手术室的制度与职责

一、 手术室一般工作制度二、 手术室消毒隔离制度三、 手术室清洁消毒制度四、 查对制度五、 手术物品清点制度六、 交接班制度七、 安全管理制度八、 护理差错、事故登记报告制度九、 急重病人抢救制度十、接送病人制度十一、手术室标本管理制度十二、手术室参观制度十三、日手术安排制度十四、物品管理制度十五、物质请领报废制度十六、手术室借物制度十七、更衣室管理制度十八、手术室术前访视制度十九、术后随访制度二十、手术安全核查制度二十一、手术风险评估制度二十二、设备器械耗材试用管理规定二十三、手术室保护患者隐私制度二十四、手术部位识别标示制度二十五、仪器设备使用管理规定二十六、特殊感染手术管理制度二十七、锐器刺伤后处理规定二十八、手术患者压疮管理制度二十九、骨科内固定物使用登记规定三十、内固定物处理管理规定三^一、手术病人交接制度三十二、手卫生规范三十三、手术室废物管理制度三十四手术中安全用药制度一、手术室一般工作制度1、 手术室人员应熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施，严格遵守查对制度，熟练掌握无菌操作技术。2、 接手术患者时，需带病理并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况、防止差错。3、 建立手术器械卡片，准备器械时，应按卡片进行查对，同时检查器械性能，以保证使用。手术包必须标明灭菌有效日期、打包人代号和手术包名称。4、 需清点物品的手术，由手术二助、巡回护士和器械护士共同清点，并作准确记录。5、 密切配合手术，正确执行医嘱。6、 手术完毕，安全送患者离室，及时清洁、整理手术间。7、 手术使用的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理，有特殊感染按有关规定进行特殊处理.8、 负责保管和送检手术采集的各种标本，同病理科严格交接手续。9、 手术室的药品、敷料、各种医疗器械和大型仪器，均应有专人负责保管，有交接记录。严格药品管理，急救、麻醉药品与剧毒药应有明显标志，定放位置；麻醉、剧毒药品应加锁保管；器械类定时检修，做到急救药品齐全、器材性能良好，保证使用.10、手术器械一般不准外借，如需外借，须经科主任、护士长同意.11、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒监测制度，做好手术室的卫生整洁，每周彻底清扫消毒一次，定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量，及时补充，更换。每月做细菌培养一次（包括空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。12、落实医疗安全防范措施，严格执行医疗法律、法规、部门规章、医院管理制度和操作规程，保证医疗质量。二、手术室消毒隔离制度1、 手术室严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），还应有明显标志。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。如手术间临时不够用，宜先做无菌手术，感染手术宜在指定房间进行，严防交叉感染。2、 凡进入手术室人员需更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等戴帽必须遮住头发，到口罩口鼻不的外露，病房工作服不得穿入手术室,手术人员外出须更换衣服。3、 严格控制进出手术室的人员，认真落实参观规定。4、 无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。5、 专人负责无菌物品的打包、消毒，各种无菌包均用3M压力蒸汽灭菌指示胶带封包，包内放置化学指示卡，检测灭菌效果，确保灭菌合格率100%,尽量减少使用浸泡消毒的器械。经常启盖的无菌盒，每4小时更换消毒灭菌。6、 严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中，手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等时，应符合无菌操作要求，防止切口感染。7、 巡回护士应充分做好手术准备工作，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。8、 接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面，避免交叉感染。9、 手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，专人负责定期检测、更换。10、 实施特殊感染手术或传染患者手术时,严格按特殊感染手术处理要求进行处理。所用的器械、敷料等用物不得与其它敷料混合，并有标记，所用器械双灭菌，敷料按《医疗废物处理办法》要求处理。11、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术室清洁、整齐、有序。12、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录.13、做好各类物品的终末消毒，医疗废物按《医疗废物管理条例》规定，分类收集，定点放置、处理.三、手术室清洁消毒制度每台手术完毕后,撤去污染布类，清除污物清洗器械。对手术间通风，用消毒液擦拭各处的污迹和地面，更换清洁手术床单及枕套，紫外线消毒60分钟或臭氧消毒30分钟。每日早晨或晚上，用紫外线消毒60分钟或臭氧消毒30分钟。每周末彻底大扫除一次，冲洗地面、墙壁，擦净门窗、家具、无影灯等，然后关闭门窗进行熏蒸消毒。特殊感染手术后，立即做室内空气熏蒸消毒，必要时可重复；布类打包后注明特殊感染,再送供应室；器械用消毒液浸泡或煮沸消毒后再彻底冲洗，然后灭菌备用；污敷料集中焚毁。每日检查一次灭菌包，超过一周需重新灭菌;每周集中更换一次泡盘及器械浸泡消毒液；每月定期做细菌培养，包括手术室内空气、灭菌物品、手术人员刷洗后的手等。1、 要严格执行各项医疗护理操作规程，认真做好“三查七对”，防止差错事故发生。2、 根据手术通知单接患者，应查对科别、床号、性名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药，防止接错患者。尤其是对同一科室、同天(同上午或同下午接台)要进行的手术,要格外查对.3、 手术前,麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。4、 手术前查对无菌包内外的无菌指示卡和3M指示胶带变色是否符合无菌要求、手术器械是否功能完好、齐全.5、 凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士、器械护士和手术二助共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前认真执行《手术物品清点制度》。6、术前，术者与一助须反复确定手术部位是否正确，必要时在进手术室前借辅助器械先定位，进手术室动刀前再次核对，确保无误。7、 输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单、血袋标签各项内容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并按要求保存血袋备查。8、 术后取下的病理标本，术者填写病理检查申请单。手术室人员核对并妥善保管，填写记录本，防止遗失，送病理科交接。对同日进行的多人手术取下的标本，应注意标记编号，防止混淆.9、 术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称、时间、患者姓名、科室等。病理科电话通知结果时应详细核对、记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生.10、 手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等情况，确定患者的送往地点，并详细填写手术护理记录单。11、 手术室人员与麻醉师一起将患者送回病房，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后，方可离开。12、 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴与手术护理记录单的背面。五、手术物品清点制度1、器械护士应比手术医生早15-20分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置.2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前，将装有这些物品的垃圾袋封闭放于手术间外。3、 手术开始前，器械护士、巡回护士的手术二助共同逐项清点器械台上所有物品，巡回护士做好登记（手术物品清点单），术中临时增加的器械或敷料，应随时补记。4、 每次清点完毕，器械护士应核对登记数目，核对准确后方可确定。5、 不得与麻醉医生、实习学生及其他参观手术的人员清点物品。6、 手术开始后，所有用过的、清点登记过的物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用的容器内。7、 器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端，医生不得自行拿取器械，暂不用的物品应及时交回护士，不得乱丢或堆在手术区.8、 深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术，创口内填入的纱布、引物流等，应将其种类和数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上的记录相符，以免遗留于患者体内。9、 凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，均应及时捡起，告知器械护士，放在台下专用容器内，以便清点，未经巡回护士允许，任何人不得拿出手术间。10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共10同仔细清点术中用物，若数目与记录单不符，应及时通知手术医生查找，查找不到不能关闭体腔，并及时报告上级医师处理。11、 医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用；麻醉车上用物应与手术器械台上用物区别，以免混淆。12、 手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等器械物品，无误后方可将手术中用物撤离手术间。13、 手术途中，一般不换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得换班.14、 接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完毕，再开始下一台手术。15、 巡回护士在手术整个过程中，不得随意离岗.宜严密观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性.六、交接班制度1、 手术室护理人员实行轮流值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。2、 每班按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3、 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。4、 接班时，如发现器械、物品交待不清，应立即查问.接班时如发现问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。交接班不清的，由双班共同负责。5、 交班报告应有主班护理人员书写，要字迹清晰整齐、简明扼要、运用医学术语.如进修护士或护理学生填写交班时,带教护理人员或护士长要负责修改并签名.6、 晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清，如交待不清不得下班。7、 交班内容：（1） 手术间的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引器瓶等。（2） 敷料、抢救药品和常备器械、仪器的使用情况.（3） 手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。（4） 交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。七、安全管理制度1、 夜班和节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内.2、 剧毒、麻醉药品上锁，专人管理，使用后登记。3、 电器物品用后切断电源，要做到定期检查、维修，发现问题及时处理，不得冒险使用。4、 各种气体管道、吸引气管道使用后注意关闭，交接班时检查.5、 精密仪器定点放置，专人保管。6、 手术室内使用酒精灯时应远离氧气、乙醚等易燃易爆物，防止爆炸。7、 手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。8、 定期检查各手术间电路，术中尽量保持地面干燥，以免潮湿而发生事故。9、 掌握灭火器的使用方法、放置地点、主要电闸位置，保证意外火灾时，能迅速控制险情。10、 随时关好门、窗、水、电。八、护理差错、事故登记报告制度为预防护理差错的发生，各科室应建立严格的护理差错登记报告制度，建立差错、事故登记本。保护患者：发生差错后，要立即通知医师，密切观察病情，积极采取补救措施，尽可能将错误的危害降到最小。逐级上报：在24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告.夜间通知夜班护士长.封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，发生严重差错的各种有关记录、检验报告及造成差错的药品、器械等均应妥善保管，并及时送检。不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。登记填写《护理差错登记表》组织讨论：科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。处理：根据差错的严重程度分别给予口头批评、书面检讨、经济处罚、质控减分、停职反省、待岗等处理。严禁隐瞒:发生差错的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。护理部应每月进行差错分析，制定防范措施。为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚手段的护理“不良事件”自愿报告制度，促进管理系统的持续改进。九、急重病人抢救制度1、 凡参加抢救的医护人员，必须认真负责，迅速进行抢救.2、 在抢救过程中应由科主任或主治医师（或值班医师）担任组织领导工作，参加抢救的人员要听从指挥，争分夺秒完成指定的工作.在抢救过程中各科室之间要相互配合，大力协作。凡属重大抢救,应边抢救、边报告、边会诊、边记录.3、 门诊及病房，必须备有急诊抢救用的器械、药品，放置固定地点，指定专人保管，定期检查，一般情况下不得随意动用，用后及时补充.4、 遇到需转入病房或转院抢救之病人，应先进行必要的抢救，待病人病情允许，可以移动时，经科主任或科室负责人同意后办理必要手续，由医护人员护送。5、 凡经抢救之病人，必须详细记载病历及抢救、治疗经过事后要认真总结经验，吸取教训。6、 凡属重大抢救，应由医务科参加，临床主任组织有关人员进行抢救.十、接送病人制度1、手术室工作人员按手术通知单要求的时间，择限期手术须提前10分钟、急症手术须及时到病房接手术患者。2、 接送患者应用平车，途中注意保暖和防护，防止碰撞、坠床，推送应平稳，搬动要轻巧，病情危重的患者应由主管医师护送。3、 仔细核对患者姓名、性别、年龄、床号、手术名称（注意执行《保护性医疗制度》）、手术部位、手术时间。4、 检查术前医嘱执行情况，如术前用药、备皮、药敏试验、禁饮食等，未完成术前医嘱内容不得接病员。5、 根据手术要求携带病历、输液用品、X光片及其他特殊用品与病房护士交接登记、签字。6、 患者进手术室前，必须更换干净的病员服、戴手术帽（注：病员服、手术帽由手术室准备）。个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等贵重物品不得带入手术室。如接病员时，病情重不宜正常脱衣，宜向患者亲属讲明后将衣服剪脱掉，可不穿病员服，此种情况多见急症手术。而对于择、限期手术，不得将病人衣物带入手术室.7、 根据手术通知单上手术间的编号，将患者安排在手术间内，自行步入手术室的患者，更换手术室鞋帽后，护送到手术间，巡回护士再次查对.8、 接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护，防止坠落伤害；接入手术间后应专人守候，必须时上约束带。出现坠落伤害，追究参与手术工作人员的责任。9、 手术结束后，由手术室人员和手术医师、麻醉医师护送患者回病房，重大手术、全麻手术、为重患者及其他需要监护的特殊患者，术后送重症监护病房.10、 护送途中严密观察患者生命体征，保持输液管道及各种引流管在位通畅，防止脱落。11、 与病房责任护士或值班护士交接患者手术情况、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项和携带物品，交接清楚并签字。十一、手术室标本管理制度1、 手术切下的标本必须（无论大小）都必须做病理检查,不能随意丢弃。2、 术毕手术医师应正确、详细填写病理申请单。3、 器械护士在台上将切下组织标本妥善放好，术毕与巡回护士合作将标本置于标本袋中，由巡回护士询问手术医师后填写标本袋标签，包括：姓名、性别、科室、床号、住院号、标本名称。4、 术毕检查无误后由器械护士送至标本间，将组织标本浸入10%甲醛中。检查标本袋完好不漏水，将标本袋与相对应的病理申请单共同放入容器内.器械护士按标本袋上标签在标本登记本上登记并签名。5、每日由夜班护士核查标本，保证标本组织与标本登记本上所填一致及标本总数一致。6、 送检护士在送标本时，清点无误后送往病理科。病理科接收人核查无误后在标本登记本上签名7、 术中临时冰冻的标本不可浸入10%甲醛溶液中,巡回护士应通知专职人员送病理科。8、 手术期间需要做细菌培养、抹片者应事先开好化验单，标本取下后立即送检。9、 术后巡回护士应督促器械护士及时登记标本。如有违反规定者，按性质、后果、责任到人，器械护士70%责任，巡回护士30%责任。十二、手术室参观制度非手术室工作人员未经手术室护士长允许，不得擅自进入手术室参观手术。凡需到手术室参观者，必须遵守手术室各项规则。院外参观需经医务处批准并与手术室护士长取得联系方可参观。进入手术室后,到指定区域内参观，遵守手术室规定不得任意走动。参观者应服从手术室工作人员管理。参观者应严格遵守无菌技术原则，与手术台保持距离30厘米以上，避免污染手术区.参观学习结束后，按规定交回手术室衣裤,钥匙等物品.十三、日手术安排制度随着我科住院患者的增加、手术病人的增多，为保证我科手术准时、顺利进行，保证患者安全，同时为提高手术室利用效率、缩短手术衔接时间，特制定手术安排制度.一、 急诊手术安排原则:急诊手术原则上由手术室安排在急诊手术间进行，有多台急诊手术需同时进行的根据手术的轻重缓急合理安排。二、 择期手术安排原则：择期手术安排实行手术日管理：在工作日（除外手术室不安排择期手术日期）排手术日，手术日安排将体现在值班表中。每日择期手术安排原则上手术日医疗组的手术安排在首台，其余医疗组手术安排接台。每日接台手术顺序安排按当日医疗组手术日顺序安排。例如：7月1日XX组手术日，接台手术顺序：XX组手术、XXX组手术、XX组手术、XXX组手术，以此类推。4。 如当日手术室安排我科手术有两个以上手术间，按手术日安排顺序优先安排手术。若医疗组因值急诊班、出门诊、外出学习、开会等原因在本医疗组手术日无法安排手术，可与其他医疗组商议，调整手术日，将调整结果告知总住院医。十四、物品管理制度（一） 物品的购入需经过院管理部门的严格把关和审定。（二） 物品使用前，应按有关规定作好使用前的细菌抽检和监测，合格后可使用，并坚持每月对物品进行细菌监控，留号记录备查.（三） 对进入手术室内的物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认。（四） 每次使用物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期、包装有无破损、潮湿。（五） 无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检查、进货、发放、管理，不许与非灭菌物品和其他仪器存放一起。（六） 使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术.（七） 使用后的物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁型，不得随意丢弃。锐利的物品、血液及其他有机物污染的物品应单独专门处理。开启但未使用的物品原则上不得自行重新灭菌，制造商通过广泛的管理及测试手段保证无菌物品的清洁、无毒、无致热性、具有相容性、无菌并质量稳定，自行重新灭菌便解除了制造商的责任。如必须重新灭菌的物品，就要对使用中的安全和效用负责.十五、物质请领报废制度请领制度：医院对各部门的物资实行按月计划供应。仓库管理人员按物资领用清单（须有科主任或护士长签名）发货。计划外急用物资由科主任，护士长开具相应领物单按规定领取。财产物资领用列入科室成本支出，仓库会计按各科室领物单，将物资的价格、数量、金额等编制财务报表。仓库管理人员仓库会计要做好财产台帐，每年对全院各科室，部门使用单位进行一次财产清点核对。二、物质报废库存日常消耗品和低值易耗品由于库存日久造成物质失去使用功能或霉变的，医疗文书由于新旧格式更换的，医疗设备（器械）由于使用期限已满或损坏的，应由库房管理员提出报废申请，经查核实后按一下条款进行：1。 总额在500元以内的报科主任和主管行政副院长审批后方可进行报废；2。 总额在500-2000元的经科主任和主管行政副院长批准后，再报请院长审批后方可报废；3。 总额在2000-5000元的经科主任和主管行政副院长、院长批准后，行文报请主管部门审批同意方可进行报废；4。 总额在5000元以上的经科主任和主管行政副院长、院长批准，行文报请主管部门审批后，在送达县财政局批准后方可报废。在用低值易耗品由于破损要求报废的，由使用科室提出报废申请，经库房管理员确认该物品无利用价值的,报请科室主任、主管行政副院长批准后方可报废；5。 固定资产的报废，由使用科室提出报废申请，经行政副院长确认后同样按照本制度执行.十六、手术室借物制度1、 手术室的一切物品，原则上不外借，特殊情况必须征得护士长批准，必须严格办理借物登记手续，经手人须签名。2、 院内各手术科室间借用他科仪器使用时，需与他科主任联系同意后，派专门人员协助使用。3、 凡专业贵重仪器，需经专科主任同意后方能外借，并通知手术室。4、 物品借出和归还时，必须有专人清点检查，以免有损坏及影响今后使用。5、 请朋友们互相尊重礼让,共同爱护公共财产。十七、更衣室管理制度更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等均应放入指定的容器内，不得随意乱扔。保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。除参加手术人员在工作时间使用淋浴外，任何人不得随意使用淋浴，并互相监督。参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防火灾，随手关紧水龙头,关闭电源开关，爱护一切公共财物。十八、手术室术前访视制度1、 术前一日由次日负责手术的护士前往病房完成术前访视的工作。2、 护士在进行访视前应核对病人的科室、姓名、床号、住院号、诊断、手术名称等资料与手术通知单是否一致。3、 访视时应向病人及家属介绍术前注意事项并发放《手术室术前访视告知单》.4、 访视中护士应态度和蔼、热情细心，必须在了解病人及家属对访视内容理解并无疑问后方可离开。5、 术前访视后应做好登记工作，并在晨交班进行交班。十九、术后随访制度麻醉者应在72小时内对麻醉后病人进行随访，对呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查.填写《麻醉术后访视记录》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同处理，且随访至病情痊愈。如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告。搜集积累临床麻醉相关资料，总结经验、教训。二十、手术安全核查制度（一） 核对病人:巡回护士、手术医生、麻醉师应根据手术通知单和病历核对病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：接病人之前，通过病员腕带识别并与病历、病房护士、病员、家属查对。进入手术间之前，巡回护士通过病员腕带识别并与病历、病员查对.进入手术间之后，麻醉医生通过病员腕带识别并与病理、病员查对。麻醉之前，手术医生、巡回护士、麻醉师同时通过病员腕带识别并与病历、病员查对。（二） 查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。（三）使用一次性物品时，先查看物品的外包装是否完好，是否在有效期内，包装破损不能使用二十一、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。一、 手术患者都应进行手术风险评估。二、 医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、 术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级N2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、 病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知.五、 手术风险评估填写内容及流程（一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：1类手术切口（清洁手术）、II类手术切口（相对清洁切口）、III类手术切口（清洁一污染手术）、W类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级.P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3:患者有明显的系统临床症状;p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命;p5:如果不手术的患者将不能存活；p6:脑死亡的患者。（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“口"打""".手术类别由麻醉医师在相应“口”打""".随访:切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。手术风险评估流程病情评估术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医教科。二十二、设备器械耗材试用管理规定各种仪器到手术室试用前，必须到设备科办理仪器械设备的生产及代理商相关资料的审验手续，合格后设备科、医务处与代理商签署试用协议，通知手术室出据后方可试用。仪器设备试用前由厂家专业人员培训后，交专科护士进行严格管理。2。 各种器械到手术室试用前，必须到设备科办理器械生产及代理商相关资料的审验手续，手术室接到通知后，护士长清点写好收条后方可试用。并在试用器械登记本上详细登记器械的名称、数量及试用医师等，交器械间护士管理。各种一次性耗材到手术室试用由使用科室提交申请到采购供应处，手术室接到物资采购供应处通知后方可试用。4。 试用的仪器设备器械经试用无质量问题,科主任、手术室护士长、科护士长签字后报设备科及相关院长审批。否则，与科主任协商报设备科通知代理商及时退回，并收回收条注销登记。一次性耗材及值器械经试用合格，由手术室护士长与科室主任协商后，汇报采购供应处延长，协商后购进。任何人员不得私自带未经审验批准的设备、器械或耗材到手术室试用。二十三、手术室保护患者隐私制度患者具有隐私权，隐私权必须得到保护.保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。一、 医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论,以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。二、 医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。三、 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开,是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。四、 医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。二十四、手术部位识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度.一、 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、 经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的.三、手术患者在进入手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对.四、手术室工作人员到病区接患者时要严格遵守《手术安全核查制度》，必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。二十五、仪器设备使用管理规定1。 医疗设备使用前必须制定操作规程，使用时必须按操作规程操作，不熟悉仪器性能和没有掌握操作规程者不得开机；2。 建立使用维修登记本，对开机情况、使用情况、出现的问题进行详细记录；3。 价值10万元以上的设备应由专人保管、专人使用，无关人员不能上机.大型仪器设备须取得卫生部规定的《大型医用设备应用质量合格证》方能投入使用，使用人员须持有《大型医疗设备上岗人员技术合格证》方能进行操作；4。 医疗设备使用科室，应指定专人负责设备的管理，包括科室设备台帐、各台设备的配件附件管理，设备的日常维护检查。如管理人员工作调动，应办理交接手续；5。 操作人员在医疗设备使用过程中不应离开工作岗位如发生故障后应立即停机，切断电源，并停止使用，同时挂上“故障”标记牌，以防他人误用。检修由技术人员负责，操作人员不得擅自拆卸或者维修。设备须在故障排除以后方能继续使用;6。 操作使用人员应做好日常的使用保养工作，保持设备的清洁。使用完毕后，应将各种附件妥善放置，不能遗失；7。 使用人员在下班前应按规定顺序关机，并切断电源、水源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接班工作；8。 大型设备或对临床诊断影响很大的设备，发生故障停机时应及时报告院领导,通知医务部门，临床科室停止开单，以免给病人带来不必要的麻烦；9。 使用科室与人员要精心爱护设备，不得违章操作。如有违章操作造成设备人为责任性损坏，要立即报告科室领导及设备科,并按规定对责任人作相应的处理。二十六、特殊感染手术管理制度一、 填写通知单具有特殊感染的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。二、 手术安排特殊感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，并安排在当日最后一台。三、 患者转送患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。患有接触传播疾病的患者应更换清洁患服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。四。 隔离措施医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。（一） 术前将手术间内本次手术不需要的物品移到室外.3.准备一次性铺单、手术衣及卫材用品等。患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离.若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器（如N95口罩）；若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套戴防护面罩。手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。（二） 术中应始终保持手术间房门关闭.（三）术后手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部CSSD相关规范要求.医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品，脱卸防护用品时应严格遵循《个人防护装备（PPE）穿脱标准操作规程》。（四）环境清洁空气：手术间动态空气净化器应继续开启至少30min；并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到30min以后再拆卸清洗.物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面;再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留30min以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。二十七、锐器刺伤后处理规定医护人员发生锐器刺伤后，应采取以下措施:局部处理用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。在伤口旁由近心端向远端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液。受伤部位伤口冲洗后，应当用消毒液如75%酒精或2%的碘伏进行消毒并包扎伤口。暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗。将刺伤经过写成书面材料，护士长签字后，上报院感科备案。化验检查：24小时内进行病原学检查(包括被刺伤者的表面抗原、抗体情况、病人的相应情况等)。预防用药：根据化验结果进行预防用药。预防性用药应当在发生锐器刺伤后尽早开始，最好在24小时之内实施：即使超过24小时，也应当实施预防性用药。如被乙肝表面抗原阳性病人刺伤者,被刺伤者应酌情注射丙种球蛋白.按规定时间复查：如为乙肝、丙肝病人手术时被刺伤者十月后还应复查表面抗原、抗体情况。二十八、手术患者压疮管理制度1、术前估计时间较长的手术,如断肢再植等，手术医师应在手术同意知情书上增加“皮肤压疮'等相关并发症，请患者家属签字，巡回护士术前应检查相关项目，无签字者及时提请医师补签.2、 术前访视手术患者，认真评估患者皮肤、年龄、身体状况、手术时间等。如有压疮高危因素，应根据情况做好必要的准备。3、 如术前患者已发生压疮或皮肤损伤，应请手术医师确认，并在手术患者交接记录单上详细描述，并请病房护士签字.4、 术中应严格执行压疮防范安全管理措施，避免手术患者发生压疮。5、 如术中发生压疮，应及报告护士长，科室填写《压疮上报表》上报护理部。6、 科室应及时组织学习讨论，不断完善手术患者压疮的防范措施，杜绝压疮的发生。二十九、骨科内固定物使用登记规定一、 骨科各种内固定手术必须在手术通知单上注明所用内固定物名称及厂家，产品必须为医院招标产品，非招标产品一律不得使用。二、 常规手术内固定物有采购供应处验货，手术室专职员点货签字，一联交厂家送采购供应处保存、一联交大夫贴于病例上、一联手术后巡回护士贴于通知单上.三、 夜班、节假日急诊手术厂家临时所带内固定物由手术医师验货并签字。巡回护士清点数目后在厂家提交的送货单上签名.注意所使用的内固定物必须包装完整、标识明确。四、 洗手护士必须将所用的钢板.螺钉等的编号与巡回护士核对准确后，巡回护士在钢板使用登记本。内植入物登记本及通知单上记录（品牌。名称.编号.型号及数量）。注意记录必须准确无误。五、 手术结束后，巡回护士。洗手护士及手术医生共同确认.六、 手术医生将钢板。螺钉配套标签贴于病历上。注意钢板螺钉种类数目型号必须与登记相符.七、未用的钢板螺钉清点数目后，与原包装一起放回原处七、未用的钢板螺钉清点数目后，与原包装一起放回原处.三十、内固定物处理管理规定根据《医疗废物管理条例》，卫生部和国家环境保护总局《医疗废物分类目录》等文件要求，临床患者手术取出的钢板等内固定物属于感染性医疗废物.根据临床实际情况特规定如下：1、 经手术取出钢板等内固定物按感染性医疗废物进入我院医疗废物管理流程.手术室做好医疗垃圾的登记工作，运送人员在运送过程中注意做好职业防护.2、 取出后的钢板、螺钉等植入物原则上禁止病人自行带走，结合本院实际情况及周边医院和上级医院处理办法和经验，在本院取出后的钢板、螺钉等植入物毁型后交给患者保存（特殊感染病例除外）。3、 特殊感染病例取出后的钢板、螺钉等植入物交由患者家属确认后医院保存，按我院医疗废物管理流程处理。确需作伤残等级鉴定或医疗事故或司法鉴定的，病人向所在科室申请至医务科填写《患者领取手术取出植入物申请表》，医务科审批盖章后由手术室消毒进行无害化处理后交给病人，同时做好交接和登记记录.申请表须有医务人员与病人或家属签字，登记备案保存。手术室根据物件大小适当收取一定的消毒费用.三十一、手术病人交接制度决定手术的患者，要及时送手术通知单，由专职人员认真填写手术患者，接单内容,项目必须详细、齐全。执行手术患者的访视制度,术前一日由该手术巡回护士根据手术通知单认真填写术前访视单，内容包括手术患者科室姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称等内容，携带该访视单到病房对患者进行术前访视并让患者签字。3。 手术病人在手术前一日必须备有足够的押金，以免漏费，特殊情况上报医务部或总值班员。4、 手术病人在进手术室之前就开始建立特护记录，将病人离开病房时的病情，主要用药、输液、下胃管、尿管等术前准备情况作一详细记录，待病人术后回病房紧接着继续记录.5、 手术室护士进病房接病人时，由护士长或主班护士及特护护士，同时到床头交接，共同搬病人至推车上。6、 如是危重手术病人，术后回病房时需要病区护士协助时，病区接到手术室电话通知后，由有关护士备好氧气袋等必要物品。7。 执行病人转运制度：强调术前肌注镇静剂的病人，必须用平车规范接送；对躁动、意识不清的病人，接送过程中加护栏，避免病人肢体伸出栏杆外，必要时加约束带，且护士不得离开病人。运送病人的担架车、滑轮床要设专人定期检查维护，每次使用之前都要检查其性能及安全性,以确保病人运送途中的安全I运送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能随时观察处理.8、 交接内容：⑴、按规定接清麻醉清醒情况及注意事项。⑵、接清患者手术情况、部位、病情等注意事项。⑶、接清各种引流管的名称、放置部位、注意事项⑷、液体的名称、浓度、液量、开始输入的时间，必须有输液条.注：一般情况下，手术完毕只带保留液送回病房，特殊用药、用血等，应在手术病历医嘱上注明是否继续输完，接班医护应详细接清，按医嘱执行。如带回的液体是病区的术前持续用药应立即停输，执行术后医嘱。⑸、处理医嘱后应立即通知有关护士执行术后医嘱。⑹、按规定记好特护记录，护士长负责定出护理计划、措施，并指导实施。9、 手术患者入室后接患者的护士与巡回护士根据病历，患者腕带和询问患者再次进行核对科室、姓名、手术名称、手术部位及相关物品，交接并确定，核对无误后由患者签字确认。登记表术中由巡回护士保管。10、 手术医生洗手前再次