呼吸系统综合评估课件

呼吸系统综合评估常见呼

吸系统重症肺炎•

细菌性肺炎

vs

病毒性肺炎•

典型肺炎

vs

非典型肺炎•

医源性肺炎

vs

小区获得性肺炎哮喘•

轻微持续性

(sym

2x/wk;

FEV1

80%)•

中度持续性

(sym

daily;

FEV1

60-80%)•

严重持续性

(sym

continuous;

FEV1

<

60%)慢阻肺•

肺气肿•

慢性支气管炎呼衰•

低氧血症性呼吸衰竭•

高碳酸血症性呼吸衰竭其他•

急性呼吸窘迫综合征

(ARDS),

急性肺水肿

(APO)呼吸系统评估评估病者是否有足够的:a)氧合

(氧气份子数目)

b)通气

(二氧化碳交换率)什么是急性呼衰急性呼衰是一个血气的定义,病者可以有或没有临床

征状.种类:1)低氧血症性呼吸衰竭

(旧称一型)

•

PaO2低2)高碳酸血症性呼吸衰竭

(旧称二型)

•

PaCO2高B)

什么是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)?根据Ashbaugh

(1967):

•

呼吸急促•

低氧血症•

肺顺应性下降•

对机械通气治疗反应不佳根据Amer-

Euro

Consensus

Conference

(AECC)

(1994):•

急性发作•低氧血症•

P/F比≦300

mmHg

ALI急性肺损伤

•

P/F比≦200

mmHg

ARDS•

胸部X光–双侧浸润•

PCWP≦18

mmHg

(无心脏衰竭)专家批评

AECC的限制ARDS的

定义限制急性发作无时限P/F比≦

200

mmHg没有考虑呼气末正压(PEEP)胸部X光–双侧浸润缺乏客观标准(e.g.

>3/4)PCWP

≦

18

mmHg29%ARDS患者的肺动脉楔压≧18mmHgNEJM

2006,

354(21):

2213-2224.ARDS定

义诊断准

则发作时间七天内肺水肿的原因排除心脏衰竭或积液过多胸部X光排除肺积液或肺塌陷氧合能力轻度:

200-300

mmHg

with

PEEP

≧5cmH2O中度:

100-200

mmHg

with

PEEP

≧

5

cmH2O严重:

≦

100

mmHg

with

PEEP

≧

5

cmH2O

其他准则:•

肺顺应性

≦

40

ml/cmH2O•

改善每分钟吐出通气量(VE)

>

10

L/minA)

進行体检

去評估呼吸系统呼吸系统综合评估1)

主诉n咳嗽n咳痰n咳血n胸痛n呼吸困难n喘鸣

(小氣管痙攣)n哮鸣(大氣管痙攣)2)

目前病史

HPIOPQRST

方法

(找出疼痛不适)

•

O

=

Onset

发病•

P

=

Provocation/Palliation

恶化/减轻

•

Q

=

Quality质量•

R

=

Radiation延伸性•

S

=

Severity严重性•

T

=

Time时间例

:

胸疼SAMPLE

方法

(找出病史)

•

S

=

Symptoms

症状•

A

=

Allergy

敏感•

M

=

Medication

used

使用药物•

P

=

Past

health

/

Pregnancy

过去病史/怀孕

•

L

=

Last

meal

最后一餐•

E

=

Event

事件例

:

胸部创伤其他病史1)

过去病史Past

Health••••••主要疾病慢性疾病住院情况外科手术曾用药物过敏2)社会病史Social

Health

History•

职业•

有否吸烟或饮酒

•

食物喜好•

恒常运动•

其他3)

家族史Family

Health

History

•

家庭结构（家系图）•

家庭成员的主要疾病3)

生命表征1.

血压2.

脉搏3.

温度4.

呼吸速率和模式••••氧合和通气状况是否需要额外氧气

是否需要其他设备支持呼吸

有否出现急性呼衰或ARDS4)一般评估一般评估1)检查有没有杵状指2)

检查口腔•

唇部：

脱水症状

•

牙齿:

松牙•

舌：

中央发绀

•

粘膜：

贫血症状3)检查有没有气管移位慢阻肺先天性紫绀性心脏病杵状指唇部：

脱水症状

牙齿:

牙齿松脫

舌：

中央发绀

粘膜：

贫血症状检查口腔移到同側

•

大量胸腔积液

•

肺腫瘤移到對側

•

張力性氣胸检查气管移位5)

胸部检查ii)

胸壁形状例如:

胸壁不对称/畸形i)

留意胸部有没有损伤

例如:伤口a)

视诊脊柱后凸鸡胸漏斗胸脊柱侧弯iii)

留意异常的呼吸模式•

体温引起的异常呼吸

(e.g.发烧、低温症)

•

药物引起的异常呼吸

(e.g.吗啡过量)•

代谢引起的异常呼吸

(e.g.糖尿病酮症酸中毒)b)

触诊i)

检查任何触痛感ii)

检查胸壁上的任何肿块

iii)

检查胸腔扩张的情形

iv)

检查触觉性震颤检查任何肿块或触痛感胸部向外扩张幅度较小的一

侧,可能出现肺实变。检查胸腔扩张的对称性震动感愈强的一侧,可

能出现肺实变。病人连续说

:

99

or

123同时检查者感受胸

壁上的震动感触觉性震颤c)

叩诊进行胸部叩诊

及

聆听其回音

:•共鸣音减少/浊音

(肺部空气减少)•例如:

胸腔积液，胸膜增厚，肺纤维化•共鸣音

(正

常)•正常肺部•共鸣音过度

(肺部空气增加)•例如:

气胸，肺气肿d)

听诊•

呼吸音•

正常呼吸音•支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音•异常呼吸音•

增强呼吸音，减弱呼吸音

•

附加音••湿啰音

(Crackles,

Crepitation)

:外周小气道塌陷并有分泌

喘鸣音

(Wheeze)

:外周小气道痉挛并收窄•

语音共鸣

•

羊

语

音听呼吸音主要用膜面

•

高音调（或高频率）的声音听诊器听诊在于检查空气流经气

管，支气管系时的流通情

形

(简化方法:

聆听左右两

侧三个区域):•上层区域•锁骨下•中间区域•乳头线以上•下层区域•腋中线听诊位置听诊次序d-1)

呼吸音i)

正常呼吸音

•

特色•当

空

气

通

过

畅

通

的

气

道

时

，

会

产

生

轻

柔

的

，

扩散的，光滑的，低调的，嗖嗖声音。•

类型•••支气管呼吸音(大气管)

支气管肺泡呼吸音

(中气管)

肺泡呼吸音(小气管)气管/支气管呼吸音(大气管)支气管肺泡呼吸音(支气管)肺泡呼吸音

(小气管)ii)

异常呼吸音•

位置异常的支气管呼吸音•

特

色

:

由

于

肺

部

弹

性

组

织

增

加

(

如

肺

实

变

)

，

提

高

了

声音传输送，于肺部周围能听到粗糙而强的声音•

呼吸音减弱•特

色

:

由

于

气

流

减

少

，

于

局

部

肺

区

域

所

听

到

的

呼

吸音亦减弱。（如气胸，肺萎陷，胸腔积液）i)

劈啪声/爆裂声/湿啰音

Crackles

•

外周小气道塌陷并有分泌

•

常出现于肺炎•

主要在吸气时，于小气管听到d-2)

附加音类型

弥散及精细式爆裂声

Fine

Crep

(頭髮磨擦音)

E.g.肺水肿

局部及粗糙式爆裂声

Coarse

Crep

(吹泡音)

E.g.肺炎及带有分泌物ii)

喘鸣音wheeze•

由

于

小

气

管

收

窄

，

收

缩

或

痉

挛

所

产

生

的

高

音调音乐声。•

主要在吸气时，于小气管听到喘鸣音严重性•轻微•中度•严重Remarks

(註)干啰音(Rhonchi)

+/-•

中/大气道痉挛及有分泌

•

现已不常用此分类c)

语音共鸣

Voice

Soundi)

正常语音•

正常语音是传到胸壁的说话声音ii)异常语音/耳语音•

当肺部变得实质化时，声音传输较好，说话

声音及音量变得明亮而清楚语音类型••羊鸣音•

“E”音变做“A

”

低语音•耳语音说

123或

99

时,音质变得大而向亮•支气管语音•正常语音说123或

99时,音质变得大而向亮羊鸣音健康肺部

病人说“E”,

会听到“E”.实质化肺部

病人说“E”,

会听到“A”B)

進行呼吸监护

去評估呼吸系统呼吸系统综合评估SpO2

反映什么?1)

SpO2氧气運送血红蛋白所携带

的氧气量溶化在血桨中的

氧气量心排量氧气運送•

血红蛋白输送97.5%氧气•

血浆输送

2.5%氧气氧流量公式氧流量=Q

[(Hgb

x

SaO2

x

1.34)

+

(PaO2

x

0.003)]氧流量=

Q

[(Hgb

x

SaO2

x

1.34)

+

(PaO

x

0.003)]血红蛋白所携带

的氧气量(97.5%)氧气量(2.5%)心排量火车的运客量=车速[车辆数目x每辆车的载客量}2溶化在血桨中的氧流量=

Q

[(Hgb

x

SaO2

x

1.34)

+

(PaO2

x

0.003)]溶化在血桨中的

氧气量(2.5%)心排量如果患者:1)

Hgb低(贫血)2)

SaO2下跌3)

血压低都会严重影响氧气运送

出现缺氧血症血红蛋白所携带

的氧气量(97.5%)SpO2

反映什么?SpO2反映血红蛋白携带氧气份子的数量•

SpO2下降，表示动脉内血红蛋白携带氧气份子的

能力下降血红蛋白解离曲线低氧浓度范围高氧的亲和力低氧的亲和力组织高氧浓度范围肺部O2稳定的氧合氧合下降低氧浓度范围高氧的亲和力低氧的亲和力血红蛋白解离曲线高氧浓度范围组织肺部氧合稳定88%氧合急剧下降右移表示氧气较易从

血红蛋白中释放出来左移表示氧气较难从

血红蛋白中释放出来左移右移•

SpO2不准确的原因:•

外周组织灌注低

(最常见)•

异常血红蛋白太多（如碳氧血红蛋白）

•

高胆红素,

造影剂•

指甲油•

强光SaO2

=

O2Hgb

(50#)

x

100%

=

100%

O2-Hb(50#)+

Deoxy-Hb(0#)但事实上，病人严重缺氧.例子在一氧化碳中毒的病人，他的血液中含有:

带

氧

血

红

蛋

白

O2-Hb

(48%),

脱

氧

血

红

蛋

白

Deoxy-Hb(2%),

碳氧血红蛋白CO-Hb

(50%)

血

氧

饱

和

度

测

定

仪

只

能

测

量

带

氧

血

红

蛋

白

和

脱

氧

血

红

蛋

白

,

而

不

会检读带了其他物质的血红蛋白.O2O2

O2

O2

O2CO

CO

CO

CO

CO评估:•

评估PaO2

(氧分压)

及FiO2(氧浓度)

之关系.2)

PaO2/FiO2

Ratio

(PF比)案例一

名

病

人

使

用

氧

气

面

罩(FiO2=0.5),mmHg.这是否正常

?但

PaO2

只

有

130中度分流严重分流轻度分流肺分流图这名病人有严重的分流问题，15％的分流。氧合指数P/F

RatioPaO2

mmHg

/

FiO2

RatioPF

ratio

>

476

mmHg

=

正常PF

ratio

<

300

=急性呼吸窘迫综合症(ARDS)例子PaO2

(100mmHg)

:

FiO2

(0.21)

=

476

(正常)

PaO2(100mmHg)

:

FiO2

(0.28)

=

357(低氧血症)

PaO2

(100mmHg)

:

FiO2

(0.33)

=

300

(轻度ARDS)

PaO2

(100mmHg)

:

FiO2

(0.5)

=

200

(中度ARDS)

PaO2

(100mmHg)

:

FiO2

(1.0)

=

100

(严重

ARDS)SaO2PaO2氧合状

态治疗>

95

%>

10Kpa正常没有治疗<

90

%<

8Kpa轻微低氧血症O275-85

%4-8Kpa中度低氧血症高

O2+/-

IPPV(间歇性正压

通气模式)<

60

%<

4Kpa严重低氧血症IPPV

+

PEEP(呼气末正压

通气模式)低氧血症常见处理方法护理重点▪

把

动

脉

血

液

气

体

调

查

结

果

与

病

人

的

临

床

表

现相联起来▪

考虑分流的程度▪

如何改善氧合状态增加O2浓度增加PEEP，Ti增加血红蛋白3)

A-aDO

(肺泡-动脉氧分压梯度)2检查

A-aDO2/A-a

O2梯度要鉴定因VQ比异常，分流

或弥散异常所导致的低PAO2肺泡氧分壓氧血症•

A-aDO2

=

PAO2

-

PaO2PaO2

動脈血氧分壓•

正常=

<

10

mmHg

•

(<

1.33

Kpa)肺泡气体方程式•

(A-a)DO2=

PAO2–

PaO2•

PAO2=

(94.8

kpa

x

FiO2)–

(PaCO2

kpa

x

1.25)•

(A-a)PO2

=

[(94.8

x

FiO2)–

(PaCO2

x

1.25)]–

PaO

•

正常=

<

1.33

Kpa2检查

PaCO2正常

CO2低O2

浓度低氧血症

(低

PaO2/SaO2)检查

A-aDO2給

100%

O2PaO2

/

SaO2

增加PaO2/SaO2很少或没有反应VQ不匹配(如:

COPD,哮喘

–

肺泡关闭)或

扩散缺陷(e.g.急性肺水肿)肺分流(e.g.肺部萎陷–

肺泡

内充满液体)低氧血症决策

流程图高

CO2通气不足高

A-aDO2如:

VQ不匹配(哮喘,慢性阻塞性肺病)

分流

(肺炎，肺膨胀不张，心内分流)正常

A-aDO2(<

1.33

Kpa)扩散缺陷（急性肺水肿）如:低O2浓度,通气不足案例•

男性/32岁,肺部感染,

FiO2

0.4

•

pH

7.35•

PaCO2

5.3

Kpa•

HCO3

23

mmol/l•

BE

-2•

PaO2

8.1•

SaO2

90%分析1)

是否缺氧

?男性/32岁,肺部感染,

FiO2

0.4

pH

7.35PaCO2

5.3

KpaHCO3

23

mmol/lBE

-2PaO2

8.1SaO2

90%•

是的•PaO

8.1

Kpa;SaO

90%222)

计算

A-aDO2A-aDO2

=

[(94.8

x

FiO2)

–

(PaCO2

x

1.25)]

–

PaO2男性/32岁,肺部感染,

FiO2

0.4

pH

7.35PaCO2

5.3

KpaHCO3

23

mmol/lBE

-2PaO2

8.1SaO2

90%222•

A-aDO

=

23.20

(正常

1.33)•然后,给予100%

O

但PaO

依然没

有上升，这会是什么?•这可能是肺内分流(如:肺部萎陷或肺部实质化)4)

呼吸率评估:•

观察任何异常:•

呼吸率>

35

bpm

=呼吸窘迫

(Respiratory

distress)

•

表示心血管系统、呼吸系统、代谢功能可能会出现问题。5)

PaCO2PaCO2

:•

正常范围

:

4.7

–

6

Kpa

(35-45

mmHg)•

PaCO2增加

更酸中毒•

慢性阻塞性肺病患者始终有较高的PaCO2，

所以监测其pH比较好6)

ETCO2ETCO2

是一个连续的二氧化碳监控装置。心

肺

功

能

不

好

的

病

人

，

ETCO2

不

能

准

确

反

映

其PaCO2ETCO2

对于以下情况非常有用

:••••确认气管内的气管内管的位置

运送病人高ICP患者监测CPR成效C)

進行血氣分析

去評估呼吸系统呼吸系统综合评估

动

脉

血

液

气

体

(Arterial

Blood

Gas,

ABG)

测

量

动脉血液内的:

酸碱度(pH)

氧气(O2)

二氧化碳(CO2)

碳酸氢根(HCO3)适应症

急性发作的呼吸困难/心动过速

原因不明的精神状态改变

呼吸窘迫/衰竭

机械通气

手术前评估ABG

分析1)动脉血氧合状态

2)肺泡通气状态

3)酸碱状态1)

动脉血氧合状态人体细胞需要氧气来维持生命。通

过

评

估

的

PaO2

&

SaO2

反

映

身

体

内

是

否

有

足

够

的

氧气。1

Kpa

=

7.5

mmHg专门用语–

PaO2•

动脉血氧分压/

动脉内氧气的压力.

•

正常范围

:

75-100

mmHg•

(10-13

Kpa)

•

O2

高氧血症•

O2

低氧血症注意

:

P/F

ratio•

476

=

正常•

<

300

=

mild

ARDS•

<

200

=

moderate

ARDS•

<

100

=

Severe

ARDS例子1)

PaO2

13

Kpa

(100

mmHg);

FiO

PF

ratio

=

4762)

PaO2

13

Kpa

(100

mmHg);

FiO220.210.5PF

ratio

=

200

(呼吸窘迫綜合症)3)

PaO2

13

Kpa

(100

mmHg);

FiO21.0PF

ratio

=

100

(嚴重呼吸窘迫綜合症)分流图•

正常范围

:

>

94%SaO2正常SaO2下跌专门用语–

SaO2•

动脉氧气饱和度反映血红蛋白的携氧能力O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2SaO2PaO2氧合状态治

疗>

95%>

10Kpa可接受的没有治疗<

90

%<

8Kpa轻微低氧血症O2治疗75-85

%4-8Kpa中度低氧血症高

O2

治疗+/-

IPPV

(正压通气)<

60

%<

4Kpa严重低氧血症IPPV

+PEEP(呼气末正压)护理重点把动脉血液气体调查结果与病人的临床表现

相联起来用病人吸入的O2浓度去决定PF

比如何改善氧合状态增加O2浓度增加PEEP，Ti增加血红蛋白(输血)2)

肺泡通气状态肺部的主要功能之一是将过多的代谢废物

排出体外，包括二氧化碳。人体适应于一个狭窄的CO2范围CO2水平的改变会扰乱人体的体内平衡专门用语–

PaCO2

动脉血二氧化碳分压/动脉内二氧化碳的压力

CO2

+

H2O

=

H2CO3

(碳酸)

CO2

pH

(酸中毒)

由肺部调控

正常

范围

:

35-45

mmHg

(4.7-6

Kpa)

通气不足

PaCO2

(酸中毒)

通气过度

PaCO2

(碱中毒)

PaCO2

决定呼吸性酸碱平衡失调高碳酸血症(通气不足)临床特征•

呼吸困难，烦躁不安，嗜睡，精神错乱，昏迷

成因•

中枢神经系统抑制，药物过量，肺炎，肺水肿，

气胸，限制性肺部疾病治疗•

治疗病因•

增加通气低碳酸血症(通气过度)

临床特征•心动过速，肢体麻木，四肢发麻，头昏眼花，手足搐

搦成因•

焦虑，恐惧，疼痛，发热，哮喘，癔症，中枢神经系

统紊乱治疗•

治疗病因•

减少通气3)酸-碱状态身

体

细

胞

在

一

个

良

好

控

制

的

体

内

环

境

存

活

及

发

挥

功能体内环境的pH值维持在7.35-7.45氢离子

(pH

)

=酸中毒氢离子

(pH

)

=碱中毒+专门用语-

pH

小字母p

=

强度或浓度。

pH

=血液中氢离子的强度

pH

1

/

H

离子浓度

酸-碱范围由0至

14.

人体正常范围◦

7.35–

7.45

pH

<

7.35

:酸中毒

pH

>

7.45

:碱中毒pH

calculationHenderson-Hasselbalch

Equation

pH

=

6.1

+

log[

HCO3/PaCO2

x

0.03]

Simplified

Equation1)

HCO3

mmol/l

/

PaCO2

mmHg

=2)

Hit

LOG3)

+

7.62ExampleCOPD

pt

with

HCO3

(30

mmol/l)

&

PaCO2

(55

mmHg)

1)

30/55

=

0.54542)

Hit

LOG

=

-0.26323)

-0.2632

+

7.62

=

7.3567

(7.36)专门用语–

PaCO2

动脉血二氧化碳分压/动脉内二氧化碳的压力

CO2

+

H2O

=

H2CO3

(碳酸)

CO2

pH

(酸中毒)

由肺部调控

正常

范围

:

35-45

mmHg

(4.7-6

Kpa)

通气不足

PaCO2

(酸中毒)

通气过度

PaCO2

(碱中毒)

PaCO2

决定呼吸性酸碱平衡失调专门用语–

HCO3

血液中的碳酸氢根的浓度

碳酸氢是一种由肾脏调控的碱

HCO3

碱中毒

HCO3

酸中毒

HCO3决定代谢性酸碱平衡失调

范围

:

22-26

mmol/l专门用语–

BE

Base

excess

(BE)

是

指

正

常

及

衍

生

碱

之

间

的差异,是一个计算值.

正常

范围

:

0

+/-

2

+BE反映了碱积累

-

BE反映了酸积累

急性酸碱平衡失调:◦

呼吸性失调:

BE

0

+/-

6◦

代谢性酸中毒

:

BE

非常负◦

代谢性碱中毒

:

BE

非常正BE酸碱平衡失调图BE酸碱平衡失调图pHPaCO2BEAnalysis分析<

7.35Acidosis酸中毒HighNormalResp

AcidosisHighNegativeResp

Acid

+

Meta

AcidNormalNegativeMeta

Acidosis>

7.45Alkalosis碱中毒LowNormalResp

AlkalosisLowPositiveResp

Alka

+

Meta

AlkaNormalPositiveMeta

Alkalosis7.35-7.45Normal

pH正常NormalNormalNormal

Acid-BaseHighPositiveResp

Acid

+

Meta

AlkaLowNegativeResp

Alka

+

Meta

Acid103Henderson-Hasselbalch方程式

•

该方程反映pH值与HCO3和CO2的关系•

pH

HCO3(碱/肾

/代谢性)CO2

(酸

/肺部

/

呼吸性)酸CO2碱HCO3pH酸CO2碱HCO3酸中毒酸中毒酸CO2碱HCO3碱中毒碱中毒酸碱失调类型类型4.1)急性酸碱平衡失调4.2)慢性酸碱平衡失调(要用方程式推算)4.3)混合性酸碱平衡失调(要用方程式推算)pHHCO3CO2代谢性酸中毒

(主要原

因)

(补偿)代谢性碱中毒

(主要原

因)

(补偿)呼吸性酸中毒

(补偿)

(主要原

因)呼吸性碱中毒

(补偿)

(主要原

因)a]代谢性酸中毒•

代谢性酸中毒是因代谢过程异常••酸积累碱流失pH

HCO3

(主要原因)CO2

(代偿)酸CO2碱HCO3酸中毒成因a)酸积累•

DKA，乳酸中毒，水杨酸中毒，甲醇中毒，肾功能衰竭

b)碱流失••肾流失-肾小管酸中毒消化道流失-小肠瘘，腹泻，胆和胰瘘临床特征•

神志清醒度改变（疲劳，精神错乱，昏睡，

昏迷）•

低血压，心律不整，休克•

心动过速或过度通气•

冷或湿冷的皮肤•

高钾血症治療•

治療病因•

治療高鉀血症（如果有的話）

•

給予碳酸氫鈉NaHCO3

(如有需要)•

尤其是腎小管酸中毒，經胃腸道損失HCO3•

觀察HCO3拼發症阴离子间隙(Anion

Gap,

AG)

•

AG是指血清中所测定的阴阳离子总数•

用來找出代酸之原因•

AG=

(Na)–

(HCO3

+

Cl)•

正常

AG

<

14

mmol/l•

If

AG

>

14

mmol/l,这意味着，代谢性酸中毒是由于某种酸的累积案例

-

1•

一名患糖尿病的35岁男士，因deep

signing

respiration

送院检查。

FiO2

0.4•

ABG显示

:•

pH

7.23•

PaCO2

3.3

Kpa•

HCO3

12

mmol/l•

BE

-10•

PaO2

19

Kpa•

SaO2

98

%•

这名病人患有什么失调?案例

-

1

•

ABG显示

:•

pH

7.23

(酸中毒)•

PaCO2

3.3

Kpa

(呼吸代偿)

•

HCO3

12

mmol/l

(代谢性)

•

BE

-10•

PaO2

19

Kpa

(

142.5

mmHg)

•

SaO2

98

%•

PF

Ratio

356案例

-

1•

要确定代谢性酸中毒的原因，应测量AG。

•

下面是可用的数据:•

Na

142

mmol/l•

Cl

110

mmol/l•

HCO3

12

mmol/l•

AG是多少?•

AG案例

Study

-

1

是:AG

=

(Na)

-

(Cl+HCO3)

=

(142)

-

(110+12)=

20mmol/l•

>14

mmol/l这是由于酸积累高AG

酸中毒

•

因此，确认了DKA的诊断.b]代谢性碱中毒代谢性碱中毒是因代谢过程异常

•

碱积累•

酸流失pH

HCO3

(主要原因)

CO2

(代偿)酸CO2碱HCO3碱中毒成因a)碱积累•给予过多的碳酸氢根或碱性溶液b)酸流失••经肾损失，如利尿剂或醛固酮增多症，或

经肠胃导损失，如鼻胃管引流过多、呕吐临床特征•

烦躁不安，情绪激动•

反射亢进•

肢体抽搐，手足抽搐，痉挛

•

昏迷HCO3Cl治疗••治疗病因检查血清氯水平，如果低的话就给予氯离子以偿还其损失如:

NaCl,

HCl,

NH4Cl•可以考虑给予碳酸酐酶抑制剂，增加HCO3排泄，如:

Acetazolamide

(Diamox)给予氯离子以治疗HCO3过度，因为HCO3的平衡及Cl的平衡成反比•案例

Study

-

2一名34

岁女士患有十二指肠溃疡(DU),

送院接待检

查.其后插入鼻胃喉作抽吸及引流，并给予氢氧化铝

作为抗酸剂。现在，她有浅呼吸，其呼吸频率为8

bpm。

FiO2

0.21•

ABG显示

:•

pH

7.57•

PaCO2

6.2

Kpa

•

HCO3

35

mmol/l

•

BE

+12•

PaO2

10

Kpa•

SaO2

95

%•

这名病人患有什么失调?案例

Study

-

2

•

ABG显示

:•

pH

7.57

(碱中毒)•

PaCO2

6.2

Kpa

(呼吸代偿)

•

HCO3

35

mmol/l

(

代谢性)

•

BE

+12•

PaO•

SaO2210

Kpa

(75

mmHg)95

%•

PFRatio

357c]

呼吸性酸中毒•

由于通气不足•

pH

HCO3

(补偿)CO2

(主要原因)成因•

中枢神经系统抑制（头部外伤，镇静剂）

•

神经肌肉疾病（重症肌无力）•

限制性肺疾病（肺部纤维化）•

阻塞性肺部疾病（肺气肿）•

呼吸衰竭•

气管阻塞•

胸壁失调•

机械通气不足临床特征•

呼吸困难，发绀•

心动过速•

头痛，震颤，肌肉抽搐，阵挛性运动，嗜睡和昏迷治疗

•

治疗病因

•

增加通气案例

-

3•

一名18岁少女因吗啡过量被送入院

•

FiO2

0.21•

ABG显示

:•

pH

7.21•

PaCO2

7.2

Kpa•

HCO3

29

mmol/l•

BE

-4•

PaO2

8.2

Kpa•

SaO2

88

%•

这名病人患有什么失调?案例

-

3

•

ABG显示

:•

pH

7.21

(酸中毒)•

PaCO27.2

Kpa

(呼吸性)•

HCO329

mmol/l

(代謝代偿)•

BE

-4•

PaO28.2

Kpa

(61.5

mmHg)•

SaO288

%•

PF

Ratio

292d]

呼吸性鹼中毒•

由于通气过度pH

HCO3

(补偿)

CO2

(主要原因)成因1)呼吸中枢刺激•

焦虑，发热，疼痛，药物

•

2)过度通气综合征•

哮喘,歇斯底里•

3)肺病•

肺栓塞，肺炎临床特征

•

神经肌肉过敏性•••反射亢进肌肉痉挛抽搐•

空气饥治疗

•

治疗病因

•

减少通气案例

-

4

一名47歲女士因哮喘被送入院.，戴上30%氧氣面罩。

她的呼吸率為

30

bpm.

ABG

顯示

:◦

pH

7.5◦

PaCO2

4

Kpa◦

HCO3

20

mmol/l◦

BE

+2.5◦

PaO2

10

Kpa◦

SaO2

96

%

這名病人患有失調?

ABG显示

:

◦

pH◦

PaCO2◦

HCO3◦

BE◦

PaO2◦

SaO2◦

PF

Ratio案例

-

4

7.5

(碱中毒)4

Kpa

(呼吸性)20

mmol/l

(代谢代偿)

+2.510

Kpa

(75

mmHg)96

%2506个步骤解读动脉血液气体(基本分析)221)首先检查

pH

去确认酸中毒或碱中毒2)检查

HCO3

&

CO2

去确认主要原因.3)检查

BE

去确认急性或慢性改变及评估其严重性4)检查

thePaO

,

SaO

&

PFR

去确定是否有足够的动脉氧合5)把ABG结果与病人的病史、临床表现及之前的ABG结果结合起来去找出可能成因6)作出诊断.7)如要作进一步分析:找出代偿,混合性或慢性酸碱失衡,要用方程式推算.ENDABG分析进阶[

H+]

=

24

x

PaCO2

(Kpa)

x

7.5HCO31)

Check

the

internal

consistency

of

pH

&

H+If

pH

&

H+

ions

are

not

consistent,the

ABG

has

sometechnical

error,and

need

to

re-doagain.pH

H+

mmol/l6.50

3206.55

2856.60

2546.65

2266.70

2016.75

1796.80

1596.85

1426.90

1266.95

1127.00

100pH

H+

mmol/l7.05

897.10

797.15

717.20

637.25

567.30

507.35

457.40

407.45

357.50

327.55

287.60

257.65

222)

Check

pH

for

acidosis

or

alkalosis•

<

7.35

is

acidosis•

>

7.45

is

alkalosisBut,

even

pH

is

abnormal,

there

can

be

the

presence

of

acid-base

imbalance.3)

Check

PaCO2

&

HCO3

for

Resp

or

Metabolic

causesRespiratory

Cause

The

change

of

pH

due

to

change

of

PaCO2

Metabolic

Cause

The

change

of

pH

due

to

change

of

HCO34)

Check

if

there

is

compensation

or

mixed

disorderFor

resp

disorder,

identify

for

acute

or

chronic

disorder

first.

△pH

/

△PaCO2

0.06

acute;

0.02

ChronicThen,

use

PaCO2

to

estimate

the

expectedHCO3-a)

For

Resp

disorder

as

the

primary

causepH[HCO3

]PaCO2Acute

respiratoryacidosisFalls

0.06Rises

0.8

mmolfor

every

1

kPa

risein

PaCO2Chronic

respiratoryacidosisFalls

0.02Rises

3.0

mmolfor

every

1

kPa

risein

PaCO2Acute

respiratoryalkalosisRises

0.06Falls

1.5

mmolfor

every

1

kPa

fall

inPaCO2Chronic

respiratoryalkalosisRises

0.02Falls

3.8

mmolfor

every

1

kPa

fall

inPaCO2ForRespiratory

AcidosisWork

out

the

expected

HCO3•

Work

out

the

Expected

HCO3

for

any

:Acute

:

24

+

[(PaCO2

–

5.3)

x

0.8]Chronic

:

24

+

[(PaCO2

–

5.3)

x

3.0]For

Respiratory

Alkalosis

Work

out

the

expected

HCO3Work

out

the

Expected

HCO3

for

any

:Acute

:

24

-

[(5.3

-

PaCO2)

x

1.5]

Chronic

:

24

-

[(5.3

-

PaCO2)

x

3.8]For

meta

disorder

:Use

HCO3

to

estimate

the

expected

PaCO2---b)

For

metabolic

disorder

as

the

primary

causePrimary

changeCompensatorychangeMetabolic

acidosis

According

to

Winter’s

formula,

Expected

CO2

=(HCO3

x

1.5)

+

8Fall

in

[HCO3

]HCO3

10Fall

in

PaCO2CO2

1.5

Kpa1.

Winter’s

formula

for

expected

PaCO22.

Corrected

[HCO3

]

in

anion-gap

acidosisMetabolic

alkalosis

Rise

in

[HCO

]HCO3

10Rise

in

PaCO2CO2

0.8

Kpa1.

Difficult

to

predict;use

suggested

formulaFor

Metabolic

Acidosis.

Work

out

the

Expected

CO2[(HCO3

x

1.5)

+

(8

+/-

2)]

x0.133For

Metabolic

Alkalosis.

Work

out

the

Expected

CO2[(HCO3

–

24)

x

0.8]

+

5.3;

or10[(HCO3

–

24)

x

0.08]

+

5.35)

Calculate

the

Anion

Gap

(for

metabolic

acidosis)Total

Cations

=

Total

AnionsNa

=

Ci

+

HCO3

+

14

Unmeasured

anionsAnion

gap

=

Na

–

(Cl

+

HCO3)

=/<

14

Normal

anion

gap

(Alkali

loss)Anion

gap

=

Na

–

(Cl

+

HCO3)

>

14

High

anion

gap

(Acid

gain)Serum

albumin

will

affect

AGLow

serum

albumin

will

result

in

low

AGTo

identify

the

cause

of

metabolic

acidosis

:

a)

Acid

accumulationb)

Alkali

loss6)

Check

PaO2

&

SaO2

for

oxygenationa)

Check

PaO2

and

SaO2

for

any

oxygenation

problem.b)

Check

the

P/F

ratioc)

Check

the

A-a

Gradient7)

Correlate

the

ABG

finding

with

the

patient,

and

make

diagnosisa)

Correlate

the

ABG

findings

with

patient’s

history,

clinical

signs

&

previous

ABG

findings;

and

identify

the

possible

cause.b)

Make

the

diagnosis.D)分析

X缐胸片

去評估呼吸系统呼吸系统综合评估1)

基本資料•

1895年

德国物理学家Roentgen

(伦琴)

利

用X射线作影像学检查a)引言b)

X射线的特性•能在空气中直线穿越約

两米不会被折射或反射能

穿

透

许

多

不

同

密

度

的

物

质

，

并

将

其

密

度

显

示

在

X光片上•

X

光

片

是

负

片

,

所

以

:••密度高的物质，

例

如骨骼，会阻挡X

射线的穿透，并在X

光片中呈现白色阴

影密度低的物质，

例

如组织和肌肉较无

法阻挡X

射线的穿

透，所以在X

光片

上呈现灰色阴影,

若只穿透空气则会

呈现黑色负片正片从

低

到

高

的

密

度

水

平•••••空气脂肪液体组织骨骼•

上呼吸道和胸部

•

心脏及纵隔

•

上消化道•

骨与软组织

•

管和线的位置c)

CXR(Chest

X-ray,

CXR)

能提供的5项信息d)阐释CXR时

的注意事项•••获取正确病人的数据-

病历及临床症状确定正确病人和相关资料确定病人位置•••右侧或左侧投射方向(PA或

AP片)

身体正列•充足的X射线穿透力X射线标记•

从错误的一边观看的X

光片;或•患者有右位心当没有X射线标记时，可能会引起混淆右位心正常e)CXR的布局解剖学

(

前）解剖学（后）1)

均匀的黑色阴影

(填满空气)2)

伸延的肺纹理

(肺血管).胸部扩张的CXR肺上叶转移(Upper

Lobe

diversion)••上叶转移或肺血流

量的重新分配是指

突出的上叶肺静脉。常见原因:二尖瓣狭

窄e)

肺区域的布局f)心脏及纵隔

的布局2)

基本原則練習a)哪一个是AP片,哪一个是PA

片?AB答案PAAP肩胛骨在肺区域外A

是

PA

片肩胛骨在肺区域内B

是

AP片在AP片中,心脏的大小会被放大.更多….b)

哪一张CXR有较好的身体正列(对齐)?AB答案身体扭动身体正列首先确定人体中线两边锁骨内侧端与中线的距离

是相等的身体扭动身体正列问题

:

•肺容量改变

•心脏的形状变得不规则身体极端扭动CXR

Filmc)哪一张CXR:穿透过度overpenetrated(曝光过度)

/

穿透不足underpenetrated

(曝光不足)?AB答案穿透不

足过分穿

透X射线的穿透力

Penetration

(曝光Exposure)

:如何确定?穿透不

片正常穿

透过分穿

透穿透不足大部分的东西不能

被穿透(一切都变成白色)不能看见在横隔膜

以上及以下的

椎间盘阴影适当穿透或适当曝光能看见在横隔膜

以上及以下的

椎间盘阴影穿透過度所有肺组织被

穿透(消失或变黑)能看见在横隔膜

以上及以下的

椎间盘阴影d)

哪一张CXR是

吸气片,哪一张是呼气片?AB答案吸气片呼气片用于识别吸入呼吸道异物之位置吸入异物一侧:于呼气时容量及空气也较多你能指出哪里

是第四条前肋

骨吗?e)肋骨计算e)

肋骨计算第四条前肋骨首先确定第一

条肋骨=

杯耳.如何做肋骨计

算?前肋骨后肋骨3)气道及胸部问题练习案例

1•

男性/39岁•

最近体重下降

(但

胃口好)、

焦虑，

对热无法忍受,极度

活跃

&心悸。•

你看到了什么?答案

:气管向右偏差(由甲状腺肿块引致)•气管向右偏差

•纵隔上部增宽导致气管偏差常见成因

:

•甲状腺肿块•张力性气胸•大范围胸腔积液•肺肿瘤案例

2•

男性/43岁•

咳嗽，黄痰，

持续

几天发烧•

你看到了什么?答案

:

肺炎•右中区

肺部模

糊或渗润增多肺部模糊或渗液增多

代表该部位空气较少

,

成因包括:•液体

/黏液•组织纤维化•肺不张/萎陷•发炎肺炎更多关于肺炎

…e.g.

细菌感染e.g.

病毒和真菌感染大叶性肺炎間质性肺炎案例

3•

男性/45岁•

胸口痛•

咳血•

持续痰咳超过三个星期•

全身症状包括发烧，发

冷，盗汗，食欲不振，

消瘦，脸色苍白，很容

易疲劳•

这病人可能患了?答案

:

肺结核(PTB)•常见于肺顶

•分散的白色斑块•有气穴PTB与肺纤维化及气穴案例

4•

长期吸烟者•

长期气促•

噘唇呼吸及中央

发绀•

这病人可能患了?B答案:

肺气肿(慢阻性肺病)–

肺泡破坏，容积增大•过份膨胀的胸部(过分充气)•过度透光的胸部

(较正常肺片黑)

•瘦长的胸部•横隔膜下降及变平•某些地方失去肺纹理•出现肺大泡B案例

5•

男性/53岁•

咳,痰,及气促每次

3个月,持续两年反

复发作•

偶有胸痛，发热和

疲劳•

这病人可能患了?•答案:

慢性支气管炎(慢阻性肺病)–慢性细支气管发炎案例

6••••男性/63岁

患有肝硬化

胸部疼痛，呼吸

困难，咳嗽

右胸呼吸音及扩

胸活动减弱•

你看到了什么?答案

:

胸腔积液(渗液由腹腔渗出)•密度均匀

•角消失•横隔膜消失

•心影消失•Exudate

=

由炎症引起的滲液•Transudate

=

由靜水壓力和膠體滲透壓的變

化引起的滲液更多关于胸腔积液…•病人侧卧的CXR较准确，能显示低至50毫升的积液

•病人胸腔最少要有300毫升积液才能在直立的CXR显示出来

(如:钝肋膈角).•当积液超过500毫升病人会出现检测到的临床症状,

如呼吸音及扩胸活动减弱更多关于胸腔积液…更多关于胸腔积液…坐起來的胸片仰臥的胸片案例

7•

男性/59岁•

接受了腹部手术••••气管已拔去

多痰但难咳出

轻度胸痛轻度气促•

SaO2

90%•

这是什么?右上肺叶萎陷答案

:

右上肺叶萎陷/肺不张

(由术后黏液栓引起)什么是心影标记?更多关于肺不张…右上肺叶萎陷/肺部膨胀不全右中肺叶萎陷右下肺叶萎陷三角形状的密度左上肺葉萎陷左下肺叶萎陷心臟變得不透明三角形狀的密度案例

8•

男性/46岁•

咳嗽，有痰，持

续几天发烧•

最近开始气促•

在右肺上叶可聴

到异常支气管呼

吸音•

这病人可能患了?答案

:

右上肺叶肺炎与肺组织实变•右上肺叶

变白•并出现充

气支气管造

影浅色范围表示实变的部份案例

9•

男性/38岁•

已知马凡氏综合

征患者•

突出气促•

右胸呼吸音及扩

胸活动减弱•

右胸部出现叩响

音增强•

这病人可能患了?答案

:右侧气胸•肺的边界或肺

部肿块出现•在肺边界外肺

纹理消失案例

10•

男性/48岁•

患有肺气肿•

因气促被送入院•

CXR

(A)显示气胸并

已插入一条胸腔引

流管。•

病人气促得不到舒

缓，再接受了CXR

(B)•

CXR（B）怎么了?AB穿透过度CXR片答案

:

左边高压性气胸•缩回的肺边境或肺部肿块•在肺边界外没用了肺纹理•患侧肺容积增加•由于压力作用，气管，心脏和横

隔膜被移位。AB更多关于高压性气胸…More

about

皮下氣腫案例

11•

男性/56岁•

昨晚突然胸痛和气

促•

被送往急症室•

心电图显示ST提高

•

氧气面罩及BiPAP呼吸机亦不能提高血

氧饱和度•

需要插喉及使用呼

吸机•

这病人可能患了?•••双边肺纹理增多（蝙蝠翅

膀）突出的右叶间裂出现克利线

Kerley

Line答案

:

心原性急性肺水肿(C-APO)更多关于C-APO…Kerley

lines

=oedematous

LN案例

12•

男性/49岁•

急性胰