危导管UEX危害性大气管导管：重置率30-71.4%[5]、重置死亡率：25%[9]引流管：二次手术、延长住院日、

增加感染率[11、15、25-26]参考文献1、deGrootRI,DekkersOM,HeroldIHF,deJongeE,ArbousMS:RiskfactorsandoutcomeafterunplannedextubationsontheICU:acase-controlstudy.CritCare2011,15:R19.2、LucasdaSilvaPS,deCarvalhoWB.Unplannedextubationinpediatriccriticallyillpatients:asystematicreviewandbestpracticerecommendations.PediatrCritCareMed2010;11(2):287-294.3、SEpstein,MNevins,JChung.Effectofunplannedextubationonoutcomeofmechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed161:1912-19164.WhelanJ,SimpsonSQ,LevyH:Unplannedextubation:predictorsofsuccessfulterminationofmechanicalventilatorysupport.Chest1994,105:1808-1812.5.BoulainT:Unplannedextubationsintheadultintensivecareunit:aprospectivemulticenterstudy:associationdesReanimateursduCentre-Ouest.AmJRespirCritCareMed1998,157:1131-1137.6.AtkinsPM,MionLC,MendelsonW,PalmerRM,SlomkaJ,FrankoT:Characteristicsandoutcomesofpatientswhoself-extubatefromventilatorysupport:acase-controlstudy.Chest1997,112:1317-1323.7.KrinsleyJS,BaroneJE:UnplannedextubationintheICU.Chest2005,128:560-566.8.CarrionMI,AyusoD,MarcosM,PazRoblesM,delaCalMA,AliaI,EstebanA:Accidentalremovalofendotrachealandnasogastrictubesandintravascularcatheters.CritCareMed2000,28:63-66.8.ChevronV,MenardJF,RichardJC,GiraultC,LeroyJ,BonmarchandG:Unplannedextubation:riskfactorsofdevelopmentandpredictivecriteriaforreintubation.CritCareMed1998,26:1049-1053.9.ChiangAA,LeeKC,LeeJC,WeiCH:Effectivenessofacontinuousqualityimprovementprogramaimingtoreduceunplannedextubation:aprospectivestudy.IntensiveCareMed.

1996Nov;22(11):1269-71.10、石先萍，袁青，黄蓉等.防留置导管滑脱护理制度的建立与实施[J].护理学报，2010,17(22):33-3411、夏秋江，向克兰，王青丽等.安全标识降低普外科导管护理操作不良事件的效果[J].中华护理教育,2011,08(7):314-31512、PauloSe´rgioLucasdaSilva,MariaEuniceReis,VaˆniaEuze´bioAguiar,etal.UnplannedExtubationintheNeonatalICU[J].RESPIRATORYCARE,XX,58(7):1237-124513、段摄霞,王红艳,郭秀茹.ICU气管插管病人发生非计划拔管的前瞻性研究[J].国外医学护理学分册,1999,18(10):457-458.14、范河谷，关月嫦，许智红．ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J]．南方护理学报，2002，9(6)：34-36．15、陈爱萍，蔡虻，ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J]．中华护理杂志，2007，42(10)：934-93716、沈犁.气管插管患者非计划拔管的研究进展[J]．中华护理杂志，2006，41（1）：68-7117、CarrionM，AguSoD，MarcosM，etal.气管插管、胃管和中心静脉导管的意外拔除[J].世界医学杂志,2000,4(8):9-12.18、方力争，周畔，方强，等．气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析．护士进修杂志，2003，18(5)：404-40619、兰美娟，沈富女．对ICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价．护士进修杂志，2002，17(9)：659—660．20、钱淑清．ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理防范[J]．护理研究，2005，19(3)下半月版：480—481．21、徐林珍，黄炯，潘向滢等.提升留置导管护理安全管理的实践与效果[J]．中华护理杂志，2010，45（5）：448-44921、钱援芳，徐东娥.根因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用[J]．中华护理杂志,2012,47(11)：979-980参考文献参考文献22、林茜茜,郑秀云,吴伟仙.管道护理小组在防范非计划性拔管中的实践及其效果[J].解放军护理杂志XX,30(10):55-5623、樊小朋，周凯云，朱小英.导管护理标准化程序的建立及临床应用[J]．护理学杂志XX，29（20）：1-424、郑红英,黄饶英,江小香.品管圈活动在降低胸外科中高危导管非计划性拔管中的应用[J]．齐齐哈尔医学院学报,XX,35(20):3084-308625、安小巧．提升留置导管护理安全管理的实践与效果[J]．中华护理杂志，2010，45(3)：27027126、王晓弥，沈富女．ICU气管插管病人非计划拔管的原因分析及对策[J]．中华护理杂志，2001，36(6)：433—434．27、嵇桃英．实施导管三级管理网络对预防意外拔管的作用[J]．中华医学实践杂志，2008，7(3)：203．205．28、刘水姣，周剑宇，周美华等.胸腔闭式引流管滑脱的原因分析及对策[J]．护理学报2009，16（11B）：41-4229、赵子粼，张嘉越，王瑜.肝移植术后4管滑脱的处理[J]．中华肝胆外科杂志，2005,11（2）:133-13430、聂惠婷.神经外科监护病房管道护理风险因素[J]．海南医学，2012,23（17）:149-15031、孙海燕,赵杨秋.曹雪晴.医用橡皮膏加强固定法对降低胸腹腔置管脱管率的影响[J].护理与康复,XX,13(8):770-77132、余勇飞，王刚.胆道引流管腹腔内脱出的临床观察及处理[J]．齐齐哈尔医学院学报,XX,35(5):651-65233、张孝斌，蔡雪莹，曾惠清等，3M透明敷贴能有效防止胸腔闭式引流管脱出及拔管后伤口渗液[J]．国际呼吸杂志，XX,34（12）：939-941选题理由保障安全降低二次伤害风险减轻痛苦对于患者对于社会对于护士对于医院减少恶性事件减少负面认知加强风险管理意识提高导管管理技能增加护理职业认同感降低医疗成本提升信任度、满意度活动计划计划时间实际时间

甘特图——活动计划书制表人：XX制表日期：XX年6月18日现况调查——流程图置管管道级别评估标识维护固定开始结束是否拔管是否计划内拔管改善重点管道护理流程图制表人：制表日期：XX年6月22日高危导管非计划拔管种类查检表查检项目XX年XX年合计654321121110987气管导管CRRT置管PICC置管动脉置管股静脉置管脑室引流管脓肿腔引流管T型管心包纵隔引流管硬膜下引流管硬膜外引流管胸腔闭式引流管血肿腔引流管腹腔引流管手术创腔引流管肾造瘘引流管导尿管（泌外）胃管（普外）三腔二囊管注：数据收集时间：XX年6月至XX年7月地点：XX市XX人民医院XX人员：全员培训后，由圈员进行登记，记录方法为划“正”字（即每出现一例拔管事件，在相应时间内标记）现况调查高危导管非计划拔管种类查检表现况调查XX.7-XX.6，全院成人重症监护病房（RICU、EICU、NICU、CCU、ICU）高危导管非计划拔管82例。非计划拔管不良类型汇总原因例数百分比累计百分比引流管（脑室、胸腔、腹腔、T管）3745%45%气管导管3037%82%PICC管67%89%深静脉置管56%95%CRRT22.5%98%其它22.5%100%对策拟定真因验证真因验证原因分析原因分析引流管气管导管主题确定活动计划对策实施效果确认现况调查操作流程引流管非计划性拔管不良例次查检表查检项目XX年XX年合计654321121110987固定不足管道级别未评估标识不清维护不当其它注：时间：XX年6月至XX年7月

地点：XX市XX人民医院XX

人员：全员培训后，由圈员进行登记，记录方法为划“正”字（即每出现一例拔管事件，在相应时间内标记）现况调查气管导管非计划性拔管不良例次查检表查检项目XX年XX年合计654321121110987固定不足管道级别未评估标识不清维护不当其它原因例数百分比累计百分比固定不足1033.3%33.3%管道级别未评估826.7%60.0%维护不当723.3%83.3%标识不清310.0%93.3%其他26.7%100%现况调查原因例数百分比累计百分比固定不足1540.5%40.5%维护不当1437.8%78.4%管道级别未评估513.5%91.9%标识不清25.4%97.3%其他12.7%100%XX.7-XX.6，全院成人重症监护病房(RICU、EICU、NICU、CCU、ICU)引流管非计划拔管37例，共带管2846日，引流管非计划拔管率1.3%；气管导管非计划拔管30例，共带管3846日，气管导管非计划拔管发生率0.78%。引流管非计划拔管不良例次汇总气管导管非计划拔管不良例次汇总累积百分比（%）不良例数（次）现况调查引流管改善前柏拉图制表人：制表日期：XX年6月26日气管导管改善前柏拉图目标值设定目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=1.3%-(1.3%*78%*72%)=0.56%改善幅度=（现况值-改善值）/现况值*100%=（1.3%-0.56%)/1.3%*100%=56.9%改善幅度56.9%XX年12月引流管拔管率由1.3%降至0.56%。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=0.78%

-(0.78%*83%*72%)=0.31%改善幅度=（现况值-改善值）/现况值*100%=（0.78%-0.31%）/0.78%*100%=60.3%改善幅度60.3%XX年12月气管导管拔管率由0.78%降至0.31%。原因解析气管导管非计划拔管鱼骨图引流管非计划拔管鱼骨图引流管非计划性拔管真因查检表查检项目查检日期合计约束不妥评估不当患者不配合固定方法单一交接班不规范宣教不到位操作不当其他合计注：时间：XX年7月13至8月2日地点：XX市XX人民医院XX人员：全员培训后，由圈员进行登记，记录方法为划“正”字（即每出现一例拔管事件，在相应时间内标记）真因验证气管导管非计划性拔管真因查检表查检项目查检日期合计固定方法单一患者不配合交接班不规范宣教指引不完善温湿度控制不理想评估不当约束不妥其他合计真因调查表真因验证原因例数百分比累计百分比约束不妥633%33%评估不当317%50%患者不配合317%67%固定方法单一211%78%交接班不规范16%83%宣教不到位16%89%操作不当16%94%其他16%100%原因例数百分比累计百分比评估不当531%31%约束不妥319%50%固定方法单一319%69%患者不配合213%82%交接班不规范16%88%宣教指引不完善16%94%温湿度控制不理想16%100%其他00%100%气管导管不良例次汇总引流管不良例次汇总对策拟定真因验证真因验证原因分析原因分析引流管气管导管主题确定活动计划对策实施效果确认现况调查操作流程对策拟定WhatWhyHow评分判断WhoWhereWhen问题要点主要原因对策拟定有效性可行性经济型可靠性总分负责人员实施地点实施日期评估不足拔管评估不规范修订拔管评估标准27403636139是XXICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.3-8.10无风险评估流程制定导管风险评估流程30383537140是XXICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.11-8.15管道交接不规范修订安全转运评估单28363339136是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.2-8.10组长或护士长跟交班26263522109否制定交接班checklist30333729129是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.2-8.10制定翻身前timeout28353533131是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.11-8.20固定方法单一呼吸机管道固定方法陈旧改进固定方法33452032130是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.10引进进口固定器36241535110否气管插管固定方法陈旧引进气管插管固定器38403030138是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.11-9.20无引流管固定流程规范引流管固定流程32404027139是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.5-9.20约束不当约束工具陈旧改进约束方法和工具40292838135是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.30引流管易脱落医生增加导管固定3415163095否更新固定方法33252832118否使用治疗巾分隔法30254039134是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.10巡视不足增加人员配备40202533118否加强薄弱时段巡视35284530138是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.15患者不配合对使用呼吸机管理不规范呼吸团队规范动态评估40303045145是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.24镇静评估方法单一使用RASS镇静评估表35323340140是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.15宣教资料不完善制作清醒病人宣教资料30353335133是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.20病人舒适度不足改善病房温湿度36342930129是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.24圈成员进行对策打分，总分160分，达到总分的80%，即128分以上对策为可接受对策对策实施对策一对策名称制定导管风险相关评估标准主要原因评估不当对策内容：What:制定导管分级、风险评估依据，实行医护一体化How:

1.修订拔管评估标准，组建医护一体化评估团队；

2.制定导管风险分级标识标准，高危管道患者有提醒；3.管道风险评估流程，带管患者重点交接；

4.制定护士交接班Checklist，增加管道交接内容；

5.制定翻身前timeout流程;

6.依据《管道护理学》修订危重症患者安全转运对策实施：

Who负责人：XX、秦玉菊参与人员：ICU、EICU、NICU、CCU、RICU全体护士

WhenXX-8-3---XX-9-20

WhereICU、EICU、NICU、CCU、RICU

1.医、护、呼吸治疗师团队每日评估是否拔管；

2.使用红、黄、绿色分别表示高、中、低危级别导管；

3.根据患者病情及管道风险程度，制定流程给予具体措施；

4.制定翻身前timeout流程；

5.护士交接班启用CheckList，进行管道交接；6.危重患者外出前，全面评估患者带管情况对策处置：

在ICU、EICU、NICU、CCU、RICU实施导管风险分级标准、重症患者安全转运单、管道风险评估流程等。

效果确认：

培训前后护士执行率、执行正确率均显著提高。翻身timeout医护一体化：医生、护士、呼吸治疗师共同评估拔管指征对策实施对策一对策名称制定导管风险相关评估标准主要原因评估不当对策内容：What:制定导管分级、风险评估依据，实行医护一体化How:

1.修订拔管评估标准，组建医护一体化评估团队；2.制定导管风险分级标识标准，高危管道患者有提醒；

3.管道风险评估流程，带管患者重点交接；

4.制定护士交接班Checklist，增加管道交接内容；

5.制定翻身前timeout流程依据；

6.依据《管道护理学》修订危重症患者安全转运单对策实施：

Who负责人：XX、参与人员：ICU、EICU、NICU、CCU、RICU全体护士

WhenXX-8-3---XX-9-20

WhereICU、EICU、NICU、CCU、RICU

1.医、护、呼吸治疗师团队每日评估是否拔管；

2.使用红、黄、绿色分别表示高、中、低危级别导管；

3.根据患者病情及管道风险程度，制定流程给予具体措施；

4.制定翻身前timeout流程；

5.护士交接班启用CheckList，进行管道交接；6.

危重患者外出前，全面评估患者带管情况对策处置：

在ICU、EICU、NICU、CCU、RICU实施导管风险分级标准、重症患者安全转运单、管道风险评估流程等。

效果确认：

培训前后护士执行率、执行正确率均显著提高。对策实施对策二对策名称改进导管固定方法主要原因导管固定不足对策内容：What:对原有固定方法进行改进How:1.改进固定方法，制作图谱并演示操作、培训；2.改良气管插管固定方法，引进口保装置；3.自主设计呼吸回路固定器；

对策实施：

Who负责人：蒙斯雅、刘晶参与人员：ICU、EICU、NICU、CCU全体护士WhenXX-9-1---XX-9-25WhereICU、EICU、NICU、CCU1.规范头部引流管、胸腹引流管固定方法；

2.使用新的口保装置，使气管插管更牢靠；

3.自主设计呼吸回路固定器获得国家实用新型专利对策处置：

对策效果显著，气管插管气管插管固定装置，头部引流管弹力绷带固定法、胸腹引流管螺旋固定法固定引流管效果可靠，在院内推广

效果确认：

培训后有效固定率平均96%。Y纱布覆盖引流管出口上下固定，中间绕管同样方法，对侧固定胶带剪成Ｅ形去除未剪开端的离型纸去除上下两条离型纸胸腹引流管固定：螺旋固定法呼吸机管固定支架将头套覆盖引流管定期检查固定情况弹力胶带准备引流管近心端固定弹力绷带将引流管交叉固定头部引流管固定：弹力绷带固定法对策实施对策二对策名称改进导管固定方法主要原因导管固定方法单一对策内容：What:对原有固定方法进行改进How:1.改进固定方法，制作图谱并演示操作、培训；2.改良气管插管固定方法，引进新型气管插管固定装置；3.自主设计呼吸回路固定器；

对策实施：

Who负责人：参与人员：ICU、EICU、NICU、CCU全体护士WhenXX-9-1---XX-9-25WhereICU、EICU、NICU、CCU1.规范头部引流管、胸腹引流管固定方法；

2.使用新型气管插管固定装置，使气管插管更牢靠；

3.自主设计呼吸回路固定器获得国家实用新型专利对策处置：

对策效果显著，气管插管气管插管固定装置，头部引流管弹力绷带固定法、胸腹引流管螺旋固定法固定引流管效果可靠，在院内推广

效果确认：

培训后有效固定率平均96%。对策三对策名称规范约束管理主要原因约束不妥对策内容：What:改进约束方法和工具How:1.改进约束工具2.改进创新约束隔离的方法3.加强护理人员薄弱时段巡视对策实施：Who负责人：章利君、孟琰参与人员：ICU、EICU、NICU、CCU、RICU护士WhenXX-9-1---XX-9-30WhereICU、EICU、NICU、CCU、RICU:1.引进约束背心，改良约束手套；2.治疗巾分隔法，防患者上肢直接接触引流管；3.弹性排班，加强薄弱时段约束的巡视、评估。对策处置：

改良约束工具效果良好，已在ICU、EICU、NICU、CCU、RICU推广应用并申请国家实用专利；

效果确认：

到XX.10.12未发生因约束不当而发生拔管，约束有效率100%对策实施弹性排班，增加薄弱时间段护理人力弹性排班将病人的上肢适当约束将枕头至于上肢与引流管间将引流管固定妥当准备无菌治疗巾将无菌治疗巾覆盖引流管引流管患者：治疗巾分隔法改良约束手套约束背心对策实施对策三对策名称规范约束管理主要原因约束不妥对策内容：What:改进约束方法和工具How:1.改进约束工具2.改进创新约束隔离的方法3.加强护理人员薄弱时段巡视对策实施：Who负责人：参与人员：ICU、EICU、NICU、CCU、RICU护士WhenXX-9-1---XX-9-30WhereICU、EICU、NICU、CCU、RICU:1.引进约束背心，改良约束手帕；2.治疗巾分隔法，防止患者上肢直接接触引流管；3.弹性排班，加强薄弱时段约束的巡视、评估。对策处置：

改良约束工具效果良好，已在ICU、EICU、NICU、CCU、RICU推广应用并申请国家实用专利；

效果确认：

到XX.10.12未发生因约束不当而发生拔管，约束有效率100%对策实施对策四对策名称患者躁动管理主要原因患者不配合对策内容：What:实施患者就镇静管理；改善环境舒适度How:1.呼吸治疗团队减少带机患者人机对抗；

2.

改用美国指南推荐使用的RASS评估表进行镇静评估；3.对所有清醒带管病人进行宣教，消除紧张恐惧心理；4.促进患者舒适度；对策实施：Who负责人：章利君、孟琰参与人员：全体ICU护士WhenXX-8-15---XX-8-22WhereICU会议室1.与南加州大学合作，更新镇痛、镇静评估；

2.呼吸治疗师动态评估、调节呼吸机参数；3.对清醒患者宣教，消除紧张、恐惧心理；4.关注病房温湿度，提高气道湿化管理；对策处置：

镇静患者实施每日唤醒，根据镇静评分动态调整镇静药物给药剂量。

效果确认：XX年10月27日后未发生因为躁动而出现

非计划性拔管。呼吸治疗师专业团队为长期带机患者成功脱机战略合作签约专家来院授课赴南加州进修学习关注环境温湿度气道湿化自动监控中、英文版RASS镇静评估对策实施对策四对策名称患者躁动管理主要原因患者不配合对策内容：What:实施患者就镇静管理；改善环境舒适度How:1.呼吸治疗团队减少带机患者人机对抗；

2.

改用美国指南推荐使用的RASS评估表进行镇静评估；3.对所有清醒带管病人进行宣教，消除紧张恐惧心理；4.促进患者舒适度；对策实施：Who负责人：参与人员：全体ICU护士WhenXX-8-15---XX-8-22WhereICU会议室1.与南加州大学合作，更新镇痛、镇静评估；

2.呼吸治疗师动态评估、调节呼吸机参数；3.对清醒患者宣教，消除紧张、恐惧心理；4.关注病房温湿度，提高气道湿化管理；对策处置：