妇产科学-女性生殖内分泌疾病、子宫内膜异位性疾病

女性生殖内分泌疾病

妇产科

生殖内分泌疾病的常见类型功能失调性子宫出血

(dysfunctionaluterinebleeding,DUB)闭经（amenorrhea)痛经(dysmenorrhea)绝经综合症（menopausalsyndrome)生殖内分泌疾病的常见类型经前期综合征（premenstrualsyndrome多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome)高泌乳素血症(hyperprolactinernia)女性生理—生理分期胎儿期（受精卵形成-出生）新生儿期（出生后4周内）儿童期（4周-12岁左右）青春期（第二性征出现-生殖器官发育成熟,月经初潮为重要标志。WHO规定为10-19岁)女性生理—生理分期性成熟期/生育期(十八岁左右开始,历时约30年）绝经过渡期（卵巢功能开始衰-最后一次月经，始于40岁后，历时1-10余年）绝经后期（绝经后的生命时期，60岁以后为老年期）女性生理—月经

定义：指伴随卵巢周期变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的标志之一。月经初潮：指月经第一次来潮，多在

13-14岁女性生理—月经月经周期：指两次月经第1日的间隔时间，一般为21-35天，平均28天月经持续时间：平均4-6天月经出血量：一般为20-60ml

大于80ml为月经过多女性生理—卵巢周期及功能组织结构:生发上皮（单层立方上皮）卵巢白膜（一层纤维结缔组织）卵巢皮质（有数以万计的原始卵泡）卵巢髓质（内有疏松结缔组织、血管、神经、淋巴管等）

外→内→

女性生理—卵巢周期及功能胚胎20周时：始基卵泡700万个出生时：卵泡总数200万个青春期：30万个性成熟期：每月有一批（3-11个）卵泡发育，但只有1个完全成熟并排出。女性一生中约400—500个卵泡成熟并排卵

女性生理—卵巢周期及功能卵巢周期：指从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生的周期性变化。包括

始基卵泡—窦前卵泡—窦状卵泡—排卵前卵泡（成熟卵泡）—排卵—黄体形成—白体卵泡发育过程女性一生卵巢的发育与衰亡女性生理—卵巢周期及功能卵巢功能：生殖功能—产生卵子并排卵内分泌功能—合成并分泌性激素

雌激素

孕激素多肽激素女性生理—女性激素的生理功能雌激素的主要生理功能：促生殖器官发育、促第二性征发育、使宫颈口松弛、促钠与水潴留孕激素的主要生理功能：降低子宫肌肉的兴奋性、使子宫内膜转化为分泌期、使宫颈口闭合、促进钠与水排泄、使体温升高女性生理—性征第一性征：生殖器官发育成熟第二性征：音调变高乳房发育阴毛及腋毛分布骨盆横泾发育大于前后径胸、肩部皮下脂肪增多女性生理—子宫的组织结构浆膜层覆盖在子宫表面的腹膜肌层内环、外纵、中交叉内膜层外→内

基底层无周期变化，不脱落功能层致密层海绵层有周期变化脱落→月经卵巢周期性变化与子宫内膜周期性变化的关系卵巢周期原始卵泡发育→成熟卵泡→排卵→黄体形成→黄体萎缩退化雌激素分泌逐渐增加，并形成第一高峰→第二高峰→未受孕，急剧下降孕激素开始分泌→分泌高峰→未受孕，急剧下降子宫内膜增生前期→增生中期→增生晚期→分泌前期→分泌中期→分泌晚期→月经期月经周期第5—————————

第14天第22天第24天第28天第1-4天性腺轴下丘脑—垂体—卵巢性轴的生理功能是控制女性发育、正常月经和性功能。下丘脑分泌：促性腺激素释放素（GnRH)

卵泡刺激素释放激素（FSH-RH）黄体生成素释放激素（LH-RH）腺垂体分泌：促性腺激素卵泡刺激素（FSH）

黄体生成素（LH）卵巢分泌：雌激素（E）孕激素（P）女性性轴与性功能调节性腺轴的构成女性性腺轴调控控制正常月经周期的五个环节下丘脑垂体卵巢子宫下生殖道发育功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血定义:指由于调节生殖的神经内分泌功能失调，引起的子宫异常出血，且排除了全身性出血性疾病及生殖器官明显的器质性病变。类型排卵型功血占25%,生育年龄多见

无排卵性功血占85%,青春期和围绝经期多见功能失调性子宫出血发病年龄：可发生于月经初潮后的任何年龄，绝经前期占50%，育龄期占30%，青春期占20%病因：各种机体内部和外界通过大脑皮层和中枢神经系统影响性腺轴相互调节的因素。如过度紧张、恐惧、忧伤、环境或气候骤变等功能失调性子宫出血发病机制与临床表现正常

卵泡发育分泌雌激素－－→排卵→黄体发育分泌孕激素→黄体萎缩雌孕激素↓↓月经

子宫内膜增生期变化

子宫内膜分泌期变化内膜骤缩脱落----月经

周期规律，经量适中、经期正常无排卵

成批卵泡发育分泌雌激素→无排卵→无孕激素分泌→成批卵泡闭锁，雌激素↓↓功血

子宫内膜增生

内膜增生过长失去支持剥脱出血---功血

周期紊乱、经量时多时少、经期长短不一有排卵

卵泡发育迟缓分泌雌激素→排卵→黄体发育不全→黄体提前萎缩，雌孕激素↓功血

子宫内膜增生内膜分泌期反应不良内膜脱落出血---功血

周经规律、经量正常、经期缩短、

黄体萎缩不全→黄体萎缩时间延长

内膜脱落出血---功血

周期规律、经量少淋漓不止、经期延长、功能失调性子宫出血异常子宫出血的几种类型月经过多：周期规则，经量＞80ml/经期大于７天月经频发：周期规则，短于21天子宫不规则出血：周期不规则，经期延长，经量不多子宫不规则过多出血：周期不规则，经量过多

功能失调性子宫出血诊断病史：诱发因素发病时间流血情况（属哪种异常出血）体检：体检无生殖道器质性病变无全身性疾病功能失调性子宫出血辅助检查协助诊断诊断性刮宫无排卵，内膜呈增殖期改变有排卵，内膜呈分泌期改变宫腔镜检查直视下了解子宫内膜情况，取活检基础体温测定无排卵，呈单相型有排卵，呈双相型宫颈黏液检查无排卵，羊齿状结晶有排卵，椭圆体结晶功能失调性子宫出血治疗功血的治疗原则：

积极止血，调整月经周期，改善全身情况

一般治疗：补充营养，充分休息，预防感染，必要时输血药物治疗：性激素治疗要求8小时内见效，

24-48小时血止

96小时仍不能止血应考虑器质性病变

功能失调性子宫出血无排卵功血的治疗原则：青春期止血、调整周期、促排卵。围绝经期止血、调整月经、减少经量、防止子宫内膜病变止血方法：刮宫适用于已婚患者

雌激素适用于青春期患者

孕激素用于体内有一定雌激素水平的患者

雌孕激素联合适用于青春期患者功能失调性子宫出血调整月经周期方法人工周期（序贯疗法）：适用于青春期或育龄期内源性雌激素水平低者。雌孕激素合并疗法：适用于育龄期内源性雌激素水平较高者。促排卵适用于青春期或育龄期（不孕者）全宫切适用于年龄大，反复发作，出血多，疑有恶性倾向。闭经按既往有无月经来潮分为原发闭经：女性年龄超过15岁，第二性征已发育，较少见或年龄超过13岁，第二性征未发育月经尚未来潮者。

继发闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按原较多见有月经周期计算停止3个周期以上者，青春期前妊娠期哺乳期绝经后

闭经？闭经按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经生殖道发育异常性闭经闭经原发性闭经原因：性腺发育障碍、米勒管发育不全、下丘脑功能异常等第二性征存在的原发闭经米勒氏管发育不全（始基子宫或无子宫、无阴道）男性假两性畸形（睾丸位于腹腔或腹股沟内，睾酮为男性水平，表型为女型）对抗性卵巢综合症（卵巢内为始基或初级卵泡，内源FSH升高，卵巢对外源性腺激素不敏感）生殖道闭锁（阴道横膈、无孔处女膜）真两性畸形（同时存在男性和女性性腺）闭经原发性闭经原因：第二性征缺乏的原发闭经低促性腺激素性腺功能减退（下丘脑、垂体分泌不足）高促性腺激素性腺功能减退（原发性腺衰竭反馈引起垂体激素升高，常伴有生殖道异常）闭经继发性闭经原因：下丘脑闭经：（最常见）各种精神刺激、环境改变、过度劳累、寒冷因素、体重下降和神性厌食、长期剧烈运动、药物等抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），继而影响垂体功能。垂体性闭经：垂体器质性病变或功能失调影响促性腺激素分泌，继而影响卵巢功能（垂体梗死、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征）闭经继发性闭经原因：卵巢性闭经：卵巢分泌的性激素水平低下，不能引起子宫内膜周期性变化（卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢）子宫性闭经：手术、放疗损伤子宫内膜使其对卵巢激素不能正常反应。炎症、创伤导致宫腔、宫颈管粘连闭经诊断步骤（病史、体检、辅助检查）排除妊娠确定原发还是继发通过病史和体格检查初步寻找原因通过药物实验确定病变部位通过影像检查了解有无器质性病变明确诊断闭经药物试验（确定病变部位）孕激素试验：方法：黄体酮20mgim

qd

共5天，停用一周。判定：有出血（+）示子宫内膜已受雌激素影响，对孕激素反应正常，排除子宫性闭经无出血（-）进一步做雌孕激素序贯试验闭经雌孕激素序贯试验：方法：妊马雌酮（雌激素）1.25mg.PO.QN最后10天加醋酸甲羟孕酮（孕激素）10mgPO.QD结果判定：停用2-7天有出血（+）示子宫内膜正常，排除子宫性闭经，体内缺乏雌激素，病变部位在卵巢或垂体。无出血(-），需重复一次，仍无出血示子宫内膜受损，诊断子宫性闭经闭经促性腺激素测定：雌激素试验阳性者测血清FSH（正常5-40U/L）

>40U/L，示卵巢功能衰竭诊断卵巢闭经测血清LH（正常5-25U/L）

<5U/L，示促性腺激素功能不足诊断垂体闭经闭经垂体兴奋试验：FSH和LH测定均低者静脉注射LH-RH100ug，30-60分钟后测LH值如升高至注射前3倍以上，诊断下丘脑闭经如LH值无变化，诊断垂体闭经

闭经治疗全身治疗病因治疗性激素替代疗法（雌激素、孕激素、雌激素+孕激素）辅助生殖技术手术治疗痛经定义：在经期前后或行经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，严重影响工作及生活者。分类：原发性痛经无器质性病变占90%以上继发性痛经有器质性病变痛经原发性痛经病因：主要与月经期子宫内膜前列腺素含量（PG)增高有关PG含量高可引起子宫平滑肌过强收缩、血管痉挛→子宫缺血缺氧→痛经精神神经因素→痛觉敏感分泌期子宫内膜中PG含量较增生期内膜高无排卵的子宫内膜无孕酮刺激→无分泌期变化

→PG浓度低→不发生痛经痛经

临床表现特点青春期多见，多在初潮后1-2年内发生疼痛呈痉挛性，位于下腹部耻骨上始于经前数小时，第一天最剧，持续2-3天缓解可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕乏力妇科检查无异常表现。痛经诊断症状+妇科检查治疗：一般治疗精神心理治疗，生活规律

前列腺素合成酶抑制剂有效率80%

布洛芬200-400mg，每日3-4次，月经来潮即服，连服2-3日

口服避孕药有效率90%，适于要求避孕者

镇静、镇痛、解痉剂经前期综合征定义：指反复在黄体期出现周期性以情感、行为和躯体障碍为特征的综合征。月经来潮后症状自然消失。病因：尚无定论

1.精神社会因素

2.卵巢激素失调

3.神经递质异常经前期综合征临床特点：周期性反复出现多见于25-45岁症状出现于经前1-2周，月经来潮后迅速减轻并消失主要症状1.躯体症状：头痛、背痛、腹胀、便秘等2.精神症状：易怒、焦虑、抑郁、疲乏等3.行为改变：注意力不集中、工作效率低、记忆力减退神经质、易激动等经前期综合征治疗

1.心理治疗：认知-行为心理治疗

2.调整生活状态

3.药物治疗：抗焦虑抗忧郁

VitB6

避孕药绝经综合征定义：指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。围绝经期（perimenopausalperiod）：指自卵巢功能开始衰退至绝经后一年内的时间，历时约4年。绝经综合征绝经(menopause)自然绝经：指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经。月经完全停止一年以上。我国平均49.5岁。人工绝经：指两侧卵巢经手术切除或受放射治疗所致的绝经。绝经综合征内分泌变化围绝经期：雌激素水平波动很大，卵泡停止发育时急速下降。孕激素分泌减少。FSH水平升高，呈波动形，LH仍在正常范围，FSH/LH仍<1。绝经后：卵巢不再分泌雌激素，但体内仍有低水平雌激素，主要来自肾上腺皮质和卵巢周围组织转化的雌酮（E1)。无孕酮分泌。GnRH释放增加，促性腺激素分泌增加，FSH/LH›1，是绝经的主要信号。绝经综合征临床表现（近期症状）月经紊乱：占半数以上，表现为周期不规则，经期延长，经量增多或减少。潮热：是雌激素降低的特征性症状可持续1-5年自主神经失调症状：心悸、眩晕、头痛、失眠精神神经症状：激动易怒、焦虑不安、记忆力减退绝经综合征临床表现（远期症状）：泌尿生殖道症状：尿失禁、膀胱炎等心血管疾病：动脉硬化、心肌梗塞、高血压等骨质疏松：骨质吸收速度>生成速度，易骨折皮肤和毛发变化：皱纹增多、色素沉着、老年痴呆（阿尔茨海默病）绝经综合征诊断：病史临床表现一般治疗：心理治疗锻炼适量镇静药物补钙补蛋白绝经综合征激素替代疗法（HRT）：有适应症无禁忌症时使用1.单用雌激素适用于子宫已切除者，尽量用天然雌激素2.单用孕激素适用于绝经过渡期功血3.雌激素+周期性孕激素适用于年龄较轻的绝经早期妇女4.雌激素+连续性孕激素适用于绝经多年的妇女注意：用药时间选择最小剂量且有效的短时间用药，3-5年为宜副作用及危险：子宫出血、子宫内膜癌、乳腺癌小结女性性腺轴由丘脑下部、垂体、卵巢三部分组成。正常月经的表现是：周期规律，约21-35天，平均28天；经期正常，一般为4-6天；经量适中，约20-60mL。小结功能失调性子宫出血：是指由于调节生殖的神经内分泌功能失调，引起的子宫异常出血，且排除了全身性出血性疾病及生殖器官明显的器质性病变。无排卵型功血的主要临床表现是：周期紊乱、经量时多时少、经期长短不一继发性闭经的原因分为：下丘脑闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经复习题1.无排卵型功血的主要临床表现是：（单选）A周期规律、经量适中、经期正常B周期规律、经量正常、经期缩短C周期紊乱、经量时多时少、经期长短不一D周期规律、经量少淋漓不止、经期延长E周期紊乱、经量正常、经期缩短复习题2.继发性闭经的原因分为（单选）：A下丘脑闭经.垂体性闭经.卵巢性闭经.子宫性闭经B垂体性闭经.卵巢性闭经.永久性闭经.暂时性闭经、C下丘脑闭经.垂体性闭经.先天性闭经.后天性闭经D卵巢性闭经.子宫性闭经.永久性闭经.暂时性闭经E下丘脑闭经.子宫性闭经.先天性闭经.后天性闭经复习题3.绝经综合征激素替代治疗的关键是（单选）A.补充钙剂B.补充铁剂C.补充维生素D.补充雌激素E.补充微量元素病例讨论王某，女，22岁，四川成都人，未婚。主诉：月经不规则伴经量增多4个月。病史：患者既往月经规律，11岁初潮，周期5天/30天。5个月前来京打工，于06年3月30日月经来潮，经量较前明显增多，伴血块，持续9天，自服止血药物后血止，此后几个月月经不规律，经量时多时少，未到医院就诊。

06年7月22日再次行经，经量多，伴头晕、心悸，持续10天未净，自服止血药物无效。患者无齿龈出血及鼻衄，无下腹部疼痛，来诊。既往史：体健病例讨论查体：一般情况可，血压120/70mmHg，体温正常，脉搏88次/分，贫血貌，心肺（-）腹部未及包块，无压痛及反跳痛，妇科检查未发现明显病变。化验：血色素8g/L，凝血象正常。子宫内膜异位性疾病

妇产科

定义指具有生长功能的子宫内膜组织异位于宫腔黏膜以外的部位包括：子宫内膜异位症子宫腺肌病临床上两者可以并存发病机制组织发生学临床表现对孕激素敏感性不同子宫内膜的组织结构？周期变化—月经？为什么发生异位？导致怎样的后果？怎样处理？

子宫内膜异位症定义(definition)子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)：指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位，简称内异症。盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔脏器（内生殖器官及邻近器官）和脏层腹膜发病率(incidencerate)好发年龄：育龄期妇女发病率：10％-15％，其中76%发生在25～45岁妇科手术中发现：5-15％有内异症慢性盆腔疼痛及痛经患者中占20-90%不孕症患者中：25-35％患内异症妇科常见疾病！！发生部位异位内膜可以出现在全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和腹膜最常见：卵巢、子宫骶韧带其次：子宫、其他脏腹膜、阴道直肠膈女性盆腔矢状面病因(etiology)——theoriesEMT子宫内膜种植学说免疫与炎症因素体腔上皮化生学说遗传因素

病理变化(pathology)异位子宫内膜随卵巢周期性变化而发生周期出血(激素依赖)→周围纤维组织增生粘连→紫褐色斑点或小泡→紫褐色实质性结节或包块

广泛粘连示意图1.子宫直肠陷凹变浅、消失、紫褐色结节宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段好发部位！！病理变化(续)2.卵巢巧克力囊肿异位内膜长入卵巢皮质→反复周期性出血→囊肿（暗褐色糊状陈旧血性液体）—卵巢巧克力囊肿。卵巢与周边组织广泛而紧密粘连，固定于盆腔内直径多5～6cm，大至10-20cm，表面呈灰蓝色约80%累及一侧，50%累及双侧卵巢病理变化(续)色素沉着型：典型病灶，表现为紫蓝色结节或黑色腹膜异位结节。无色素沉着型：更多见，早期活动性病变，表现为红色火焰样、息肉样、卵巢周围粘连、白色透明变、黄棕色腹膜癍等病灶。3.盆腔腹膜病变病变形态多样性！病理变化(续)显微镜下子宫内膜腺体内膜间质细胞——镜下找到少量即可确诊出血证据——卵巢囊壁中找到红细胞或含铁血黄素细胞可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜病灶中可见病理变化(续)临床表现(clinicalfindings)

症状Pain：疼痛

Infertility：不孕Paramenia：月经失调Othersymptom其它症状疼死了！

疼痛

性质和部位具有多样性，27%-40%可无痛经特点：继发、进行性加重部位：下腹正中及腰骶部可放射至会阴、肛门、大腿程度：与病灶部位相关，与大小无关囊肿破裂—急腹症临床表现(续)为什么呢？怀孕这么难？受孕需具备的条件

成熟的精子和卵子精子和卵子相遇具备着床条件

受精卵已形成新生命诞生

不孕发病率：约30％～50％“全方位”干扰：盆腔脏器粘连影响受精卵输送盆腔内微环境改变影响精卵结合及运送免疫功能异常，破坏子宫内膜的生理功能卵巢功能异常致排卵障碍黄体形成不良临床表现(续)发生率：15～30%经量增多，经期延长，经前点滴出血与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足、合并腺肌病、子宫肌瘤有关月经失调临床表现(续)其他症状肠道MET—腹痛腹泻、便秘、周期性便血、肠梗阻膀胱MET—尿痛、尿频、腰痛、血尿手术瘢痕MET—剖宫产或会阴侧切术后数月或数年出现周期性瘢痕部位疼痛、包快卵巢巧克力囊肿破裂—突发剧烈腹痛、恶心呕吐子宫直肠凹MET—性交疼痛肺部MET—周期性咯血临床表现(续)体征子宫后倾，活动受限/固定；宫骶韧带、子宫后壁痛性结节；盆腔包块（卵巢巧克力囊肿）外阴、阴道、宫颈紫褐色或暗红色结节腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节临床表现(续)辅助检查B型超声检查：CA125值测定：≥35kIU／L抗子宫内膜抗体(EMAb)测定：腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的金标准病理检查：明确病灶性质诊断(Diagnosis)初步诊断：生育年龄妇女痛经、不孕病史妇检：子宫后倾固定

附件区粘连性包块

直肠子宫陷凹触痛性结节确诊：腹腔镜检查/开腹探查鉴别诊断1.卵巢恶性肿瘤2.盆腔炎性包块3.子宫腺肌病4.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期子宫内膜异位症恶变发生率0.7%～1.0%，卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌；卵巢异位囊肿>10cm或有明显增大趋势；绝经后又复发；疼痛节律改变；血清CA125过高（>200kIU/L）；影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状结构等。临床分期美国生育学会（AFS）分期法1985年提出，1997年修订Ⅰ期(微型)：1～5分；Ⅱ期(轻型)：6～15分；Ⅲ期(中型)：16～40分；Ⅳ期(重型)：＞40分治疗根本目的：缩减和去除病灶减轻和控制疼痛治疗和促进生育预防和减少复发治疗方法：根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及生育的要求加以选择强调个体化。治疗

治疗原则：无症状或症状轻微—随访、期待疗法轻度有生育要求—药物治疗重度有生育要求—行保留生育功能手术重度年轻、无生育要求—保留卵巢功能手术+性激素症状和病变均严重、无生育要求—根治性手术。个体化！治疗(续)随访观察

适应症：盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。年轻要求生育者—促使尽早受孕。轻微痛经—前列腺素合成酶抑制剂（布洛芬等）。随访—每半年一次，并作妇科检查。治疗(续)药物治疗适应症慢性盆腔疼痛痛经症状明显有生育要求无卵巢囊肿形成禁忌症盆腔包块较大而性质不明肝功能异常治疗(续)药物治疗内容：抑制疼痛—对症治疗抑制雌激素合成—使异位内膜萎缩性激素治疗—阻断性腺轴的刺激和出血周期机制：假孕、假绝经药物种类1）口服避孕药—假孕2）单一孕激素（甲羟孕酮）—假孕，3）孕激素受体拮抗剂（米非司酮）—闭经3）达那唑—假绝经4）孕三烯酮—假绝经5）促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)—药物性卵巢切除治疗(续)1）口服避孕药机制（假孕）：内膜萎缩、经量减少、缓解痛经适于：轻度痛经，暂无生育要求者方法：口服避孕药l﹟qd×6～12月药物治疗(续)2）单一孕激素机制（假孕）：高孕激素性闭经、内膜脱膜化适于：晚期无生育要求有手术禁忌证者。方法：甲羟孕酮30mg/d，连续6个月一般停药数月后月经恢复，痛经缓解药物治疗(续)3）孕激素受体拮抗剂机制（闭经）：与孕激素竞争受体造成闭经使病灶萎缩方法：米非司酮25-100mg4）孕三烯酮(内美通)机制（假绝经）：使体内雌激素水平下降异位内膜萎缩、吸收。用法：每周2次，每次2.5mg，月经第一日开始，连续服药6个月。优点：副作用少，对肝功影响小，用药量少方便药物治疗(续)机制（假绝经）：抑制子宫内膜细胞增生导致内膜萎缩出现闭经适于：轻/中度，痛经明显，要求生育用法：月经第1天开始，400～800mg/d

连服6个月停药后4～6周恢复月经。月经恢复正常2次后再考虑受孕。5）达那唑药物治疗(续)机制：长期连续使用→抑制垂体分泌促性腺激素→

卵巢激素↓→暂时性闭经，称为“药物性卵巢切除”用法：亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，月经第一日皮下注射，每4周注射一次，共3-6次副反应：雌激素过低症状和骨质丢失。用药3-6月给予“反向添加疗法”

维持E2水平在20～60pg/ml5）促性腺激素释放激素激动剂药物治疗(续)手术治疗手术适应症：药物治疗症状不缓解局部病变加剧生育功能未恢复异位内膜囊肿较大治疗(续)内异症金标准治疗腹腔镜确诊、手术+药物治疗手术治疗手术方法：经腹手术腹腔镜手术（首选）手术方式：保留生育功能手术，复发率40%

保留卵巢功能手术，复发率5%

根治性手术，无复发手术前用药用2～3月使异位灶缩小、软化术后用药用药2～3月使残留异位内膜萎缩减轻疼痛或推迟疼痛的复发药物与手术联合治疗治疗(续)促进生育妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望，还能延缓子宫内膜异位症的复发。药物、手术治疗后仍不能受孕者，尽早行促排卵等助孕治疗尽可能争取在手术后半年内受孕术后2年内未孕者再妊娠的机率减少治疗(续)辅助生殖技术人工授精体外受精与胚胎移植主要步骤：药物促进与检测卵泡发育

B超介导下取卵配子体外受精和胚胎体外培养胚胎移植和黄体支持卵细胞浆内单精子注射预防(provention)1.防止经血逆流2.药物避孕降低MET发病风险2.避免医源性引起内异症剖宫产术、输卵管通液、宫颈及阴道手术，人流术。小结子宫内膜异位症是良性病变、但具有类似恶性肿瘤的浸润、种植和复发等生物学行为。好发于—生育期妇女，绝经后可萎缩。激素依赖性疾病、易复发常见症状—疼痛、不孕、月经失调、下腹不适典型体征—盆腔内触痛结节或卵巢巧克力囊肿腹腔镜或剖腹探查—诊断的金标准治疗—药物-手术-药物子宫腺肌病定义(definition)子宫腺肌病(adenomyosis)：指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层多发生于30～50岁经产妇半数合并子宫肌瘤15%合并盆腔子宫内膜异位症。病因(etiology)子宫内膜基底层损伤子宫内膜基底层缺乏黏膜下层的保护高水平雌孕激素刺激病理(pathology)子宫均匀增大，但很少超过孕12周大小。1.弥漫型子宫腺肌病2.子宫腺肌瘤显微镜下肌层内有子宫内膜腺体与间质异位内膜属基底层内膜对卵巢激素尤其是对孕激素不敏感异位腺体常处于增生期，仅偶尔见到局部区域有分泌期改变临床表现及诊断1.下腹正中进行性加剧的痛经，经前1周开始，直至月经结束，伴经量增多、经期延长，痛经发生率15%-30%2.子宫均匀增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛经期尤为显著3.B-U：肌层中见