骨髓增生异常综合征的诊治课件

骨髓增生异常综合征的诊治此ppt下载后可自行编辑3MDS是一组造血干细胞克隆性疾病，血细胞生成发生质与量的异常。特点外周血常有全血细胞减少外周血及骨髓可见病态造血部分患者可转变为急性白血病

一、概述4

过去的名称：白血病前期

1982年FAB协作组建议称为myelodysplasticsyndrome，

MDS。5根据发病原因分为原发性MDS：无明确发病原因，多见继发性MDS：有明显发病原因，如长期接触苯，接受烷化剂治疗等。6

二、病因和发病机制病因尚未被阐明。发病相关因素有：电离辐射，高压电磁场，烷化剂，苯等7确切发病机制不明，有关研究结果：1.细胞遗传学异常：40%-70%。早期MDS（RA/RAS）发生率相对较低（15-30%），且多为单一异常；晚期MDS发生率高（45-60%)，且复杂异常（≧3种）增多。

8常见染色体异常

5q-，+8，-7，7q-，9q-，20q-92.癌基因与抑癌基因的异常Ras家族基因突变：3-40%，以N-Ras基因突变最为常见。p15抑癌基因失活：30-50%p53基因失活：5-10%10三、MDS的分型FAB分型1982年FAB分型外周血骨髓（1982年）（原始细胞）（原始细胞）难治性贫血（RA）<1%<5%

RefractoryanemiaRA伴环状铁粒幼细胞（RAS）<1%<5%RAwithringsideroblasts环状铁粒幼≥15%RA伴原始细胞过多（RAEB）<5%5~20%RAwithexcessblasts转化型RAEB（RAEB-T）≥5%20~30%RAEBintransformation

可有Auer小体慢性粒单细胞白血病（CMML）<5%，单核细胞5~20%

chronicmyelo-monocytic>1.0×109/LleukemiaMDS的FAB分型类型血象骨髓象RA原始细胞<1%原始细胞<5%环形铁粒幼细胞<15%RARS原始细胞标准同上原始细胞标准同上，环形铁粒幼细胞≥15%RCMD原始细胞标准同上，无Auer小体原始细胞标准同上，另有粒系和/或巨核细胞病态造血RAEB-Ⅰ原始细胞<5%，无Auer小体原始细胞5％-9％RAEB-Ⅱ原始细胞5%-19%,可有Auer小体原始细胞10％-19％MDS-U原始细胞无或极少，无Auer小体单系病态造血：髓系之一，原始细胞<5％，无Auer小体5q-综合征原始细胞<5％原始细胞<5％，无Auer小体，单独del(5q)染色体异常WHO分型标准13亚型外周血骨髓难治性血细胞减少伴单系病态造血

(RCUD)*单系或双系血细胞减少1个细胞系病态造血≥10%；原始细胞<5%；环形铁粒幼细胞＜15%难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多(RARS)贫血；无原始细胞环形铁粒幼细胞≥15%；仅红系病态造血；原始细胞<5%难治性血细胞减少伴多系异常（RCMD）血细胞减少；单核细胞<1x109/L；原始细胞<1%；无Auer小体≥2系病态造血的细胞≥10%；原始细胞<5%；无Auer小体；±环形铁粒幼细胞≥15%；难治性贫血伴原始细胞增多-1(RAEB-1)血细胞减少；原始细胞≤5%；单核细胞<1x109/L；无Auer小体单系或多系病态造血；原始细胞5%-9%；无Auer小体难治性贫血伴原始细胞增多-2(RAEB-2)血细胞减少；原始细胞5-19%；单核细胞<1x109/L；Auer小体（±）单系或多系病态造血；原始细胞10%-19%；Auer小体（±）骨髓增生异常综合症，未分类（MDS-U）血细胞减少；原始细胞≤1%单系发育不良或发育正常，但是符合MDS细胞遗传学特征，原始细胞<5%#MDS伴单纯del(5q)贫血；血小板正常或升高；原始细胞<1%红系单系发育不良；分叶减少的巨核细胞正常或增多；单纯del(5q)，原始细胞<5%；WHO2008MDS分型14*该亚型包括难治性贫血（RA），难治性中性粒细胞减少（RN）和难治性血小板减少（RT）。RN和RT之前归类于MDS未分类中。＃5q-综合症，单独的染色体5q31-33缺失和骨髓原始细胞低于５％的患者，常伴发血小板增多，这种疾病通常预后相对较好，而且对来那度胺

治疗的反应好。15

四、临床表现

发病情况原发性MDS：多>50岁男性多于女性（0.86～3:1）。16不同程度的贫血、出血和感染RA、RAS、RCMD一般以贫血为主。RAEB常有全血细胞减少。而表现贫血、出血和感染发热；较晚期患者可出现肝脾淋巴结肿大。部分发生白血病转化。17

血象最多见为全血细胞减少，也可为一个系列或两个系列血细胞减少

骨髓象增生活跃或明显活跃，少数病人增生低下血象及骨髓象病态造血五、实验室检查18红系粒单核系巨核系骨髓巨幼样红细胞；多核或畸形核幼红细胞；铁粒幼细胞增多，幼红细胞PAS染色阳性H-J小体、卡波环、原幼细胞比例增多，浆内颗粒减少或缺乏单核、双核或多核幼巨核细胞增多，出现淋巴样小巨核细胞，胞浆中颗粒变大或形状异常血象大小和形态不一，见巨大红细胞，染色过浅或点彩红细胞，可见幼红细胞粒细胞核分叶过多，Pelger-Huёt畸形，胞浆内颗粒少，核浆发育不平衡；单核细胞增多，形态异常巨大血小板，缺乏颗粒骨髓增生异常综合征的病态造血

19MDS粒系病态变化2021MDS红系病态造血22232425MDS巨系病态变化26MDS环形铁粒幼细胞27

在骨小梁旁区或小梁间区出现3～5个或更多原粒、早幼粒细胞集簇，称为ALIP（abnormallocalizationofimmatureprecursor)。骨髓网硬蛋白纤维增多等。骨髓病理28

骨髓细胞培养

CFU-GM集落减少、无生长而集簇增多，集簇/集落比值增大。细胞遗传学检查

40%-70%的患者出现染色体异常。常见的有－5、5q－、－7、7q－、20q－、三体8等。29

六、诊断与鉴别诊断

MDS的诊断要点1)三大临床表现：主要表现为贫血，可有出血、感染；2)外周血一系二系或全血细胞减少，可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现；3)BM三系或两系或任一系血细胞病态造血；4)BM病理活检有ALIP现象；5)40-70%左右的患者有染色体异常，－5、5q-、－7、7q-、8三体等；。31

鉴别诊断

再障

PNH

巨幼细胞性贫血急性白血病

CML32

1.支持治疗

成分输血：严重贫血者输注红细胞；输血小板悬液。反复输血者驱铁治疗。控制感染：对粒细胞减少合并感染者使用强有力的广谱抗生素控制感染维生素B6：部分RARS使用可改善贫血，减少输血量，但是不能纠正形态学异常。七、治疗332.刺激造血药物雄激素：对少数MDS有效细胞生长因子：G-CSF、GM-CSF、EPO可改善部分患者的造血功能。34

3.诱导分化

全反式维甲酸：20～60mg/d,1,25(OH)2D3：

0.25～0.5μg/d4.生物反应调节剂沙利度胺及来那度胺对5q-综合症有较好疗效。免疫抑制剂：如环孢素可使部分患者血细胞水平改善。355去甲基化药物地西他滨(5-氮杂-2′-脱氧胞苷)

适用于IPSS评分系统中危和高危的初治复治骨髓增生异常综合征(MDS)患者,地西他滨诱导肿瘤细胞的低甲基化，从而恢复控制细胞分化增殖基因的正常功能。36

6.化疗

RAEB患者主张化疗

<50岁、体质尚好者采用急性白血病化疗方案年老体弱者可小剂量阿糖胞苷、小剂量三尖杉方案37

7.造血干细胞移植

目前唯一对本病有肯定疗效的治疗方法，适用于年轻、原始细胞增多、伴预后不良染色体核型的患者。38预后39参数积分无或1系血细胞减少02或3系血细胞减少0.5骨髓原始细胞<5％0骨髓原始细胞5%～10%0.5骨髓原始细胞11%～20%1.5骨髓原始细胞21%～30%2核型正常、5q－、20q－、－Y0－7、复杂异常（≥3个）1＋8或其他0.5IPSS积分标准及危度划分40积分危险度生存时间0分

低危中数生存5.7年0.5～1

中危Ⅰ中