医院危急值制度落实查检表及整改-临床科室(每季)

市人民医院危急值制度落实查检表及整改---临床科室(每季)科室：内分泌科检查时间：20XX-10-26质控员：科主任：目标：①接收危急值后处理、记录的落实率100%；②知晓率100%抽查内容：1、科室人员制度知晓率；2、接收危急值后处理、记录的落实率。1、访谈科室人员知晓率：序号姓名/工号抽查情况落实1危急值接收方式与原则√2危急值登记内容√3危急值的处理步骤√4危急值记录的时限√5若发现危急值与临床不符的处理办法√抽查5例，知晓率100%本月不达标原因分析：2、临床工作中制度落实情况序号住院号责任医师危急值报告值项目病程记录情况医嘱对症处理情况跟踪复查结果1空腹血糖检查(急)×√√不合格2肾功能检查(急)√√√√3血气分析√√√√4心肌酶类检查(急)√√√√5血气分析√√√√620XX-09-2312:57:01钙(Ca)：1.74mmol/L×××不合格720XX-09-1713:36:07葡萄糖(GLU)：25.7mmol/L√√√√820XX-10-0618:09:32葡萄糖(GLU):24.3mmol/L√√√√920XX-09-2816:21:54葡萄糖(GLU):32.7mmol/L√√√√1020XX-10-0715:52:13葡萄糖(GLU):33.9mmol/L√√√√抽查10例，达标率80%本月不达标原因分析：（1）危急值报告15分钟及时查收率57.14%，较低，考虑原因：a、部分电脑无弹出危急值窗口；b、部分医护人员对危急值认识不足，无及时接收；c、当值医生工作中或休息时间不在电脑旁，未看到危急值；d、护士接收危急值未通知医生，或已通知医生接收，医生在工作中或休息时间未及时查收；（2）危急值报告落实率80%，仍存在不合格情况，原因：a、部分医护人员对危急值认识不足，接收后无及时引起重视；b、部分医护人员接收危急值后未通知管床医生，未落实处理、跟踪复查及记录；c、对轮科医护人员、本科室医护人员，危急值核心制度培训强度不足；d、科室未落实多环节危急值自查质控；e、科室对危急值核心制度的落实重视度不足；3、数据分析及持续改进危急值制度落实比内分泌科20XX年危急值制度落实比（核定标准=100%）月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月及时接收率40%39%71.90%83.33%77.78%61.54%92.31%63.64%57.14%64.52%处理合格率90%80%90%90%70%90%80%90%90%87.10%核定标准100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%责任人本季分析存在问题的主要原因：（1）危急值报告15分钟及时查收率57.14%，较低，考虑原因：a、部分电脑无弹出危急值窗口；b、部分医护人员对危急值认识不足，无及时接收；c、当值医生工作中或休息时间不在电脑旁，未看到危急值；d、护士接收危急值未通知医生，或已通知医生接收，医生在工作中或休息时间未及时查收；（2）危急值报告落实率80%，仍存在不合格情况，原因：a、部分医护人员对危急值认识不足，接收后无及时引起重视；b、部分医护人员接收危急值后未通知管床医生，未落实处理、跟踪复查及记录；c、对轮科医护人员、本科室医护人员，危急值核心制度培训强度不足；d、科室未落实多环节危急值自查质控；e、科室对危急值核心制度的落实重视度不足；改进措施：（1）危急值报告15分钟及时查收率提高措施：a、与电脑中心联系，修正软件问题导致的无弹出危急值窗口问题；b、加强对医护人员危急值的培训，设立操作流程；c、落实交接班制度，管床医生应评估可能出现的危急值，交班给值班医生；d、设立护士接收危急值流程，一般情况下不单独接收危急值，当接到电脑或电话危急值立即通知值班医生及时接收，值班医生应在15分钟内登录系统接收危急值；若未通知到医生，应联系总住院医师或二值；e、临床医生接到危急值应立即接收，通知管床医生或值班医生处理，若联系失败，应立即处理，并在白板上标上床号和接收时间。（2）危急值报告落实率提高措施：a、加强对医护人员、轮科医护人员危急值的培训，设立操作流程；b、科室通过多环节危急值自查质控：（a）管床医生评估可能出现的危急值，交班给副值班医师，以提高警惕；（b）管床医生写病记时，注意有无红色、绿色重点标识的危急值，及时补记；（c）医疗小组上级医师查看检查报告、整理出院病历时，注意危急值有无漏写；（d）质控员每月落实危急值自查，统计不合格率，统计到个人、各医疗小组，以执行奖惩；c、科室对危急值核心制度的落实，设立绩效