新旧指南对比与金标准导读课件

新旧指南比照与金标准导读北医三院王群2021年6月4日1内容大纲2指南：从2021到2021糖尿病药物注射技术金标准总结内容大纲3指南：从2021到2021糖尿病药物注射技术金标准总结2021年第一版注射技术指南发表2021年7月20日在北京召开的?中国糖尿病药物注射技术指南?2021版审稿会2021-2021全球注射技术调研(ITQ)FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255患者填写自我管理调查问卷医护人员进行评估体检、器械和针头使用问卷1内容超越注射流程本身涵盖心理、挑战和利益141个国家13,298位患者参加患者注射胰岛素超过6个月1BD协助，ITQ是迄今为止全球最大规模的糖尿病注射技术调研1ITQ参与国家中国有21个中心，共3,853名患者参与台湾有1个中心，共100名患者参与ITQ中发现的中国患者注射现状7患者的长期血糖控制：平均HbA1c值为8.47%，并不理想；短针头在中国患者中已较为普遍：约90%以上的中国患者在使用胰岛素注射笔，其中约有一半患者选择使用4mm或5mm的短针头；药物注射前回暖：虽然大局部患者在胰岛素储存局部操作得当，但仍约有15%患者将胰岛素直接从冰箱取出未进行回暖，注射部位轮换操作：90%以上的患者在注射时会注意轮换注射部位，但局部操作并不正确；重复使用针头的现象在中国较为普遍，且重复使用次数多，其原因主要与费用有关；约40%患者有遗漏注射的经历，长期不利于血糖控制；中国患者对针头的废弃大多不标准；FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–12552021年糖尿病注射技术指南再次修订2021年4月17日在上海召开的?中国糖尿病药物注射技术指南?2021版修订启动会中国糖尿病药物注射技术指南〔2021年版〕9CDS推出?中国糖尿病药物注射技术指南〔2021年版〕?2021年2月28日中国糖尿病药物注射技术指南〔2021年版〕10胰岛素给药相关心理问题的黄金准则针刺伤和锐器物处置的黄金法则输注的黄金法则3部分的新推荐参考FITTER胰岛素注射推荐胰岛素注射技术胰岛素输注技术胰岛素给药的安全性成年人注射准则儿童注射准则治疗和预防下脂肪增生的黄金法则6部分的“金标准”112021与2021版注射技术指南有何不同？注射技术2011版2016版成年患者的针头长度:临床上没有证据支持推荐使用超过8mm长度的针头成年患者的针头长度：无论患者年龄、性别或BMI指数，均推荐患者使用4mm垂直注射。对于采用针头长度>4mm或使用注射器的患者，当患者皮肤至肌肉层的距离小于针头长度时，推荐患者采用捏皮技术推荐的注射部位(成人和儿童):注射部位按区域划分推荐的注射部位(成人和儿童):推荐特定的注射部位，与骨性或体表标志相关的确切位点。儿童患者的针头长度:临床上没有证据支持推荐儿童及青少年使用超过6mm长度的针头.儿童患者的针头长度:无论患者年龄，性别及BMI，均推荐儿童及青少年使用4mm

针头12表皮真皮皮下脂肪肌肉“甜蜜靶点”胰岛素笔注射器外部胰岛素泵为什么推荐4mm:

皮肤和皮下脂肪层(SC)的厚度决定了肌肉注射(IM)的潜在风险为什么推荐4mm:

把胰岛素推送至正确的部位，防止发生肌肉注射无论性别、年龄、种族和BMI如何，皮肤平均厚度范围是1.5mm到2.5mm〔包括儿童和成人〕，但皮下脂肪层的厚度波动性很大。1-3针头必须要足够长，可穿过皮肤进入皮下组织层，但也必须要足够短，不能进入肌肉层。1皮肤皮下组织肌肉不同患者不同注射部位消瘦正常较胖肥胖上臂大腿腹部臀部References:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.2.GibneyMA,ArceCH,BryonKJ,HirschLJ.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:implicationsforneedlelengthrecommendations.CurrMedResOpin.2021;26(6):1519–30.3.LoPrestiD,IngegnosiC,StraussK.Skinandsubcutaneousthicknessatinjectingsitesinchildrenwithdiabetes:ultrasoundfindingsandrecommendationsforgivinginjection.PediatrDiabetes.2021;13(7):525–33.为什么推荐4mm:

中国成年糖尿病患者皮肤厚度研究背景中国是全球糖尿病患病率最高的国家，11.6%成年人患有糖尿病，其中约有1000万患者在使用胰岛素治疗；胰岛素必须注射至皮下组织，而非皮内或肌肉内；如何选择注射针头及采用何种注射技巧至关重要，而皮肤及皮下脂肪厚度是规范注射的第一步目的在大样本中国成年糖尿病患者中使用高频超声检测常用部位的皮肤及皮下脂肪组织厚度人口学参数N=503；年龄18-85岁，平均年龄60.0岁；38.5%男性确诊糖尿病至少：1年5.2%1型糖尿病；43.7%2型糖尿病（未使用胰岛素）；51.1%2型糖尿病（使用胰岛素）BMI平均24.6kg/m2；范围：17.2-34.9kg/m242.1%患者BMI<24kg/m2，43.3%患者24≤BMI<28kg/m2，14.5%患者BMI≥28kg/m2References:WangW,GuoX,ShenG,etal.Diabetes&Metabolism,2021.皮肤下脂肪厚度波动大，不同部位均值为7.23-10.48mm女性皮下脂肪厚度大于男性皮下组织厚度：BMI分组越高，皮下脂肪厚度越厚为什么推荐4mm:

中国成年糖尿病患者皮肤厚度研究References:WangW,GuoX,ShenG,etal.Diabetes&Metabolism,2021.针头及进针角度手臂(n=508)大腿(n=508)腹部(n=508)臀部(n=508)平均4mm,90°98.699.2100.097.698.95mm,90°91.795.3100.0100.096.86mm,90°81.587.699.499.492.08mm,90°54.159.593.792.575.08mm,45°84.690.299.699.693.5为什么推荐4mm:

使用4mm针头足以刺穿皮肤，注射胰岛素至皮下组织针头及进针角度手臂(n=508)大腿(n=508)腹部(n=508)臀部(n=508)平均4mm,90°1.40.80.00.00.65mm,90°8.34.70.00.03.36mm,90°18.512.40.60.68.08mm,90°45.940.56.37.525.18mm,45°15.49.80.40.46.5为什么推荐4mm:

使用4mm针头更平安，发生肌肉注射风险低18皮下脂肪增生2011版2016版医护工作者应当仔细检查注射部位同时将异常记录在患者的个人护理计划中。至少每个部位每年应当接受一次检查（儿童最好每次随访都接受检查）。所有患者在每次常规随访时均因接受注射部位的检查。糖尿病相关医护工作者s应当接受正确筛查皮下脂肪增生及其他注射部位并发症的培训。应当指导患有皮下脂肪增生的患者停止向病灶区域注射，感受正常组织及LH部位对药物代谢的差异，告知患者当注射至正常皮下组织时可能会有些许疼痛，要经常监测血糖以避免低血糖风险，减少胰岛素用量（往往降低20%），学习自我检查，发现正常组织及皮下脂肪增生组织的差异。2021与2021版注射技术指南有何不同？192011版2016版围绕胰岛素给药的心理问题:关于疼痛和注射体验的恐惧感的信息很少围绕胰岛素给药的心理问题:应向所有患者及护理人员提供利于他们治疗的普通及个体化的教育或咨询保证所有的患者和护理人员可以得到医护工作者的支持，使用病人导向的循证心理教育工具或方法来达到共同目标糖尿病护理医护工作者应该擅长于确认那些会影响胰岛素给药的心理问题

医护工作者s应该有一系列治疗行为技巧来减轻胰岛素治疗带来的心理焦虑及影响。应使用不同减轻疼痛及/或注射恐惧的方法来减轻注射的心理影响胰岛素输注:2011版未提及胰岛素输注:关于导管刺入部位，并发症，轮换，导管扭曲，静默性阻塞及新型输注设备推荐中均有涉及。针刺伤及锐器处置：TITAN中只提及了锐器处置针刺伤及锐器处置：关于如何防止针刺伤以及针对雇主、雇员及下游工人的危险性评估在推荐中都有全面的信息。2021与2021版注射技术指南有何不同？内容大纲20指南：从2021到2021糖尿病药物注射技术金标准总结糖尿病药物注射技术金标准

-简单实用的日常实践总结21金标准可在官方微信?中华糖尿病杂志?上阅读Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.必须将胰岛素和GLP-1受体冲动剂注射至健康的皮下脂肪组织，防止注射至皮内和肌肉间隙以及疤痕和脂肪增生组织。所有成年人，无论年龄、性别和体重指数〔BMI〕，在使用4mm胰岛素笔用针头时均建议以90度垂直进针。使用长度>4mm的笔用针头或者注射器〔注射部位皮肤外表到肌肉筋膜的距离小于针头长度〕，必须使用正确的捏皮技术或者倾斜进针以防止肌肉注射。成人糖尿病药物注射准那么推荐的注射部位为腹部、大腿、臀部和上臂腹部边界如下：耻骨联合以上约1cm，最低肋缘以下约1cm，脐周2.5cm以外的双侧腹大腿前外侧上1/3臀部外上侧上臂外侧中1/323注射部位轮换非常重要，正确的轮换方法是：同一注射部位内每次的注射点间隔约1cm单一注射位点的使用至少间隔4周将注射部位分为四个等分区域〔大腿或臀部可等分为两个等分区域〕，每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换。成人糖尿病药物注射准那么检查注射部位，防止注射至脂肪增生或脂肪萎缩区域Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.注射应当避开骨性隆起处至少1-2cm。首选的部位是：腹部，距离肚脐2cm大腿前外侧上1/3臀部外上侧上臂外侧中1/3选择注射部位时，应考虑胰岛素种类和每日的注射时间儿童糖尿病药物注射准那么胰岛素必须注射至健康的皮下脂肪组织，防止注射至皮內、肌肉、疤痕和脂肪增生组织。必须正确轮换注射部位以防止脂肪增生。对于所有儿童和青少年，无论年龄、性别或体重指数〔BMI〕，均应当使用4mm笔用针头。儿童和青少年存在意外肌肉注射的风险。通常情况下，除大腿外，捏皮可以防止肌肉注射。较瘦弱的儿童如果皮肤外表至肌肉筋膜的距离小于针头长度+3mm，必须捏皮。儿童糖尿病药物注射准那么接受胰岛素注射或输注的患者，每次随访时均应检查注射部位：糖尿病医护人员必须经过培训，以确保正确筛查脂肪增生和其它注射部位并发症。进行自我注射/输注的患者，必须学会自我检查注射部位并能够区分健康组织与非健康组织。26Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255治疗和预防脂肪增生的黄金法那么临床医生必须监测并记录脂肪增生的开展进程，可以照相〔需征得患者同意〕或绘图〔包含尺寸、形状、质地的描述〕。在征得患者同意后，临床医生应当用皮肤记号笔标记出所有脂肪增生和其他注射部位并发症的边界，并告知患者应当防止使用标记的区域进行注射。应告知脂肪增生患者停止在受影响的组织处进行注射/输注：使用正常组织而非脂肪增生组织进行注射后会感受到代谢上的差异〔如胰岛素吸收增加〕知晓在注射至正常组织时会感受到些许疼痛须在医护人员指导下密切监测血糖，以降低非预期低血糖的风险根据血糖监测结果，降低胰岛素剂量，较初始剂量通常降低20%以上优先选择4mm胰岛素注射笔用针头/6mm胰岛素注射器或者可用的最短针头以尽量防止注射到肌肉的风险优先选择最新针尖设计的胰岛素针头，包括更细的和超薄壁的针头，以尽量减少疼痛和不适感，增加注射的舒适度。27Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255治疗和预防脂肪增生的黄金法那么必须教育患者正确轮换注射/输注部位，并警示其重复使用针头的危害，以尽量减少注射部位并发症的风险患者必须学会正确的注射部位轮换的原那么，每年对轮换技术进行评估，或者根据需要屡次进行评估正确的注射部位轮换可确保每个注射位点间隔大约1cm，且单个注射位点使用至少间隔4周Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255治疗和预防脂肪增生的黄金法那么Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.所有患者和照护人员应当接受常规教育以及个体化的辅导，这有利于实现最正确护理。确保所有患者和照护人员均有医护人员指导，采用以患者为中心的循证心理教育工具/策略以实现双方的共同目标。糖尿病医护人员应当善于识别影响胰岛素给药的心理问题。医护人员必须具有一定的行为治疗技巧以尽量防止胰岛素治疗对心理的影响。胰岛素给药相关心理问题的黄金法那么所有医护人员和相关工作人员均须遵循有关锐器使用的法规。锐利医疗器械具有潜在的损伤和疾病传播风险。所有医护人员和相关工作人员均须采取以下措施以确保工作环境的平安性开展定期风险评估并提供继续教育和培训提供并采用针对使用过的锐器的平安弃置方法禁止双手回套针帽鼓励对不良事件进行上报30Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.针刺伤和锐器物处置的黄金法那么31Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.所有使用锐器〔如注射、采血、输液〕的医护人员在可能或已经引起血源性病原体〔如HIV和肝炎病毒〕传播风险的环境中，必须使用平安型器械。协助注射人员〔如照护人员和家属〕必须采用正确的注射或输注技术，并使用至少能防护注射笔患者端的平安型器械进行胰岛素注射。最平安的笔用针头是两端〔患者端和笔芯端〕均具有防护。针刺伤和锐器物处置的黄金法那么32针刺伤和锐器物处置的黄金法那么笔用针头平安弃置要求以下措施：医护人员应当指导患者和照护人员关于正确的锐器处置流程与个人责任，并定期稳固强化。制定锐器平安处置系统和流程，所有具有接触锐器风险的人员都应了解此系统和流程诊断为血源性传播疾病〔如艾滋和肝炎〕的患者应当使用平安型器械并平安弃置。锐器不得直接弃置于公共垃圾和家庭垃圾中。胰岛素输注管路必须刺入健康的皮下脂肪组织中，防止穿刺至皮内、肌肉内以及疤痕和脂肪增生组织中。如果穿刺时发生出血或者显著疼痛，应移除并更换管路。输注管路穿刺的首选部位应当个体化，但包括以下部位：腹部，防止骨性隆起处和肚脐臀部外上侧上臂外侧中1/3大腿前外侧上1/333Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.输注的黄金法那么输注管路穿刺部位应当轮换以免发生并发症。每个部位的留置时间应当个体化，但通常不应当超过72小时。如果软管针发生扭曲打结，应当考虑采用更短的软管针或者斜针、钢针。如果发生原因不明的高血糖症，应考虑使用不同类型的输注管路，有条件可以使用具有侧孔的软管针。3