护理学基础课件

静脉输液与输血IntravenousinfusionandbloodtransfusionIntravenousinfusion第一节静脉输液一

定

义

静脉输液法是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉的方法。排气管液压原理：液体静压条件：液体静压（要有一定高度）“大气压”通畅二、原理与条件

Principiumandrequirement目的评估计划实施评价三、静脉输液的程序Processofintravenousinfusion1、补充水和电解质，维持酸碱平衡2、补充营养，供给热量3、输入药物，治疗疾病4、增加血容量，维持血压，改善微循环目的1、身体状况2、心理、社会状况3、穿刺静脉4、输注溶液和药物：

作用、副作用、配伍禁忌等评估1、用物准备2、病人准备3、环境准备计划1.密闭式输液法2.开放式输液法3.静脉留置针输液法4.颈外静脉输液法实施

1护士素质要求1备胶布

2物品及药物↓

2排气

3环境四准备3选静脉、扎止血带

4病人↓

4消毒皮肤

注射5再次核对，排气

↓

6进针

1听取病人主诉观察7“三松”

2观察↓

8胶布固定

更换液体9调节滴数

↓

10核对

拔针

↓

病人躺卧舒适

↓

整理床单位，用物处理，洗手，记录密闭式输液法开放式输液法12静脉留置输液法

留置针分类

留置针穿刺正压封管再次输液13颈外静脉输液法1、已知液体总量与计划需用时间，计算每分钟滴数2、已知每分钟滴数与液体总量，计算输液所需时间

四、输液速度与时间的计算点滴系数：每毫升溶液的滴数点滴系数常有10、15、20三种

液体总量（毫升）

点滴系数每分钟滴数=

输液时间（分钟）例1：现需输入20%甘露醇250ml，输液器点滴系数为

15滴/ml，要求30分钟输完，应如何调节滴速？

四、输液速度与时间的计算

液体总量（毫升）

点滴系数输液时间=

（小时）每分钟滴数60（分钟）

例2：现需输入液体1500ml，滴速50D/min，输液器点滴系数为10滴（D）/ml

需要多少时间输完？

四、输液速度与时间的计算输液滴速的调节

评估的因素要求

成人：40－60gtt./min儿童：20－40gtt./min老人、婴幼儿宜慢体弱，心、肺、肾功能不全宜慢严重脱水、血容量不足适当加快

1.年龄：2.病情：3.药物性质:输刺激性较强的药物宜慢五、穿刺失败的常见原因1、穿刺过浅或因静脉滑动，针头未刺入血管内，若推注药液，药液注入皮下，局部隆起疼痛，抽吸无回血。2、穿刺过深，针尖穿透血管，穿刺时可见回血，但推药时药液进入血管下组织，患者有痛感，抽吸无回血。五、穿刺失败的常见原因3、针头部分进入血管，抽吸有回血，但推药时药液溢入皮下，局部疼痛隆起，再抽仍有回血。五、穿刺失败的常见原因4、针尖刺破对侧血管壁，针尖斜面部分在血管内，推药时药液部分注入深部组织，局部无隆起，但患者有痛感，回抽仍可见回血。五、穿刺失败的常见原因5、针头刺入皮下后，未能一针见血，反复沿静脉壁穿刺，擦伤血管壁。五、穿刺失败的常见原因六、提高静脉穿刺成功率的方法1、肥胖病人：皮下脂肪厚，静脉位置较深，先扎止血带找合适静脉并摸清走向；加大进针角度30°~40°，从血管正面刺入。2、水肿病人：按肢体浅静脉走行位置，先用手指按压局部推开皮下组织间液，迅速穿刺。六、提高静脉穿刺成功率的方法3、休克病人：扎上止血带，反复推揉局部，使血管充盈进针。六、提高静脉穿刺成功率的方法4、老年人：用手指固定静脉防止滑动，穿刺时用力勿过猛六、提高静脉穿刺成功率的方法5、天气寒冷：先用热毛巾或热水袋局部热敷，使血管充盈。六、提高静脉穿刺成功率的方法1.针头滑出血管外2.针头斜面紧贴血管壁3.针头阻塞4.压力过低5.静脉痉挛6.其它：体位、输液管折叠液体不滴七、常见输液故障滴管内液面过高七、常见输液故障滴管内液面过低七、常见输液故障滴管内液面自行下降1、滴管上端输液管与滴管的衔接松动2、滴管漏气或裂隙3、头皮针与输液器脱开七、常见输液故障八、输液反应及护理1、发热反应2、急性肺水肿3、静脉炎4、空气栓塞种类（一）发热反应（pyrexia）1.原因

输入致热物质引起2.症状

发冷、寒战、发热恶心、呕吐、头痛3.预防

去热原处理查对制度严格无菌操作（1）严重反应者，应立即停止输液（2）高热者物理降温，观察生命体征（3）必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗（4）保留输液器具与溶液进行检测，查找原因

4.护理（一）发热反应（pyrexia）（1）输液速度过快，循环血容量急剧增加心脏负担过重（2）病人年老体弱、心肺功能不全（二）急性肺水肿

（Acutepulmonaryedema）1.原因

突发呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰。严重时稀痰液可由口、鼻涌出，听诊肺部出现大量湿啰音，心率快且节律不齐。2.症状（二）急性肺水肿

（Acutepulmonaryedema）3.预防

（1）输液速度不宜过快（2）液体总量不宜过多（3）老人、儿童、心肺功能不良者严密观察（二）急性肺水肿

（Acutepulmonaryedema）（1）立即停止输液，通知医生，共同进行紧急处理（2）在病情允许的情况下使病人端坐，双腿下垂必要时进行四肢轮流结扎（3）高浓度给氧，流量为6～8L/min（20～30%酒精湿化液）（4）给予镇静剂，平喘、强心、利尿和扩血管药物（5）安慰病人，解除病人紧张情绪4.护理（二）急性肺水肿

（Acutepulmonaryedema）

发生在静脉壁内膜的炎症（三）静脉炎(Phlebitis)内膜中膜1.定义（1）长时间输入刺激性强的药物（2）静脉内长时间放置刺激性较大的塑料管（3）输液过程中未严格执行无菌操作,导致局部感染2.原因（三）静脉炎(Phlebitis)1、化学性静脉炎2、机械性静脉炎3、血栓性静脉炎4、细菌性静脉炎

3.种类（三）静脉炎(Phlebitis)

沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、热、痛，有时伴全身症状。4.症状（三）静脉炎(Phlebitis)5.静脉炎分级（美国INS标准）1+

局部红肿、压痛，发生在导管范围内2+

具有1级症状同时可见沿静脉走向红色条纹3+

具有2级症状同时可触及静脉条索（三）静脉炎(Phlebitis)

（1）严格执行无菌操作（2）减慢输液速度（3）有计划的更换注射部位，以保护静脉（4）加大溶液稀释量6.预防（5）充分稀释血液（6）溶液酸碱度合理（7）合理选择输液工具（三）静脉炎(Phlebitis)7.护理（1）患肢抬高并制动（2）局部用50%硫酸镁行湿热敷（3）超短波理疗，每日一次，每次15-20分钟（4）中药外敷（5）如合并感染，根据医嘱给抗生素治疗（三）静脉炎(Phlebitis)局部组织浸润：患者常感局部疼痛，肿胀、不适、皮肤颜色苍白，温度下降；局部组织坏死：注射部位剧烈疼痛、肿胀。（三）静脉炎(Phlebitis)

药液外渗空气栓子右心房右心室肺动脉肺小动脉毛细血管吸收肺动脉的入口缺氧死亡（四）空气栓塞（Airembolism）少量大量（1）由于输液管内空气未排尽（2）导管连接不紧、有漏缝（3）在加压输液、输血时无人在旁护理（4）液体输完未及时拔针或更换药液1.原因（四）空气栓塞（Airembolism）（1）突发胸闷、胸骨后疼痛、眩晕、血压低（2）呼吸困难、严重紫绀，病人有濒死感（3）听诊心前区可闻及响亮、持续“水泡声”

2.症状（四）空气栓塞（Airembolism）（1）立即停止输液（2）为病人安置左侧卧位和头低足高位（3）及时通知医生，配合抢救（4）安慰病人，以减轻恐惧感（5）高流量氧气吸入（6）严密观察病人的病情变化3.护理（四）空气栓塞（Airembolism）（1）认真检查输液器质量、各导管连接紧密（2）输液前排尽输液管内空气（3）输液过程中密切观察（4）加压输液或输血时应专人守护4.预防

（四）空气栓塞（Airembolism）输液微粒：输入液体中的非代谢性颗粒杂质来源：药物、溶液、容器、操作不当预防措施：1.严格无菌技术操作和查对制度

2.空气净化

3.药液现配现用

4.采用密闭式一次性输液器十、输液微粒污染

静脉输液技术在临床应用半个多世纪以来，输液方法已发展为多途径、快速度、长留置的趋势，对输注液体的安全性更为重视，不仅要近期无热原反应，也追求远期反应无微粒、无污染；穿刺方法尽量做到无痛、微痛，提高一针见血的成功率，避免对血管机械性、化学性损伤，使输液技术向快捷性、准确性，安全性方向发展。54思考题

患者、男、75岁，急性胃肠炎留院观察1天，在输液过程中突发胸闷、气促、频死感、咳粉红色泡沫痰。请问，病人的突发症状说明什么问题？应如何处理？静脉输血

授课形式：讲授+录象+实验操作第二节bloodtransfusion561.复述输血操作步骤及其注意事项2.描述常用血液制品的种类及其作用3.描述输血并发症及其防治方法4.简述血型、相容性检查及自体输血教学目标

是指将血液通过静脉输入人体的方法定义1、新鲜血：是指在4℃的常用抗凝保养液中保存一周内的血2、库存血：含有血液的各种成分，成分破坏较多，钾离子含量高，在4℃的冰箱内可存2～３周一、血液制品的种类定义：指采集的血液未经任何加工而全部于保存液中待用的血液（一）全血（二）成分血transfusionofbloodcomponents

是根据血液比重不同，将血液的各种成分加以分离提纯，根据病情需要输注有关的成分。一、血液制品的种类分为：

血浆红细胞白细胞悬液血小板悬液各种凝血制剂（1）保鲜血浆

（2）保存血浆1、血浆：全血分离后所得的液体部分（3）冰冻血浆（4）干燥血浆一、血液制品的种类（二）成分血浓集红细胞：适用于携氧功能缺陷和血容量正常的贫血病人洗涤红细胞：用于免疫性溶血性贫血病人红细胞悬液：适用于战地急救及中小手术者一、血液制品的种类（二）成分血2、红细胞623、白细胞浓缩悬液：4°C保存，48h内有效.

4、血小板浓缩悬液：22°C保存，24h内有效.

5、各种凝血制剂：凝血酶原复合物等一、血液制品的种类（二）成分血63

缺什么补什么，针对性强浓度高而治疗效果好纯度高而可减少输血副作用节省宝贵的血液资源成分输血的优点

1、白蛋白液：适用于低蛋白血症的病人

2、纤维蛋白原：适用于纤维蛋白缺乏症，DIC

3、抗血友病球蛋白浓缩剂：适用于血友病病人（三）其他血液制品一、血液制品的种类1、ABO血型系统:分A、B、AB、O四种血型

2、Rh血型系统：Rh阳性或阴性二、血型和相容性检查（一）血型（bloodgroup)是指红细胞膜上特异抗原类型

血型红细胞内抗原血清中抗体AA抗BBB抗AABA、B无

O无抗A、抗BABO血型系统（二）交叉相容配血试验1、直接交叉相容配血试验

2、间接交叉相容配血试验二、血型和相容性检查1、补充血容量

2、纠正贫血

3、供给血小板和各种凝血因子三、静脉输血[目的]4、输入抗体、补体

5、增加白蛋白

6、排除有害物质1、身体状况

2、病人的血型、输血史及过敏史

3、对穿刺静脉的评估

4、心理、社会方面[评估]三、静脉输血1、输血前血液准备

（1）备血

（2）取血[计划]（3）取血后

（4）输血前三、静脉输血71

输血前血液准备

根据医嘱、认真查对血标本与申请单一起送检避免同时采集两人的血标本

2.取血时1.备血严格“三查”、“八对”72

3.取血后:勿剧烈振荡、勿加温应在室温下放置15－20min4.输血前:两位护士再次核对两核对者必须签名

输血前血液准备

2、用物准备

（1）间接静脉输血法

（2）直接静脉输血法

（3）生理盐水、血浆制品3、病人准备

4、环境准备[计划]三、静脉输血1、操作步骤（1）间接静脉输血法

（2）直接静脉输血法

2、健康教育[实施]三、静脉输血[评价]1、在配血、取血及输血中严格查对，准确无误2、病人获得输血的相关知识3、在输血过程中，无血液浪费现象三、静脉输血

指采集病人人体内血液或于手术中收集自体失血再回输给同一病人的方法，即回输自己的血。四、自体输血定义1、术前预存自体血

2、术前稀释血液回输

3、术中失血回输形式四、自体输血五、常见输血反应与护理1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.与大量输血有关的反应5.其他反应791、原因：可由致热源引起（污染）

2、症状：畏寒、发热，体温可达40℃以上

3、护理

（1）预防：严格执行无菌操作

（2）处理：停止输血，严密观察生命体征发热反应2.症状：过敏反应anaphylacticreaction

病人是过敏体质献血员在献血前用过可致敏的药物或食物1.原因：皮肤瘙痒、荨麻疹、轻度血管性水肿喉头水肿出现呼吸困难，两肺闻及哮鸣音过敏性休克81过敏反应anaphylacticreaction勿选用过敏史的献血员献血前勿食高蛋白和高脂肪的食物4.护理：

3.预防：

轻者减慢输血速度，继续观察重者立即停止输血对症治疗抗休克治疗抗过敏治疗

是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏，而引起的一系列临床症状。溶血反应hemolysisreaction

血管内溶血反应血管外溶血反应包括1、血管内溶血反应

（1）原因：输入异型血；输入变质血；血中加入高渗或低渗溶液或影响血液PH变化的药物。（2）症状

（3）护理2、血管外溶血反应溶血反应hemolysisreaction大量输血：一般指在24h内紧急输血量大于或相当于病人总血容量。与大量输血有关的反应1、循环负荷过重

2、出血倾向3、枸橼酸钠中毒反应1、空气栓塞

2、输血传染的疾病：肝炎爱滋病等综合练习其他反应

选择粗直，弹性好，较固定的静脉，避开发炎、硬化、栓塞、多次穿刺以及关节部位的静脉，长期用静脉给药者，要注意保护血管，有计划的由远至近心端的选择血管。

静脉的选择贵要静脉、正中静脉、头静脉、腕部及手背静脉、大隐静脉、小隐静脉、足背静脉四肢浅静脉

常用静脉额上静脉、颞浅静脉、眶上静脉、耳后静脉、枕后静脉。小儿头皮静脉

常用静脉1.适用范围2.体位3.穿刺部位4.对护士的要求颈外静脉及锁骨下静脉

常用静脉

常用溶液的种类及作用

（一）晶体溶液作用：对维持细胞内外水分的相对平衡有重要作用，可有效纠正体内水、电解质失衡。种类：

1、葡萄糖溶液：5%葡萄糖溶液和10%葡萄糖溶液

2、等渗电解质溶液：0.9％氯化钠溶液

3、碱性溶液：５％碳酸氢钠溶液

4、高渗溶液：２０％甘露醇、２５％～５０％葡萄糖溶液

作用：有效维持血浆胶体渗透压，对血管内外水分的调节起重要作用；增加血容量，改善微循环，提高血压。种类：

1、右旋糖酐：中分子右旋糖酐低分子右旋糖酐

2、代血浆：706袋血浆（羟乙基淀粉）

3、血液制品：提高胶体渗透压，增加循环血容量，增强肌体免疫力（二）胶体溶液作用：均衡补充机体所需的六大营养素，供给热能，维持正氮平衡。常用溶液：复方氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质、50%葡萄糖或右旋糖酐、水分。（三）静脉高营养液15。~30。角进针1、认真做好血型鉴定和交叉配血试验

2、严格

3、严格执行血液保存规则预防三查八对1、停止输血并通知医生，重新采集血标本作血型鉴定和交叉配血试验2、使用升压药等3、静脉注射碳酸氢钠碱化尿液4、双侧腰部封闭、热敷5、严密观察生命体征和尿量6、抗休克治疗处理

原因：长期反复输血或超过病人原血液总量的大量输血症状：皮肤、黏膜瘀斑，穿刺部位大块淤血手术后伤口渗血护理：1、严密观察病人生命体征的变化

2、观察皮肤黏膜或手术伤口有无出血

原因：大量输血时随之输入大量的枸橼酸钠症状：手足抽搐出血倾向血压下降心率缓慢心室纤颤心脏骤停护理：1、严密观察病人的反应

2、输入库血1000ml以上时，按医嘱补充钙剂姓名床号住院号血瓶（袋）号血型交叉配血实验结果血液种类结果血液血液有效期血液质量输血装置是否完好三查八对输血步骤110病人状况的评估

疾病状态（病种、病情、病程）性别、年龄及活动状况配合程度皮肤状况过敏史111皮肤结构

与静脉输液的关系皮肤上的微生物无菌意识正确消毒方法皮肤的状况112一、皮肤解剖面积：占体重15%层次：表皮、真皮、皮下组织作用：第一道防线(屏障)、调节体温、减少环境对人体的影响、保证内环境、感觉部位(触摸、压力、温度、疼痛)。皮肤的状况113皮肤的状况与静脉输液相关因素

穿刺前消毒的部位皮肤碎屑及细菌可能在实施穿刺时进入体内1.表皮114皮肤的状况与静脉输液相关因素高度敏感性神经末梢毛细血管毛囊及腺体大量的网状分布的神经末梢随着年龄的增加而变厚2.真皮115皮肤的状况与静脉输液相关因素渗出/坏死发生的部位，尤其与年龄相关较厚的皮下组织可导致较难穿刺到血管一旦感染，扩散快、出现蜂窝组织状，尤其是皮下组织较松驰的状况下。3.皮下组织116二、皮肤上的微生物皮肤的状况1.常驻菌-“HomeSweetHome”2.暂驻菌-“OntheRoad”117皮肤的状况三、皮肤的消毒1.正确洗手2.选择正确的皮肤消毒剂碘酊酒精碘伏洗必泰减少50%的院内感染率119传统型留置针整体型留置针安全型留置针留置针分类120一代二代三代四代静脉留置针穿刺

以15~30度角进针(慢)，见回血后降低角度再进0.5cm，右手固定针芯,左手将外套管送入静脉,松开止血带，按压套管顶端处静脉，拔出针芯，将肝素帽旋紧于针座上，用无菌透明敷贴固定套管针。注意保持穿刺部位清洁干燥122静脉输液工具的留置时间头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管颈内锁骨下静脉导管2-4Hours72～96Hours2Weeks2-4Weeks-Year1Day-2Weeks123

：

目的

保持一条畅通的静脉输液通路，将残留的刺激药物冲入血液中，避免刺激局部血管。

方法

将针头的斜面留在肝素帽内封管液余1-0.5ml时，边退针边推药液,保证正压封管。封管124

每毫升等渗盐水中含10-100单位肝素既一支肝素（1.25万单位)稀释于125-1250ml等渗盐水中。封管液的配制

标本采集

第一节标本检查的意义和标本采集的原则

一、标本检查的意义：

1.标本的概念

标本是指采取病人少许的血液、排泄物、分泌物、呕吐物、体液和脱落细胞等样品，经物理、化学和生物学的试验室技术和方法对其进行检验，作为判断病人有无异常存在的依据。2.标本检查的意义：

（1）协助明确疾病诊断（2）推测病程进展（3）制定治疗措施（4）观察病情二、标本采集的原则：（一）遵照医嘱：按医嘱执行，如有疑问，护士及时核准、核实后才可执行。（二）充分准备：

1.采集标本前明确检验项目、目的、标本量、采集方法、注意事项

2.向病人解释，取得合作（三）严格查对采集前、采集完毕及送检前查对（四）及时送检：避免污染或变质（五）正确采集：

1.掌握正确的采集方法

2.保证采集标本及时且量准确

3.细菌培养标本应放入无菌容器，采集时严格严格无菌技术，并于应用抗生素前采集第二节各种标本的采集一、痰标本的采集

常规痰标本痰培养标本

24小时痰标本二、咽拭子标本采集三、血液标本采集毛细血管采血法

静脉采血法四、尿标本采集尿常规标本尿培养标本

12小时或24小时尿标本五、粪便标本采集常规标本细菌培养标本隐血标本寄生虫标本140病情观察及危重病人的抢救和护理141病情观察的意义：临床护理工作中的一项重要内容，及时、准确地观察病情可为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。危重病人：指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。142

第一节病情观察

143一、病情观察概念及护理人员应具备的条件

1、病情观察

是护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情况的信息的过程1442、护理人员具备的条件

（1）广博的医学知识、严谨的工作作风、一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力（2）做到五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录145二、病情观察的方法（一）直接观察法

视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考146（二）间接观察法：

1、通过与医生、家属亲友的交谈、各种交接班、阅读病历、报告单获取病情的信息

2、借助仪器观察147三、病情观察的内容（一）一般情况的观察

1、发育与体形

2、饮食与营养

3、面容与表情

4、体位

5、姿势与步态1486、睡眠

7、皮肤与黏膜

8、呕吐物

9、排泄物（二）生命体征的观察：T、P、R、BP149

（三）意识状态的观察

1、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。

2、意识障碍：是指个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态。150

意识障碍根据程度可分：（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。（2）意识模糊（3）昏睡（4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷深昏迷

3、格拉斯哥昏迷评分法意识正常—15分；浅昏迷—<7分；深昏迷—<3分{151（四）瞳孔的观察

正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、边缘整齐、直径2~5mm、对光反射双侧相等且灵敏。1521、瞳孔的大小与对称性

双侧瞳孔：直径<2mm（缩小）见于有机磷农药中毒、

<1mm（针尖样)氯丙嗪、吗啡中毒直径>5mm（散大）见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态单侧瞳孔：缩小或扩大、固定：见于同侧颅内病变致小脑幕裂孔疝发生

1532、形态：

椭圆形并散大——见于青光眼不规则形——见于虹膜粘连

3、对光反应：

迟钝、消失——见于病情危重或深昏迷病人154（五）心理状态（六）特殊检查或药物治疗的观察

1、特殊检查后的观察

2、某些治疗时病人的观察

3、特殊药物治疗病人的观察155

四、危重病人的护理

危重病人的特点：病情重而复杂、变化快、随时可发生生命危险

156（一）危重病人常见的护理诊断

1、有误吸的危险2、有皮肤完整性受损的危险

3、营养失调4、自理缺陷

5、有受伤的危险6、尿潴留

7、完全性尿失禁8、便秘

9、排便失禁10、焦虑157（二）危重病人的支持性护理

1、严密观察病情变化，做好抢救准备

2、保持呼吸道通常

3、加强临床护理：（1）眼睛护理（2）口腔护理（3）皮肤护理1584、肢体被动锻炼5、补充营养和水分6、维持排泄功能7、保持各类管道通常8、确保病人安全

9、心理护理159五、抢救工作的组织管理

1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组

2、制定抢救方案

3、制定抢救护理计划

4、做好查对工作和抢救记录

5、安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论1606、抢救室内应备有完善的抢救器械和药物严格执行“五定”：定数量、定位置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修急救物品完好率100%7、抢救用物使用后，及时清理、归位并补充，保持整齐清洁

8、做好交接班工作161六、常用抢救设备：

1、抢救室

2、抢救床

3、抢救车

4、急救器械162

第二节基础生命支持技术

基础生命支持（basiclifesupportBLS）又称现场急救，是心肺脑复苏中的初始急救技术。主要包括：

A（airway）开放气道

B（breathing）人工呼吸

C（circulation）胸外心脏按压163一、目的

帮助病人重新建立呼吸、循环功能，保证重要脏器的血供，促进脑功能的恢复。164二、评估

1、判断心搏、呼吸停止：

（1）突然面色死灰、意识丧失（2）大动脉搏动消失：触摸大动脉首选—颈动脉；次选—股动脉（3）呼吸停止：判断方法3种

a、听有无呼气声

b、面颊靠近患者口鼻感觉有无气体逸出

c、观察病人胸腹部有无起伏165（4）瞳孔散大：循环停止1min后出现（5）皮肤苍白或发绀（6）心尖搏动及心音消失：示室颤或心室停顿、心电—机械分离ECG1662、心跳、呼吸骤停的原因：

（1）意外事件（2）器质性心脏病（3）神经系统病变（4）手术和麻醉意外（5）水电解质及酸碱平衡紊乱（6）药物中毒或过敏167三、计划

1、用物的准备

2、病人的准备：（1）病人仰卧于硬板床或地上，去枕、头后仰（2）解开病人领扣、领带、腰带

3、环境准备：（1）场地宽阔，必要时遮挡（2）光线充足，病室安静168四、实施1、操作步骤169

清理呼吸道环甲膜穿刺气管插管术气管切开术口对口人工呼吸频率：成人：14~16次/分口对鼻人工呼吸儿童：18~20次/分口对口鼻人工呼吸婴幼儿：30~40次/分使用简易呼吸器、呼吸机吹气：呼气=1：2

手法开放气道胸外心脏按压频率：80~100次/分按压：放松=1：2判断意识、心跳、呼吸

呼救同时作好病人准备操作步骤心前区叩击开放气道人工呼吸1702、注意事项：

（1）心前区叩击力量适中，婴幼儿禁用（2）手法开放气道中，托颈压额法禁用于头、颈部损伤病人（3）口对口人工呼吸首次吹气宜连吹两口，每次吹气量成人800~1000ml，不超过1200ml171（4）婴幼儿用口对口鼻人工呼吸，吹气量：

10~15ml/kg/次（5）胸外心脏按压术的原理有2个学说：心泵学说、胸泵学说（6）胸外心脏按压禁用于胸廓严重畸形、广泛肋骨骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞的患者172

一人操作时，人工呼吸：心脏按压=2：15

二人操作时，人工呼吸：心脏按压=1：5（8）抢救过程中随时观察病人自主呼吸及心跳是否恢复（9）操作中换人，应于间歇时进行，中断的时间≤5~7s；（7）173（1）向病人家属讲述BLS实施的目的、意义及必要性（2）告知家属可能出现的以外（3）介绍复苏成功后注意事项，以取得合作3、健康教育174五、评价

1、评价标准：

（1）能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压>60mmHg

（2）自主呼吸恢复、改善（3）面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红润（4）散大瞳孔缩小（5）意识渐恢复，昏迷变浅，出现反射或挣扎（6）有尿（7）心电图改善

1752、复苏中有无并发症发生，主要有：

颈或脊柱损伤、胃膨胀、肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾裂伤、脂肪栓塞第三节洗胃法（gastriclavage）

胃是消化管最膨大的部分，其形态和位置因体型，体位和胃充盈的不同而有所不同，胃有2口，入口称贲门，出口称幽门。在幽门处环层胃肌特别增厚形成幽门括约肌，有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用。胃（StomachorGaster)位置和分布胃（StomachorGaster)胃的运动

食物进入胃内约5分钟，胃蠕动即从胃的中部开始，有节律的向幽门方向进行，胃蠕动可使食物与胃液充分混合，搅拌和粉碎食物，并促进胃内容物的排空。

是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引等作用原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的方法。定义1801、解毒2、减轻胃粘膜水肿3、为某些手术或检查作准备一、目的181

二、评估

1、病人中毒的情况：毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌禁忌症：强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及胃穿孔

不宜洗胃：上消化道溃疡、癌症患者1822、病人生命体征、意识及瞳孔、口鼻腔黏膜情况、口中异味3、病人心理状态及合作程度183三、计划

1、用物准备：洗胃液（根据毒物性质备拮抗性溶液）量：10000~20000ml

温度：25~38℃2、病人准备

3、环境准备184三、实施（一）操作步骤

素质要求

口服催吐法

四准备核对，协助病人坐位病人自饮洗胃液

饮液500ml/次

刺激、呕吐

反复进行至吐出液清、无味

洗胃完毕协助病人漱口、洗脸、更衣

整理床单位，清理用物

洗手、记录灌洗液名称、量洗出液量、色、味、性质病人反应185注意事项1、用于服毒量少的清醒合作者2、洗胃液温度过高则血管扩张，促进毒物吸收；过低可导致胃痉挛186

素质要求漏斗胃管洗胃四准备核对，病人取左侧卧位或平卧、头偏一侧经口或鼻插管插入深度55~60cm

漏斗低于胃部，抽吸抬高漏斗、注液抬高30~50cm注液300~500ml

洗胃完毕，拔管整理床单位，清理用物洗手、记录187注意事项

1、利用虹吸作用，反复引出胃内液体至洗净

2、每次灌入量和洗出量基本相等，否则易致胃潴留188

素质要求电动吸引器洗胃四准备

核对，病人取合适体位经口、鼻插管，固定连接洗胃液装置开电动吸引器、吸尽胃内容物

负压吸引装置关闭吸引器，开放冲洗液开电动吸引器，吸出液体洗毕、拔管整理洗手、记录189注意事项1、利用负压吸引作用，迅速清除毒物2、吸引器负压宜保持在13.3kpa，过高易损伤胃黏膜。190

素质要求全自动洗胃机洗胃四准备核对插洗胃管洗胃机接电源三管分别连接按‘手吸’键吸出胃内容物按‘自动’洗胃调节洗胃液量洗胃完毕拔管，清洗机器3个管停机整理洗手，记录1911、利用电磁泵作为动力源，通过自控电路控制，使电磁阈自动转换、冲洗和吸胃内容物的动作。2、洗胃机药管口必须始终浸没于洗胃液面下。注意事项3、发生食物堵管，可交替按‘手冲’和‘手吸’键反复冲洗，将胃内残留物吸出。1934、洗胃并发症5、洗胃并发症征象：病人感腹痛、洗出血性液、出现休克现象6、幽门梗阻病人洗胃，宜饭后4~6小时或空腹进行记录潴留量，了解梗阻程度胃内潴留=洗出量—灌入量194（二）健康教育：

1、向病人讲解洗胃的过程及不适，使病人理解，取得合作

2、介绍洗胃后的注意事项

3、自服毒物者应心理疏导，为病人保守秘密、隐私195四、评价

1、胃内毒物最大程度清除

2、病人能配合，无并发症发现

3、病人中毒情况得以控制、缓解、康复，信心增强

196课后练习：

1、能描述病人病情观察的主要内容。

2、熟练徒手心肺复苏术的具体操作方法。

3、初步掌握洗胃术的操作方法。197A（airway）开放气道198B（breathing）人工呼吸199C（circulation）胸外心脏按压200心室纤颤201心脏停博心电机械分离202判断意识心跳呼吸呼救203204205206207208209210简易呼吸囊211胸骨中、下1/3交界处婴儿和儿童的心肺复苏定位

幼儿2~3cm婴儿1~2cm成人3~5cm215单人抢救216双人抢救1：5217部位：胸骨下段，叩击1~2次，1~2s/次漏斗胃管洗胃用物电动吸引器洗胃用物全自动洗胃机洗胃用物221

临终护理人追求的目标优生、优育、优活、优死优死对死亡不恐惧，不孤独，没有痛苦和遗憾，身体完整，清洁整齐，在浓厚亲情友爱氛围中告别人间临终护理是实现优死的良好形式第一节概述临终关怀的的定义临终关怀的兴起和发展临终关怀对象和理念临终关怀的组织形式死亡一、临终关怀的的定义临终病人指病人已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结关怀一种社会及亲属对临终者总体的、特殊的、人文的态度，自始至终体现了人道主义精神一、临终关怀的的定义定义是有组织地对临终病人及其家属提供完整照顾的一种特殊服务（生理、心理、社会）范围缓解痛苦、维护尊严、提高生存质量考虑了生命的质量二、临终关怀的兴起和发展1967年，桑得斯博士在英国创办了世界上第一所“圣克里斯多弗临终关怀院”1971年，美国出现第一所临终关怀病院中国1988年7月，天津医学院成立了中国第一个临终关怀研究中心，同年10月在上海诞生了中国第一家临终关怀医院（南汇护理院）二、临终关怀的兴起和发展新世纪，临终关怀继续发展扩大临终关怀疾病种类加强临终关怀技术内涵与应用向家庭、学校及社会推广死亡教育三、临终关怀对象和理念对象不可逆转的慢性疾病终末期急症临终病人

晚期癌症高龄久病，4个以上重要器官持续衰竭艾滋病人

SLE末期不可逆转植物人严重心肺疾病失代偿期

突发的自然灾害、意外伤害心、脑血管疾病的急性发作各种疾病的各种危象三、临终关怀对象和理念理念以治愈为主的治疗→以对症为主的照料（适度治疗，护理为主）延长生命时间→提高生命质量尊重临终病人的尊严和权利注重病人及其家属的心理支持四、临终关怀的组织形式临终关怀专门机构综合医院内的临终关怀病房居家照料五、死亡传统心跳停止、呼吸停止脑死亡：全脑的不可逆死亡(1968年哈佛大学)无感受性和反应性无运动、无呼吸无反射脑电波平坦死亡标准五、死亡濒死期（临终状态）各系统功能紊乱，CNS抑制。可逆临床死亡期心跳、呼吸停止，反射消失，各种组织细胞仍有微弱代谢。（4－6min内可逆）生物学死亡期各种代谢相继停止，不可逆尸体现象：尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败死亡过程第二节

临终病人和家属的护理一、临终病人的生理反应及护理肌肉张力丧失

大小便失禁——会阴部皮肤护理；导尿吞咽困难——流质、半流质；鼻饲；TPN不能自主活动——定时翻身面容改变——眼部护理；保持口唇湿润一、临终病人的生理反应及护理胃肠道蠕动减慢注意饮食的色、香、味；少量多餐；口腔护理；维持适量的活动循环功能减退

密切观察生命体征、皮肤颜色、温度保暖

一、临终病人的生理反应及护理呼吸功能减退空气新鲜肺扩张卧位吸氧吸痰感知觉、意识改变：视力障碍——

环境有适当的照明听力最后消失——

不可私语疼痛——

减轻疼痛二、临终病人的心理反应及护理5个心理阶段否认期

——

坦诚沟通愤怒期

——

接受、忍让协议期

——

指导、关心、满足要求忧郁期

——

同情、照顾接受期

——

尊重病人三、临终病人家属的心理与护理临终病人家属的压力个人需求的推迟和放弃家庭角色调整和再适应压力增加，社会性互动减少三、临终病人家属的心理与护理临终病人家属的护理满足家属照顾病人的需要鼓励家属表达感情指导家属对病人的生活照料协助维持家庭完整性满足家属本身的生理需求四、护理人员的心理反应护士对死亡的反应

窘迫、恐惧和缺乏信心采用不同的防护技巧保护自己精力集中于病人的生理上，操作生硬、不主动害怕病人在自己班上发生死亡不愿与濒死者呆在一起，找理由尽快离开用各种方法阻止病人谈论死亡四、护理人员的心理反应护理人员应有的准备接受死亡教育加强与临终者及其家属的沟通技巧宣泄情感，寻求支持和引导第三节死亡后的护理尸体护理丧亲者护理一、尸体护理目的使尸体外观整洁、姿势良好并易于辨认安慰家属，减轻哀痛一、尸体护理操作填写尸体识别卡三张。备物置床旁屏风遮挡，请家属离开病房撤去一切治疗用物尸体平卧，头下垫枕，洗脸，闭合眼、口棉花填塞各孔道脱去死者衣裤，擦净尸体，更衣梳发一、尸体护理操作在尸体手腕部别一张尸体识别卡尸单包裹尸体。第二张尸体识别卡于尸单上送尸体至太平间。第三张尸体识别卡放于停尸屉外床单位终末处理整理病历，办出院手续一、尸体护理注意事项病人经抢救无效，由医生证明确已死亡，方可行尸体护理死亡后立即进行，以防出现尸僵传染病人的尸体用消毒液进行擦洗，并用1%氯胺溶液棉花填塞孔道尸体鉴别卡要填写清楚，便于辨认二、丧亲者的护理丧亲者的心理反应悲伤震惊、否认→混乱失调→觉察、罪恶感→失落与孤独→解脱→重组二、丧亲者的护理影响丧亲者调试的因素对死者的依赖程度病程年龄其他支持系统生活改变

丧亲者的护理丧亲者的心理护理做好尸体护理倾听、鼓励宣泄心理支持提供建议随访

医疗和护理文件记录医疗与护理文件

又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值医疗与护理文件

其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力

第一节

概述

医疗与护理文件的记录与管理

一、意义二、书写原则（要求）三、保管四、排列

一、意义

沟通信息评估依据提供教学和科研资料法律依据考核是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一二、记录的原则及时准确病人的基本资料必须准确无误记录者必须是执行者，内容为客观事实记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录描述不准确、未量化如“精神一般”；渗液较多；几个月前使用结论性语言如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常”等完整各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名下列情况必须记录并报告

经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征合并症先兆情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向意外事件发生经过病人外出的时间、地点及返院时间完整简明重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字三、保管

门诊病历

门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管三、保管住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等保管分两种情况

1．住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失2．出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管四、排列

（一）住院期间病历排列顺序（二）出院（转院、死亡）后病历排列顺序住院期间病历排列顺序

1.

体温单（倒排）2.医嘱单（倒排）3.入院记录4.病史及体检5.病程记录（包括手术、分娩）

6.会诊记录7.各种检查报告8.护理记录单9.住院病历首页10.门诊病历出院病历排列顺序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.各种检查报告单7.护理记录单8.医嘱单（顺排）9.体温单（顺排）

第二节医疗与护理文件记录的书写一、体温单不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面

（一）眉栏项目

1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号2．填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“Ⅱ”（一）眉栏项目

（二）40～42℃之间

用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间如：入院于二十三时三十分手术于十一时

（三）T、P、R曲线绘制见体温单T、P、R曲线体温曲线符号：口温为“•”，腋温为“x”，肛温为“○”每小格为0.2℃按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42℃之间，相邻体温以蓝线相连体温不升，于35℃线处划一“•”，并在蓝点处向下划箭头“↓”长度不超过两小格，并与相邻温度相连物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v”T、P、R曲线脉搏曲线符号：以“•

”表示、每小格为2次/分相邻脉搏以红线相连脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ο”，表示为“•

”脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满使用心脏起搏器的病人，心率应以“”表示

T、P、R曲线呼吸曲线符号：以“•

”或“o”表示每小格为2次／分相邻的呼吸用蓝线相连如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应以“R”表示(四）底栏

一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位

1．大便次数每24h记录一次记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”大便失禁符号以“*”表示灌肠符号以“E”表示(四）底栏

2．尿量：前一日24h的总量导尿：以“C”表示;“2500/C”表示：24h内留置尿量共2500ml3．出入量：前一日24h的出入总量分子为出量、分母为入量。如1800/20004．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内

(四）底栏

4．体重：以kg计算填写

5．药物过敏

6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等

7．页数：阿拉伯数字逐页填写(四）底栏

作业：体温单的绘制姓名：王林床号：7床科别：外科住院号：17568入院日期：2001年5月26日上午8点20分体重：50kg

血压：120/90mmHg大便基本正常，5月28日灌肠后大便一次。5月29日上午9时手术下面是患者入院后一周生命体征情况5.26：(10am)T37.6P74R165.26：(2pm)T37.9P79

R185.26：(6pm)T38.1P76

R185.26：(10pm)T38.3P82

R195.2