药学监护知识介绍 反冲力

药学监护知识介绍大余县人民医院冯春雷提要1.医院药学的发展2.药学监护的定义内容3.实施药学监护的障碍4.未来医院药学的展望医院药学的发展医院药学的发展在历史上经历了3个时期：①以调配为主的传统时期，药师的任务就是调剂和供药；②以药学服务为主的临床药学时期；③以改善病人生活质量为目标的药学监护时期。从药品供应管理向药学监护转化药学监护与临床药学的区别内容临床药学药学监护施行者临床药师药师工作目标药物使用的合理性改善病人的生活质量工作范围住院病房各类医院、社区委托人医生病人或用药者专业活动面窄广泛服务对象部分病人全体病人或用药者药学监护产生背景1.药源性疾病的惨痛教训2.医药费用增加过多3.临床药学的深化与发展4.医疗制度改革5.医院药房工作的需要临床药学的3个主要内容是：①药师参与临床：药师参与临床，将使药师直接与病人建立联系，直接参与制定药物治疗方案，这是药师职能的一个根本性转变，意味着药师要承担起对病人治疗全过程用药的监护责任。②治疗药物监测：药师的药学监护与医生的治疗监护、护士的护理监护共同组成了全方位的“病人监护”过程(即药物从采购到使用的全过程管理)。③药物信息咨询：用药咨询、交代、教育主动服务。药师中心任务是保证病人用药的合理、安全和有效。①药学美学要求：药物治疗给许多病人解除病痛，带来幸福，但同样也会给许多人造成药害，引起后遗症(不符合药学美学要求)，甚至死亡。事实上多数问题不在于药物本身，而是开处方、配药或给药过程中的不当引起的。药学美学是由药学与美学交叉结合而形成的一门新型学科。药学美学包括药学理论美学、临床药学美学、药学预防保健美学和医院药学管理美学四大部分。②药学伦理学的要求：药师从道德上讲有责任保护病人免于药害之忧。药学伦理学着重强调药师的真正价值在于为患者的健康和生命负责，而不是纯粹的商品关系。药学伦理教育内容，义务教育、

责任心教育、

保密教育、法制教育。③要求提高治疗质量甚至生存质量：随着人们要求健康的水平提高，已不再满足有药可用，要求提高治疗质量甚至生存质量，提供优质、高效、低消耗的药学服务。PC应运而生则是一种必然趋势了。药学监护的定义

药学监护(Pharmaceutical

Care简称PC)，也有称为药学保健或药疗保健。1987年由美国的Hepler和Strand提出，很快得到世界许多国家学者一致认可1988年新德里世界药学大会加以明确并特别作了推荐。1987年，

Hepler在“药学正经历着第三次浪潮”报告中提出，在未来20

a中，药师应该在整个卫生保健体系中表明自己在药物使用控制方面的能力，

特别应该表明由于药师的参与可以减少整个服务费用，如缩短住院期和减少其他昂贵的服务等。1990年Hpler等提出了PC定义：“PC是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善病人生活质量的既定结果。这些结果包括①治愈疾病；②消除或减轻症状；③阻止或延缓疾病进程；④防止疾病或症状发生。PC是一种过程，药师通过与病人和其他专业人员合作，设计治疗计划，其执行和监测将会对病人产生特殊的治疗效果。它包括3种功能：①发现潜在的或实际存在的用药问题；②解决实际发生的用药问题；③防止潜在的用药问题发生。PC是卫生保健的必要部分，应当与其他部分结合起来。但是，提供PC的目的是药师的工作要直接面向病人，药师直接对病人负责，

以保证PC的质量。PC药师与病人的基本关系：病人把自己托付给药师，药师接受委托并承担责任。PC的基本目标、过程和相互关系存在于所有的医疗机构中。对PC的统一定义是：“药师的使命是提供PC。PC是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量”。社会药学的要求：这一定义把医院药学的全部活动建立在以病人监护为中心的基础上，以最大限度地改善病人身心健康为目标，

药师要承担起监督、执行、保护病人用药安全、有效的社会责任。社会药学是一门运用社会学、管理学、心理学、伦理学等人文社会科学的理论与方法，

来研究药学问题，

研究社会因素与药学系统诸因素之间相互作用关系的交叉学科。社会药学的内容：①药学与社会的相互作用；②药学系统内部的社会关系；③药学工作者在药学系统中的作用；④社会用药的特点、规律及其所带来社会问题；药学监护的主要内容

把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医生、药师、护士齐心协力，共同承担医疗责任。

1.既为病人个人服务，又为整个社会国民健康教育服务。

2.积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健。

3.指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物。4.定期对药物的使用和管理进行科学评估。根据药学监护的上述内容，医院药师的工作方式将发生改变，

他们不仅仅是调制药品，

而是要与医生、护士一起直接面向病人，参与治疗，指导用药，工作在临床第一线。

药学监护中药师的职责

根据病人病情的轻重，药学监护可分为一级、二级、三级监护。临床药学服务分级可像护理分级一样分成4级，包括特级、一级、二级和三级临床药学服务。这些级别的患者病情由重到轻，由此导致因病情变化而需进行药学监护和更改治疗方案的可能性逐渐降低。概括起来，药师在药学监护实践中的主要职责是：1参与药物治疗决策：①设计药物治疗方案并监测：与医生一起决定病人是否需要进行药物治疗，明确治疗目标，为这一目标设计药物治疗方案(即个体化用药)，

监测病人用药全过程，对药物治疗做出综合评价，发现和报告药物过敏反应及副作用，

最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生。②判断用药正确性：PC不仅涉及药物治疗(实际提供药品)，

而且涉及每个病人的药物治疗决策。不光决定是否用药，而且判断药物的选择、剂量、给药途径、给药方法、药物治疗监测和向病人提供与用药有关的情报和咨询服务。2综合管理所有的PC所必需的资源(包括人和药品)。①药物使用管理：包括采购、储存、供应及药物使用评价。①直接服务：对护士进行药学指导，提供有关药物的信息咨询服务。对病人采取直接服务，

包括用药教育、临床治疗会诊等。3保证合理用药，即安全、有效、经济的用药，根据病人的疾病种类、性质、发病时间、以往用药史、有无药物过敏等情况，选择安全有效的药物、适当的剂型、给药途径和给药方法。药师提供PC的具体任务是发现、防止和解决与用药有关的问题。如①药物正确无误；②用药指征适宜；③疗效安全，使用价格适宜；④剂量、用法、疗程妥当（依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程）；⑤用药对象适宜(无禁忌证、不良反应小)；⑥调配无误；⑦病人遵从性良好。4建立病人用药档案，对病人生活质量的评价。

根据WHO对健康的定义，采用通用量表和特殊量表，健康问卷和健康效用测量方法，健康效用指数等，对病人生活质量作出客观和主观的评价。医院药师在药学监护中的地位

1药师的委托人是病人。

作为病人的委托人，药师必须与病人建立“一对一”的业务关系。社区药师家庭药师

2建立“处方者、药师、病人”新型伙伴关系。

PC要求打破药学内部的分工，如“普通药师”、“临床药师”、“供应药师”、“药房药师”和“制剂药师”。要求所有药师承担为病人保健的职责，认为药学部全体工作人员都是病人保健的提供者。其他医务人员及病人可与药师进行直接对话，起到医师延伸者功能，成为治疗队伍的一员。(与国际接轨监管药师从卫生系统分离，专门从事药品的检验和有关药品法规的检查与执法)开展药学监护的重要性

药学监护在发达国家受到高度重视，从实践情况看，效果是很明显的。

1.促进了合理用药，提高了药物的治疗效果；

2.减少了ADR，能预防某些药源性疾病的发生；

3.

病人的疾病得以治愈，病症得到消除或减轻，从而达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的；4.节约了药物资源，降低了医疗费用(由于大幅度减少或杜绝了不合理用药)；

5.提高了药师在医院乃至全社会的地位和形象，同时也增加了药师的收入(国外)。药学监护是21世纪医院药学发展的必然趋势。虽然我国临床药学工作起步较晚，我国不合理用药现象比较普遍，某些基层医院不合格处方高达60%以上，问题十分严重。随着我国医药、卫生事业改革的深入发展，人民保健意识的不断增强，对药学监护的社会需求将日益增加，可以预见，药学监护必将在我国逐步开展并形成蓬勃发展的新局面。实施药学监护的障碍

观念上的障碍

1超越药师的传统工作

实现由“对保障药品质量和供应负责”向“对病人用药结果负责的转变”这一重大转变药师难以适应，特别是目前药物治疗决策是由医生制定的，药师不必承担责任。实施PC，药师授权参与用药决策，负责监控给药过程，观测病人用药反应并实行必要调整，追踪药物使用的最后结果，进行必要的评价。药师传统工作是面对药物，一下改为面对有感情的病人，本身也得到施展专业才能，树立崭新职业形象的机会，在实践中锻炼提高。2超越以治愈疾病为目标的观念

PC提供的服务不光是要把病人现有的疾病治愈，而且要恢复病人的健康，使病人保持良好的身体机能和精神状态，生活得健康幸福。

3超越生物学指标评价治疗结果的观念

现在评价药物治疗结果的指标只是一些观测到的数据，

例如，

对癌症病人使用抗癌药物时，以病人生命延长多少年为评价治疗好坏的指标。但是，

在抗癌药物发生药理作用的背后，病人因药物严重的毒副作用遭受多少痛苦(生存质量恶化)并未考虑在内。开展PC工作，就要综合评价药物对病人整体功能、生存质量的影响等指标。

4超越具体医疗机构狭小的地域观念

实施PC，

药师应关心照顾各种医疗机构中病人的药物治疗，不光是对本单位住院病人，进行药学服务，而是在整个疾病治疗过程中持续不断，

甚至对已出院的病人也应负有关心的责任。

5超越现行的药学业务分工

医院所有药学人员，虽分工不同，总体目标都是通过药品和药学手段向病人提供改善生存质量的服务。药学资源方面障碍

1时间不足

目前我国药师要花大量时间在常规的药物供应上，即使是与临床接触最多的药房药师，也难把主要精力放在查房、参加会议、查阅病历、提供药物咨询、开展药物监测、建议调整和监察药物不良反应等工作上药师没有足够的时间，保证在给药后24

h内看完所有病人的病历及时发现用药方面的问题。

2人员编制限制

我国医院的药剂人员编制大多低于国家规定的8%，这样原本人手就少，更无力进行费时费力的PC工作了。另外在有限的人员中，缺少提供PC必备的临床知识、交际能力、工作热情、自信心和业务素质。目前主要是药剂科主任和骨干必须首先转变观念，提高认识，

培养人才，积极组织力量，克服困难，稳步开展PC工作。

3工作场所有限

PC工作，登记病人病历，向医护人员和病人提供用药咨询服务，收集用药信息等活动都需要在治疗病人现场，这就必须在各病区都要设有PC药师的工作场所。

4技术条件有限

虽然许多自动化的医疗档案管理系统已经启用，

但严格地讲，

还没有完全适合开展PC计算机软件系统可供使用，此外,目前，医院的经济状况普遍无条件引进昂贵的新技术设备。

5劳动报酬得不到补偿和回报

药师向病人提供PC付出了比常规工作更多精力和时间，但这种付出往往得不到经济上的补偿和回报，长此以往，必然会影响药师工作积极性和医院的投资无法收回，难保此项工作的长久坚持下去。医疗体系方面的障碍

医疗体系高度分工，门诊病人和住院病人的医疗分属不同部门药师分为制剂、调剂、临床，各司其责，互不相干，而PC的连贯性要求医疗系统是个完整的体系，必须改变这种分工。信息资源方面的障碍

1医疗信息不足

向病人提供PC的药师不仅要能及时获得药物的知识和最新信息，更重要的是要能够取得病人的医疗文件(既往病史、病程记录、治疗单等)，但药师往往不易得到这方面的信息，因此，开展PC工作要解决医疗信息的共享问题。

2药师缺乏编写医疗文件的经验

药师应当为每位病人建立正规的药历，详细记录病人的药物治疗情况(用药时间等)和用药前后化验的结果(疗效与反应等)，但药师一般缺乏编写常规医疗文件的训练和经验。法规方面障碍

医院药师的传统任务主要是，采购供应药品和收方发药，药师只能在法规许可条件下，开展职权范围内的业务活动(如药品管理法、医疗机构药事管理规定

)。推行PC业务必须制定《药师法》和在有关法规中增加相应条文(国外有关法规如医院药师拿出用药方案错误使病人残废要负法律责任，把药师的职责、

任务，

地位用法律形式确定下来)。PC工作在我国还处于宣传阶段，没有制度，尤其缺少一套客观的、科学的、能为医生、病人接受的评价标准，用来衡量药物应当产生的结果，以及对病人生存质量的影响，

即考察开展PC的真正价值，药师应当参与制订临床药物治疗标准，明确规定合理用药适应证、剂量和应该达到的治疗效果。行政领导方面障碍

开展业务活动必然会增加基础设施，人员、场所、仪器设备、活动经费的投入，PC的开展增大医院财力投入，且无法收回。当然随着法规、制度等的出台，相信这些问题会得到妥善的解决。

开展PC绝不是药师或药剂科人员单枪匹马能完成的，必须是：药师与医生、护士以及其他健康保健提供者建立良好的协作关系，整体配合，首要的关键是药师下临床要取得医护人员的理解和认同。医生的传统观念认为，他们才是治疗结果的主要责任者，药师经常提出给药医嘱或处方中的不合理用药问题，可能会引起医生的反感和抵触，这样医生可能是反对药师直接干预病人治疗的最大阻力。护士也会对药师出现在治疗现场不适应。领导重视：一个单位临床药学开展成功的，这方面障碍会大为减少。但如果一个医院的领导能充分肯定药师在药物治疗方面的责任，

重视PC活动，对医院其它医务人员改变观念有潜移默化的影响。不是重复临床工作：药师开展PC并不是重复医生、护士的临床业务，而是对其工作的补充，不了解这一点就免不了会与医护人员发生职权范围的争执。药学监护势在必行

PC在我国虽还处于宣传介绍阶段，实施的难度很大，但PC已得到药学界和医院药学人员的普遍关注。理由(1)开展PC的客观条件逐渐形成，随着人民生活的日益提高，

对健康保健特别是对用药的要求上升到提高治疗质量，甚至生存质量的高度,因此开展PC的客观条