【脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练及效果分析7100字（论文）】

脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练及效果分析摘要【摘要】目的：研究脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练及效果分析。方法：将60例患者均等区分为两组，对照组采取常规护理干预，观察组在此基础上开展早期康复训练，比较两组干预前后尿动力学、感觉及运动功能。结果：干预后，观察组膀胱最大容量、最大尿流量、逼尿肌顺应性均明显低于干预前及对照组，膀胱内压力及单次排尿量均明显高于干预前及对照组（P＜0.05）。干预后，两组针刺觉、轻触觉、运动评分明显高于干预前，且观察组各项评分明显高于对照组（P＜0.05）。观察组并发症总发生率为43.33%（13/30）与对照组30.00%（9/30）相比无明显差异（P＞0.05）。结论：脊髓损伤患者膀胱功能早期康复训练能明显改善患者尿动力学及感觉功能，有良好应用价值。【关键词】脊髓损伤；膀胱功能；早期康复训练；效果分析目录TOC\o"1-3"\h\u脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练及效果分析 11引言 11.1脊髓损伤的流行病学及其并发症 11.2脊髓损伤患者膀胱功能训练现状 12资料与方法 22.1基础资料 22.2纳入标准 32.3排除标准 32.4方法 32.5观察指标 52.6统计学方法 53结果 53.1两组尿动力学指标比较 53.2两组感觉及运动评分比较 53.3两组并发症发生情况比较 64讨论 64.1早期康复训练对患者尿动力学的影响 74.2早期康复训练对患者感觉及运动神经的影响 74.3早期康复训练对患者并发症的影响 84.4小结 8参考文献 8脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练及效果分析一、前言1.1研究目的及意义脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）在全世界范围内每年发生人群达到50万，患者受伤后的功能状态和是否完全损伤、损伤平面有较大关联，SCI不仅使得患者难以独立生活，还会引起相应的伤后并发症，引起患者衰弱，甚至导致最后的生命危险。膀胱功能障碍是当前脊髓损伤患者常见并发症，患者容易因为排尿障碍而导致肾功能衰竭，故而建议采取相应的方式进行干预。随着当前医学技术的不断进步，SCI导致的膀胱功能损害逐渐受到临床学者的广泛关注，脊髓损伤患者膀胱功能是当前国内外研究的重点，尤其是患者排尿功能障碍会引起尿潴留、尿路感染等并发症，病情严重则会引起患者死亡，故而本文将从如何做好脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复和护理出发，在分析患者的早期康复效果的基础上，进而研究如何防止尿路感染和改善膀胱功能，以便于提高病人的生活质量。国内外学者对脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练及效果分析的研究尚不多，通过本研究能够丰富对脊髓损伤患者膀胱功能的研究，进而达到提高病人生活质量的目的。脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练，可以明显地提高他们的生活状态和生活水平。本文通过对研究患者所存在的问题提出相对应的建议对策，具有现实意义。1.2脊髓损伤膀胱功能损害的护理认知SCI可能是由于骨折导致骨骼错位和损伤过程中，撞击内部神经系统或是长时间挤压腰椎间盘神经系统造成的[1]。有研究发现，骨折或是骨骼产生位移的瞬间脊髓受到的伤害是不可估量的。医学影像只能呈现脊椎、骨骼等出现变形的状态，而关于脊髓的受损情况是影像设备无法展现的。目前，医学上并没有相应的模型可以完美重现临床治疗过程中SCI的机制[2]。脊柱骨折在骨折类型中占的比例相当大，最高可达到将近7%[3]。另外，在大战和地震等大规模事故中，SCI的概率远远高于其他情况，最高的概率可能达到15%。而实际上在医学调查时，会发现脊髓受损的病人有时会失去运动的能力，有时会危及生命，导致严重的家庭经济和其他压力[4]。SCI多伴有膀胱功能障碍，如果不能应对尿路感染症、闭塞、肾积水尿毒症、慢性肾功能衰竭，生存时间可能会缩短。通过导管对患者膀胱内尿液进行引流有一定效果，但给患者带来帮助的同时也会增加感染机会。因此，需要在早期对患者膀胱功能康复训练，进而减少后期导尿带来的不良后果。当前对于SCI神经源性膀胱功能障碍患者主要优先对其采取相应评估，包括体格检查、超声检查、血常规、尿流动力学检查等，其中神经学检查及尿流动力学检查对于当前患者来说至关重要。体格检查主要能对脊髓损伤平面和损伤程度进行分析，从而对感觉、运动、神经平面进行反映，从而对损伤程度进行确定，而神经评估主要是对全身28个皮点的感觉阈值进行测定，从而实现对患者神经功能情况的测定。超声检查主要通过对泌尿系统进行检查，从而对膀胱壁厚薄、表面光滑情况进行探查，并对输尿管中结石、扩张、积水等情况进行分析，使得膀胱训练得以成功进行；尿动力学检查是对神经源性膀胱患者膀胱功能测试的最重要检查，该检查的应用能明显寻找到最佳的膀胱排空方式，同时对膀胱颈相应指标进行确认，从而实现对该治疗方式的选择和评价，以更好的改善患者预后。当前，临床实践情况是神经源膀胱功能康复多由康复中心来对其进行执行。但是，只有为数不多的脊髓损伤患者能在最终被转入康复中心，大部分病人难以得到膀胱功能康复训练，故而只能采用基层医院常规留置导尿管的方法对患者膀胱功能障碍进行处理[5]。但是，膀胱功能康复是一段持续的过程，存在于患者诊疗及康复的整个过程。但基层医院由于过分注重手术效果而忽视后期康复训练在患者治疗中的作用。对SCI患者来说，所有部分的康复都是应该融入他们后续的治疗。SCI患者由于首先被转入基层医院，导致其康复方面的观念受到基层医院医护人员的影响较多，故而不能在后续治疗中合理使用康复手段。因此，所有各级与SCI患者和医院联系的所有医务人员都应该承担神经源性膀胱功能康复的责任，而不应该将所有康复的责任转移给他们[6]。1.3问题提出而当前针对SCI患者膀胱功能的修复一方面为排尿监测另一方面为生理锻炼机制，而生物反馈疗法在当前膀胱功能障碍患者群体中发挥重要作用，作为一种以行为矫正方式为基础的心理治疗技术，对于增强患者对于神经损伤引起的自主功能恢复有一定价值，然而对于SCI患者膀胱功能障碍的具体康复训练方案及效果，临床尚缺少明确指南及系统化规范方案进行阐述，本文通过对本院采取综合性膀胱功能早期康复应用效果进行分析评价，从而对其应用价值进行探讨。二、资料与方法2.1基础资料以纳入抚州市人民医院收治的SCI患者作为研究对象，按照抽签方式，将所收集的60例病例均等区分为两组，所有患者均收录自2021年4月到2022年1月，对两组患者一般信息进行比较，无明显差异（P＞0.05）。见表1。表1两组患者一般信息（`x±s）组别性别年龄脊髓损伤节段ASIA分级男女胸段腰段ABCD观察组（n=30）171342.26±5.35111981174对照组（n=30）191143.11±4.75131791092t/x20.2780.6510.2781.023P0.5980.5180.5980.7962.2纳入标准①均被确诊为胸、腰段脊髓损伤；②年龄在22~45岁，且受伤到入院时间不超过3d；③脊髓损伤后伴有排尿功能障碍；④同意参与本次研究。2.3排除标准①其他原因引起的排尿功能障碍；②脊髓损伤前就存在排尿功能障碍史；③ASIA分级在D级以上；④精神障碍或是自身原因使得难以完成研究。2.4方法对照组：采取常规护理方式，包括给患者注射营养神经药物，预防性尿路抗感染，同时由康复治疗师针对患者肌力减弱或存在肌力丧失的肢体采取针对性训练，并通过主被动活动对患者肢体进行关节活动。另外对膀胱功能进行常规护理，如定期对尿道口或耻骨区进行擦洗，预先清洁和干燥尿道的开口部。如果患者无法通过手动外压帮助清空膀胱，则需要指示患者或家属每4~6小时进行一次间歇性导尿，使患者制定合理的饮酒和饮食计划，严格按照计划，记录排尿日记，从而通过患者排尿现状进行相应的对症处理。观察组：除了完成上述常规护理，还应对患者膀胱功能进行早期康复训练，对导尿管进行夹放训练，每日更换尿袋，同时给予按摩、热敷、消毒，采用生物刺激反馈仪分别对患者肛门及膀胱进行生物反馈治疗：患者俯卧于病床，从肛管插入治疗仪电极，测压导管伸至直肠，指导患者进行腹内压及肛门缩放动作，并根据显示器的图像进行矫正，30min/次，10次为一个疗程；患者在排尽尿液后关闭尿管，同时向膀胱注入50mL生理盐水，指导患者进行排尿训练，根据生物反馈仪图像显示的膀胱内压变化进行力度调整，1~2次/周；必要时可采用生物电刺激进行治疗，进行电刺激治疗前先排空大小便，半躺在专用的治疗床上，放松臀部和大腿的肌肉，大腿处于绑架和外转位置，将反馈治疗仪的探头置于尿道附近，使3个电极片贴于下腹部，根据患者个体情况设定相应的治疗程序，让患者可以按照治疗仪显示屏的图片进行盆底肌肉训练，纠正错误动作，避免使用腹肌和臀部肌肉力量，每次治疗前先给予电刺激15min。此外间歇导尿训练也是膀胱功能早期康复常见方式，开始间歇导尿前需对膀胱进行物理刺激，首先通过牵拉阴毛、用软毛刷对会阴部及大腿内侧进行接触，促使反射性排尿的发生，另外排尿时可通过屏住气息等方式，使得腹内压得到增加，改变排尿体位，并通过倾听流水声让患者感知自己在排尿，同时根据患者残余尿量针对性的对导尿措施进行制定，导尿可每隔4~6小时一次，且导尿前指导患者进行自解，同时在患者排尿时对其膀胱容量及残余尿量进行估测，如果膀胱容量为400~500ml，且残余尿量＜80ml时应停止导尿，每次间歇导尿前应指导患者进行自主排尿，失败后才进行导尿措施，导尿时需对会阴进行清洁并在尿道口涂抹碘伏进行消毒，通过在导尿管涂抹石蜡油使其插进尿道，对尿液进行排出，然后拔除导尿管，期间需持续进行尿常规检查；另外还需嘱咐患者饮水，每日饮水量控制在2L左右，且保持摄入量均衡，平均每小时摄入量在125ml左右，持续训练1个月，并根据其自主排尿恢复程度进行间歇导尿频次的调整。2.5观察指标①对两组干预前及干预1个月后尿动力学指标进行检查。②对两组干预前及干预1个月后感觉及运动功能进行评价，感觉及运动功能评价采用ASIA分级标准[7]，功能检查主要以身体两侧的28个皮肤关节的要点为对象，各关键点针对轻触觉和针刺感觉分别进行调查，完全无感为0，感觉障碍为1，感觉正常为2，普通人单侧轻触觉总分为56，针灸感觉为56，加上双侧轻触觉和针灸感觉的总评分，评价患者的感觉障碍程度。运动功能的检查主要以上肢和下肢的10个肌肉部分的主要肌肉为对象。上肢为肘弯曲、手腕延长、肘伸张、屈肌和小指外线肌群，分别对应C5-T1段脊髓，下肢为髋关节屈曲、膝盖延长、脚踝伸张、脚踝脚尖屈曲肌群。主要肌肉的肌力通过肌力测试进行评价。③同时对训练期间发生的不良事件进行记录。2.6统计学方法应用SPSS22.0统计软件处理数据，计数资料用百分比（%）表示，采用X²检验，计量资料以（`x±s）表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。三、结果3.1两组尿动力学指标比较干预后，观察组膀胱最大容量、最大尿流量、逼尿肌顺应性均明显低于干预前及对照组，膀胱内压力及单次排尿量均明显高于干预前及对照组（P＜0.05）。见表2。表2两组尿动力学指标比较（`x±s）组别膀胱最大容量（mL）最大尿流量（mL/s）逼尿肌顺应性(mL/cmH2O)膀胱内压力（mmH2O）单次排尿量（mL）干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=30）386.64±47.38223.48±37.64*20.42±4.0314.28±2.43*77.46±10.3942.37±7.10*13.40±2.1838.67±6.18*45.42±6.37156.67±24.58*对照组（n=30）387.21±48.36248.31±38.02*20.37±3.8516.37±2.56*76.81±10.4250.36±7.86*13.28±2.4630.45±4.89*44.85±6.74132.15±23.86*t0.0462.5420.0493.2430.2424.1320.2005.7130.3373.921P0.9630.0140.9610.0020.8100.0000.8420.0000.7380.000注：与干预前比较，*P＜0.05。3.2两组感觉及运动评分比较干预后，两组针刺觉、轻触觉、运动评分明显高于干预前，且观察组各项评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。表3两组感觉及运动评分比较（`x±s）组别针刺觉轻触觉运动干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=30）60.42±5.4193.75±11.84*72.58±7.2195.83±12.58*76.43±9.1796.51±11.27*对照组（n=30）60.35±4.8685.88±10.97*74.87±7.3189.67±11.76*78.34±8.3290.54±10.85*t0.0532.6711.2222.2770.8452.090P0.9580.0100.2270.0270.4020.0413.3两组并发症发生情况比较观察组并发症总发生率为43.33%（13/30）与对照组30.00%（9/30）相比无明显差异（P＜0.05）。见表4。表4两组并发症发生情况比较（n，%）组别恶心呕吐心动过缓尿路感染头晕乏力总发生率观察组（n=30）453113对照组（n=30）24129t1.148P0.284四、讨论4.1早期康复训练在脊髓损伤患者膀胱功能障碍中的应用效果本研究结果显示，干预后，观察组膀胱最大容量、最大尿流量、逼尿肌顺应性均明显低于干预前及对照组，膀胱内压力及单次排尿量均明显高于干预前及对照组提示生物反馈疗法可对尿动力学进行有效调控，改善逼尿肌收缩能力，从而促进膀胱功能的恢复。由于神经损伤，使得患者膀胱收缩功能受到影响，其最大容量、最大尿流量及逼尿肌顺应性均会增大，影响到了患者排尿功能，患者通过生物反馈疗法训练盆底肌，并依照显示器上图像的变化对膀胱内压进行较直观的感受，对不正确的排尿行为进行不断矫正，从而促进对正常排尿功能的恢复。尿动力学相对于神经检测指标来说更为直接，因为其可以直接对患者排尿功能进行反映，在尿动力学指标参考的基础上进行间歇导尿管理，使得SCI患者尿路结石发生率明显降低，同时增加积极的膀胱管理方式，从而实现对于尿路的保护。生物反馈疗法只是基于对肌肉的物理性锻炼来矫正患者行为，从而帮助患者恢复相关神经功能的运转，从而实现自主排尿，是一种行之有效的早期康复训练方式[8]。两组针刺觉、轻触觉、运动评分干预后高于干预前，且观察组各项评分明显高于对照组，提示生物反馈训练能明显改善患者感觉及运动神经功能。身体左右两侧各28个关键点对于轻触觉和针刺觉都有重要影响，而感觉检查即是通过这些关键点对其相应的肌肉功能、肌力等功能状态进行评价，神经损伤平面作为同时包含有正常感觉功能皮关节面和肌肉力量能扛重力肌节平面中的最低承受点，只有该平面以上感觉及运动功能没有失常才能保证这些关键点及关键肌的检查结果是正常的。生物反馈训练主要通过特定的重复动作使得患者感觉到外界给予的运动刺激，再通过相应的下行运动神经纤维对触及运动中枢进行上行反馈传导，从而刺激到脊髓，脊髓在这种长期刺激下可能将这种下行运动神经纤维传递到高级运动中枢，而大脑皮质在收集到相应的运动控制信号后就能逐渐自主实现对逼尿肌、尿道括约肌的舒张和收缩，使得交感神经系统兴奋性得到调整刺激，患者运动及神经功能得到明显改善[9]。观察组并发症总发生率为43.33%（13/30）与对照组30.00%（9/30）相比无明显差异，提示生物反馈训练并不会明显增加患者并发症。生物反馈训练主要通过让患者重复动作从而实现对自身神经功能的刺激，故而并不会明显增加对机体的侵入性损害，患者产生的不适也是短暂且可以恢复的，最重要的是可重点帮助患者实现排尿功能能够对的恢复，从而改善其预后。而间歇性导尿的导尿管材质也采用亲水性导尿管，能明显对导尿时的疼痛进行缓解，从而降低频繁导尿引起的出血状况，使得患者在接受干预时痛苦减小，更能实现对于此类患者的积极干预。4.2未来与展望在神经源性膀胱中，脊髓损伤引起的神经源性膀胱功能不全是难以被完全治愈，且护理方式相对复杂。脊髓损伤患者的受损程度与膀胱功能不全水平有显著相关，但膀胱功能训练应基于尿动力学检查而不是神经学评价。膀胱功能康复训练需要考虑可能影响康复训练效果的因素，根据膀胱功能评估结果和患者个人特异性制定个别康复训练计划，保护上尿路功能，减少尿路感染的发生，提高患者的生活质量[10]。然而有关膀胱功能的具体训练方式在各级医院的开展中仍存在较大差异，一般受到基础设施、医院经济条件、医护人员素质的影响，这些均需要得到解决，而未来还应该在大量临床实践的基础上建立相关早期康复训练标准指南，从而更好的实现对该类患者的临床指导。尽管当前间歇导尿、物理治疗、定期随访复查等都是改善患者神经源性膀胱障碍的主要症状，但是在实际应用中需要康复治疗师与患者的配合，其中患者的依从性对于治疗效果至关重要，因而临床也应该采取相应的健康教育或是心理干预等措施促进此类患者的康复，使得该类方法的长处得以发挥，减少住院治疗，降低进一步手术风险的发生，且在训练过程中需要定期对患者恢复效果进行观察，使得医师可根据康复效果更好的制定下一步康复计划，更好的改善患者预后，对于高风险患者康复计划的改善更具针对性，制定个性化康复方案，增强患者康复自觉行为，从而促进医患间良好的配合，使得患者生活质量得到更好的改善。4.3问题与不足本研究设计方案上也存在明显不足，由于受到实习时间的限制，纳入病例数较少，对于该早期康复训练方案效果的论证缺乏必要的病例支持，观察指标上对于患者神经功能的评价过于主观，缺乏客观性进行论证，故而也还需要在后续方案中进行改进，总体来说，后续还需要扩大研究样本量，增加相应准确的观察指标进行观察，从而增强试验研究的科学性。4.4小结综上所述，脊髓伴膀胱功能障碍患者在早期采用康复训练可明显帮助患者改善膀胱功能，调整其运动及感觉神经，且不明显增加并发症的发