抗肿瘤药物静脉外渗的预防及处理

抗肿瘤药物静脉外渗的预防及处理抗肿瘤药物外渗是指抗肿瘤药物输注过程中渗出或渗浸到皮下组织中［1］。外周静脉抗肿瘤药物外渗的发生率国内报道是0.1%-6.0%［2］，如果处理不当，可能会引起渗漏部位红肿、疼痛、周围组织坏死，严重者须外科清创、植皮，引起医疗纠纷。特别是新的医疗事故处理条例规定，局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%定为四级医疗事故，更是增加了医护人员的压力和责任。由此可见，掌握抗肿瘤药物外渗的预防及处理知识至关重要。1预防1.1护士培训专科知识培训。（1）掌握化疗药物相关知识：①化疗药物刺激性的分类：区分强刺激性与一般刺激性药物；②化疗药物外渗的危险因素；③化疗药物外渗的预防及处理方法。（2）掌握化疗给药的注意事项：①负责化疗输注的护士须经过专业培训，掌握各个化疗药物的特性，规定输注强刺激性化疗药物由高年资护士操作，输注期间密切观察有无回血、疼痛等情况；②不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先输入等渗溶液，确认有回血后再输注化疗药，输注完毕后用等渗溶液冲洗，使输液管中的残余药液全部输入；③联合用药时，先输入非发泡性、再输刺激性发泡性药物，如均为发泡性、刺激性药物，应先输入低浓度，2种化疗药之间用等渗溶液快速冲洗；④在外周血管输注发泡性、刺激性药物时可用三通输液装置，一通路输入发泡性、刺激性药物，一通路快速输入等渗溶液；化疗药物推注时浓度不宜过高，速度不宜过快。专业技能培训。（1）合理选择血管。①长期化疗的患者，建立系统的静脉使用计划，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物输注选用小血管；非化疗药物一般由小静脉到大静脉，由远心端到近心端交替使用；②对于发泡性、刺激性药物，一般选用前臂静脉或远离关节上下2〜3cm处的血管交替给药；③呕吐频繁的患者使用静脉留置针，能防止针头滑出血管；④输入发泡性、刺激性药物前，必须对使用的血管进行正确判断，而且输入发泡剂时，护士必须在床旁密切观察至药物完全输入患者体内；⑤腋窝淋巴结清扫术后的患者应避免在患侧上肢进行化疗，上腔静脉阻塞综合征的患者应避免在上肢进行化疗。虽然下肢静脉血流速度较慢，易于发生栓塞，一般不宜采用下肢静脉，但在上腔静脉阻塞综合征的患者化疗必须选择下肢。（2）熟练穿刺技术。①穿刺前热敷血管，提高一次性静脉穿刺成功率；②对脆性血管采用小力度、小角度，缓慢平行进针，见回血后不再进针的方法；③穿刺成功后正确固定针头，拔针后准确按压针眼2〜5min，避免药液沿针眼外渗；④外周血管穿刺困难者，可行中心静脉置管（CVC）或外周深静脉（PICC）置管。1.2患者宣教签署化疗同意书时，从化疗方案、化疗副作用、药物外渗的原因、外渗漏后的处理原则进行全面教育，提高患者化疗期间的自护能力，而且在护理病历上记录宣教的内容。讲解强刺激性药物首选中心静脉途径给药的优点，以取得患者的配合。教会患者识别药物的刺激性。叮嘱患者人在输注强刺激性药物时尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位；输液的肢体勿被压迫。指导患者自我观察。1.3管理制度健康教育制度化，规定化疗前宣教工作由专业组长担任。化疗操作规范化，规定化疗操作由经过培训的高年资护士实施。增强观察力度，每15〜30min巡视患者1次，检查注射部位有无回血及外渗。.严格交接班。2化疗药外漏的处理原则立即停止药物推注或输注，保留注射针头。回抽残留的药物，回抽的血及液体量以3〜5ml为宜。在渗漏部位皮下环形注射相应的解毒剂，然后拔掉针头。抬高患肢24-48h，避免局部受压，促进血液回流，减少局部组织肿胀。.根据所用的化疗药物进行热敷或冷敷，或50%MgSO4湿敷。疼痛剧烈者可用2%利多卡因100mg或2%普鲁卡因2ml+地塞米松5mg局部封闭。功能锻练。指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩严重后果。密切观察。外渗损伤溃疡一般3-10d发生，观察时间不得少于10d。3常用化疗药物外渗后的处理蒽环类抗生素。（1）局部间断冰敷24h，冰敷温度4〜6°C，每隔15min冰敷15min，最长可达72h，降低药物的活性，减少皮下组织对药物的吸收，减轻局部肿胀而引起的疼痛，间断冰敷的成功率为89.1%，对于蒽环类化疗药外渗后24h禁用热敷。（2）局部注射地塞米松5mg+2%利多卡因100mg，1次/d，连续3d，减轻局部疼痛和炎症反应。（3）局部注射8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松5mg，减少药物与DNA结合，减少炎症反应［1］。植物碱类。（1）局部间断热敷24h，热敷温度50〜60C，每隔15min热敷15min，加速抗癌药物的吸收。⑵局部注射透明质酸酶300u+生理盐水2ml，透明质酸酶能够破坏组织中的透明质酸，从而使溃疡发生率减少了50%。（3）植物碱类也与蒽环类一样，可用8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松5mg局部注射，起化学中和作用。氮芥、丝裂霉素、放线菌素D。（1）首选硫代硫酸钠。一般用法为：10%的硫代硫酸钠4ml与6ml的生理盐水混合局部注射，同时局部间断冰敷24h。（2）局部注射维生素clml+葡萄糖溶液5ml，阻止药物与局部组织发生氧化还原反应。（3）局部注射维生素B61ml+葡萄糖溶液5ml，其机制可能是在组织中维生素B6转化为毗哆醛及磷酸毗哆醛，减少对皮肤的损害。⑷局部注射99%的二甲亚砜（DMSO）1.5ml，每6h1次，共用14d，可抑制炎症反应和预防组织坏死，有效率可达100%。免疫治疗-集落刺激因子。粒细胞集落刺激因子可以治疗不同化疗药物外渗引起的溃疡，机理是巨噬细胞吞噬了渗出的有害物，使受