原发性肝癌诊疗规范2017

原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。1筛查1.1辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。）④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。1.2肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。1.3肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。余略。2诊断2.1乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发现：①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”典型特征，则可作出肝癌的临床诊断；②肝内直径＞2cm的结节，上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征，即可诊断为肝癌。2.2乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：①肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检，或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；②肝内直径＞2cm结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。2.3乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持续升高，应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。→如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访AFP水平及每隔2-3个月一次的影像学复查。3分期3.1performancestatus，PS分级体力状况012345正常活动；症状轻，生活自理，可从事轻体力活动；能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床不超过50%；肿瘤症状严重，白天卧床＞50%，可起床站立，部分生活自理；病重，卧床不起；死亡。3.2Child-Pughstatus临床项目1分2分3分肝性脑病腹水总胆红素白蛋白凝血酶原时间延长无无＜3435＜41-2轻度34-5128-354-63-4中重度＞51＜28＞6A：5-6分；B：7-9分；C：≥10分局部动脉期强化；可再次消融治疗；2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融，改用其他方法。4.4TACE肝癌非手术治疗的最常用方法之一。经4-5次TACE治疗后肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其他治疗方法。4.4.1适应症①IIb期、IIIa期、IIIb期的部分病人，肝功能Child-PughA/B级，ECOG（ZPS评分，约同PS）评分0-2；②可手术切除，由于其他原因（高龄、严重肝硬化）不能/不愿接受手术治疗的Ib、IIa期病人；③多发结节型肝癌；④门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；⑤肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；⑥控制局部疼痛、出血及栓堵动静脉瘘；⑦肝癌切除术后，DSA造影早期发现残癌或复发灶，同时予介入治疗。4.4.2禁忌症①肝功能严重障碍（Child-PughC级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；②凝血功能严重减退，且无法纠正；③门静脉主干被癌栓完全栓塞，侧支血管形成少；④合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；⑤肿瘤远处广泛转移，估计生存时间＜3mon；⑥恶液质或多器官功能衰竭者；⑦肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；⑧外周血白细胞/PLT显著减少，WBC＜3.0*109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进患者与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50*109/L；⑨肾功能障碍，肌酐清除率＜30ml/min或肌酐＞2mg/dl。4.4.3操作分类①肝动脉灌注化疗；②肝动脉栓塞：单纯栓塞肝肿瘤的供血动脉；③肝动脉化疗栓塞：化疗药物与栓塞剂混合，经肿瘤的供血动脉支注入。TACE治疗最常用的栓塞剂为碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒、药物洗脱微球。操作时，先灌注一部分化疗药物（关注时间应＞20min），后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞（碘油用量5-20ml，不超过30ml）。透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否出现门静脉小分支为界限。碘油乳剂栓塞后加用颗粒栓塞剂。4.4.4术后常见不良反应①发热、疼痛：肝动脉栓塞后引起局部组织缺血、坏死；②恶心、呕吐：化疗药物相关；不良反应持续约5-7天，对症处理后绝大多数患者可完全恢复。4.4.5随访建议第1次TACE治疗后3-6周复查CT和/或MRI、肿瘤标志物、生化血Rt等。若影像学检查显示肝脏的瘤灶内碘油沉积浓密、瘤组织坏死并无增大、无新病灶，暂时不做TACE治疗。后续TACE视随访随访结果及患者身体状况决定，随访时间每1-3个月或更长时间。目前主张综合TACE治疗，即TACE联合其他治疗方法。4.5放疗4.5.1外放射治疗伴有门静脉/下腔静脉癌栓或感外转移的IIIa期、IIIb期肝癌患者，多属于姑息性放疗，部分患者肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会。对肝外转移的患者，外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，延长生存期。中央型肝癌切缘距肿瘤≤1cm的窄切缘术后可辅助放疗。4.5.2内放射治疗略。4.6全身治疗没有禁忌症的晚期患者，全身治疗可减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。4.6.1抗肿瘤治疗4.6.1.1分子靶向药物索拉菲尼仍是唯一获得批准的治疗晚期肝癌的分子靶向药物，常规推荐400mgpobid。可用于Child-PughA/B级的患者，A级较B级获益更大。4.6.1.2系统化疗化疗药物不但激活乙肝病毒复制，还损伤患者的肝功能，加重肝炎肝硬化，导致不良后果。含奥沙利铂的FOLFOX4方案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期方面，均优于传统化疗方案。故奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期＆转移性肝癌。适应症：①合并有肝外转移的晚期病人；②虽为局部病变，但不适合手术治疗和TACE的患者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异；③合并门静脉主干或下腔静脉癌栓者；④多次TACE术后肝血管阻塞和/或TACE治疗后复发的患者。禁忌症：①ECOGPS＞2分，Child-Pugh＞7分；②白细胞计数＜3.0*109/L或中性粒细胞计数＜1.5*109/L，PLT＜60*109/L，血红蛋白＜90g/L；③肝、肾功能明显异常，转氨酶＞5倍正常值和/或胆红素明显升高＞2倍正常值，白蛋白＜28g/L，肌酐≥正常值上限，肌酐清除率＜50ml/min；④感染、发热、出血倾向、中大量腹水、肝性脑病。4.6.1.3免疫治疗4.6.1.4中医药4.5.1.5评估化疗患者：Recist1.1标准，同时参考血清学肿瘤标记物（AFP）、肿瘤坏死程度变化，一般治疗期间每6-8周行影像学评估，综合评估。索拉菲尼、TACE术后：上述可改变肿瘤大小，建议采用以肿瘤血管生成及密度改变为基础的疗效评估标准（mRecist标准）。免疫治疗：irRC标准。4.6.2抗病毒治疗及其他保肝治疗4.6.2.1合并乙肝病毒感染且复制活跃的患者，口服核苷类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如：恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等。TACE治疗可能引起乙型肝炎病毒复制活跃，推荐治疗前即开始抗病毒药物治疗。抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。4.6.2.2保肝治疗护肝：异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、TAD、多磷脂酰胆碱等；抗炎：广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆：腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸。对症支持治疗。附：1抗炎类保肝药代表药物药理不良反应注意事项复方甘草酸苷（二代）抗炎、保护肝细胞、激素样作用等1、过敏；2、假性醛固酮增高症；3、严重低钾、高钠血症、高血压、心衰、肾衰患者禁用。1、肝功能好转后逐渐减量；2、含巯基可增加硫醇含量，故肝性脑病时慎用。甘草酸二铵（三代）异甘草酸镁（四代）双环醇慢性肝炎所致转氨酶升高轻而少肝功能失代偿患者慎用注：甘草酸制剂作为辅助治疗，存在肝脏炎症反应（ALT/AST异常）即可应用。建议转氨酶正常后巩固4-12周为宜。2降酶类保肝药代表药物临床应用不良反应注意事项联苯双酯慢性迁延性肝炎伴ALT升高、化学毒物、药物引起的ALT升高少1、ALT可回弹，无妨，加大剂量可；2、一般变态反应对症处理即可，出现黄疸、病情恶化，应立即停药。3解毒类保肝药代表药物临床应用不良反应注意事项TAD提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能少4促肝细胞修复再生类保肝药代表药物临床应用不良反应促肝细胞生长素各种重型