护理核心制度

护理核心制度自我激励能力管理自身情绪能力认识自身情绪能力5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1、护理质量管理制度2、病房管理制度3、危重病人抢救制度4、分级护理制度5、护理会诊制度6、护理查对制度7、护理交接班制度8、护理三级查房制度9、护理安全管理制度5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

护理安全（不良）事件报告制度余上报流程护理质量管理制度1.医院实行主管副院长领导下，护理部负责制的护理质量管理。2.成立三级护理质量控制组织，负责全院的护理质量监督、检查、评价、指导与持续改进工作。3.负责护理质量考核标准的制订、修改，完善医院护理质量控制标准、规章制度及护理缺陷监控等。4.定期监督、检查各项规章制度、岗位职责、护理常规、操作规程落实情况，发现问题及时纠正。5.护理质量检查形式：综合检查、重点检查、专项检查、节假日检查、夜班检查等。6.护理质量检查要求6.1护理部每月组织一次专项护理质量检查，每季度组织对全院护理质量大检查，将检查结果在护士长例会上通报，并进行奖惩兑现。6.2每月召开一次护理质量管理委员会会议，对护理质量进行分析，提出改进措施。6.3科室质控小组人员每月对科室的护理质量进行一次自查，对科室存在的护理质量问题进行分析，提出整改措施，并将自查结果于次月10日前交护理部。6.4根据不同科室的特点制定满意度调查表，每季度调查一次。6.5逐年规范护理技术，统一培训并考核，每年对全院护理人员进行1-2项护理技术操作培训。6.6对患者及家属的投拆、纠纷及护理安全隐患，做到“三不放过”：事件未调查清楚不放过；当事人未受教育不放过；整改措施未落实不放过。对问题要调查核实、讨论分析，提出整改措施和投诉反馈。6.7每月汇总各种质控检查结果，作为护理部和科室质量改进的参考依据，列出再次质量监控的重点内容。6.8皮肤压伤、护理不良事件登记完整，及时汇总、上报、登记。6.9年终质控结果与科室护理工作奖惩挂钩。病房管理制度1.病房由护士长负责管理，科主任及总住院医师积极协助。2.值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。3.每周定期向患者宣传卫生知识，做好患者思想、生活管理工作。4.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，呼唤电话轻。5.病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰孟、暖瓶等摆放整齐，固定位置。6.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少全面清扫2-3次，24小时地面不得有垃圾存在，每周大清扫1次，禁止吸烟和随地吐痰。7.医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。8.患者被服、用具按基数配给患者自行管理，出院时清点收回。9.护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。10.病房内不得接待非住院患者，在查房、治疗时，患者不得离开病房。11.每月定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。12.节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。13.病房厕所干净、无异味。危重病人抢救制度1.病情危重、抢救患者须安置在抢救室。2.抢救工作应由科主任、护士长及主要负责人组织和指挥。医生未到达前，护士应根据病情采取应急措施（如吸氧、吸痰、建立静脉通道、CPR）3.抢救工作及时、准确、有效。抢救人员要求有较强的抢救意识，技术熟练、动作敏捷、思想集中。4.抢救程序严谨，明确分工，紧密配合。抢救室内有常见急、危、重症的抢救流程。5.抢救药物及器材应做到“五定”：既定数量品种，定位放置，定专人管理，定期消毒、灭菌，定期检查维修。抢救物品不得任意挪用或外借，用后及时补充，有记录并保持备用状态。6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，护士执行口头医嘱时要求准确无误，必须复述医嘱2遍后再执行，并保留安瓿至抢救结束。7.在抢救过程中，做好口头医嘱记录，抢救结束后让医生核实签字确认。8.严密观察病情变化，详细、客观书写抢救护理记录，补记抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。9.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。10.抢救结束后及时清理各种物品，并进行初步处理、消毒、补充，急救设备还原成备用状态。分级护理制度

分级护理指医护人员在患者住院期间，根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。各级别的确定，由医、护人员共同确定，并由医生在长期医嘱中记录。以患者病情和生活自理能力为依据，并根据变化进行动态调整。护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。1.特级护理：1.1病情依据：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理。1.1.1维持生命，实施抢救性质量的重症监护患者。1.1.2病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。1.1.3各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。1.2护理要求：1.2.1设专人护理，严密观察病情变化，监测生命体征。1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。1.2.3根据医嘱，准确测量出入量。1.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。1.2.5保持患者的舒适和功能体位。2.一级护理：2.1病情依据：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理。2.1.1病情趋向稳定的重症患者。2.1.2病情不稳定或随时可能发生变化的患者。2.1.3手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。2.1.4自理能力重度依赖的患者。2.2护理要求：2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化。2.2.2根据患者病情，测量生命体征。2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。2.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。2.2.5根据病情制定护理计划，做好各项护理记录。2.2.6给予健康指导。3.二级护理3.1病情依据：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理。3.1.1病情趋于稳定或未明确针对前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。3.1.2病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。3.1.3病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。3.2护理要求3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化。3.2.2根据患者病情，测量生命体征。3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.2.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。3.2.5给予健康指导。4.三级护理4.1病情依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理。4.2护理要求4.2.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化。4.2.2根据患者病情，测量生命体征。4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.2.4给予健康指导。5.护士在工作中应当关心和爱护患者，发观患者病情变化，应当及时与医师沟通。6.标识要求：6.1在床头卡和患者一览表中用颜色区分护理级别。6.1.1床头卡：特级护理用橙色表示，一级护理用红色表示，二级护理用绿色表示，三级护理无色表示。6.1.2患者一览表：特级和一级护理用红色表示，二级护理用绿色表示，三级护理不标识。护理会诊制度1.对于专科不能解决的护理问题，需科内、科间、全院或院外进行护理会诊时，要按规定填写会诊申请单，提出会诊问题，明确会诊目的，由护士长签字，送被请会诊科室或护理部，或电话联系通知。会诊结果记录在护理申请单和护理记录单上。2.全院性会诊，由护理部安排有关护理专家进行，护理部主任（副主任）参加会诊。3.科间护理会诊由护士长主持实施，即：确定会诊时间、地点，人员范围，使会诊能及时解决问题，提高疑难，危重患者的护理质量。4.急诊护理会诊2h内完成，会诊申请单上须注明“急”字。必要时派专人急送会诊单直接邀请，或电话联系通知。5.院外护理会诊须经主管护理的院领导同意，由护理部向被请医院护理部提出会诊邀请。6.派出护理会诊人员院内必须是主管护师以上职称或取得省级专科护士资质的人员，院外会诊必须是副主任护师以上人员。7.护理会诊单由科室留存，每年汇总装订成册。护士长手册中的记录与之一致。护理查对制度三查七对制度1.三查七对内容：

三查:

备药后查、服药注射处置前查、服药注射处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度。2.三查七对落实原则2.1操作前查：护士在进行各项诊疗、护理操作前，必须查对医嘱，对患者、用物、环境进行评估，注重患者的生理、心理状态，了解相关药物的不良反应。在使用过敏药物前必须先了解患者有无药物过敏史及查看药物皮试结果。护士应掌握治疗、护理过程，对病人进行宣教，讲解治疗、护理过程中的有关事项，取得患者配合。2.2操作中查：护士在治疗、护理过程中，要严密观察患者病情及治疗过程，了解患者对治疗、护理的反应。严格掌握输液速度，严密观察药物不良反应。2.3操作后查：护士在治疗、护理操作完毕后，再次查对患者姓名、床号、药物、标本，并交代相关注意事项，观察治疗、护理效果，并及时记录。2.4护士查对床号、姓名时，必须使用两种以上标识，同时查对床头卡、输液卡。对危重病人、小儿、沟通障碍病人，同时必须查对腕带。呼叫清醒病人时，必须在病人应答确认后方可执行各项治疗、护理操作。2.5查对药物和使用药物前，要查对药物质量、标签、失效期和批号，检查包装有无破损，如不符合要求不得使用；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。2.6严格执行医嘱，在准确时间内给予准确剂量和准确的病人。医嘱查对制度1.查对制度1.1医嘱经双人查对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱两次。1.2转抄医嘱者必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者及查对者，均须签全名。1.3临时执行的医嘱，需经第二人核对后方可执行，记录执行时间并签全名。1.4抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，抢救结束后医生要补开医嘱并签名，保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可弃去。1.5对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行和转抄。1.6整理医嘱单后，必须经第二人查对。护士长每周总查对医嘱一次。服药、注射、处置查对制度1.服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度（即摆药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。2.备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，药瓶、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。6.严格执行床边双人核对制度。输血查对制度1.抽血交叉配血查对制度1.1抽血交叉前必须仔细核对医嘱、输血申请单及试管标签。1.2带输血申请单及试管到病人床前，经2人核对无误后抽血，抽血后注入试管，再次核对。（申请单及试管标签均要核对）1.3将输血申请单及血交叉标本送至血库，与血库工作人员双核对。1.4抽血时对申请单及病人身份有疑问时，应与主管医生、当事护士重新核对，禁止在错误的申请单及试管标签上直接修改，应重新填写申请单或试管标签。2.取血查对制度2.1到血库取血时，应认真核对配血报告单及血袋上的科室、床号、姓名、性别、血袋号、血型、输血量、血液有效期，以及血的外观。严禁病人的陪人和家属、实习生取血。2.2核对必须准确无误后，将配血报告单及血袋放入铺上无菌巾的治疗盘内或清洁储藏箱内送回病房。2.3血取回病房与治疗护士当面核对交接清楚。2.4血液自血库取出后勿振荡、勿加温、勿放入冰箱速冻。取回的血应尽快输用，不得自行储血。3.输血时查对制度3.1输血前查对：必须经2人三查八对。三查：查血的有效期、查血液有无凝块和溶血、查血袋有无破损渗漏。八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、血交叉结果、血液种类和血量。3.2输血时查对:由2人携带病历及配血报告单、输血用物到病人床旁核对床号、床头卡、询问病人姓名及血型，核对准确无误后给病人输注。3.3完成输血操作后，再次核对科室、床号、姓名、性别、血袋号、血型、输血量，及时完成输血安全护理记录单。3.4输血过程中加强巡视，出现输血反应，及时通知医生，及时配合医生处理。3.5输血完毕，将血袋及输血反应记录单返回血库保留，以备必要时检验。饮食查对制度1.管喂饮食查对制度

1.1“三查”：即发餐前、发餐中、发餐后查。

1.2“七对”：即核对科室、床号、姓名、营养素名、剂量、时间、用法

2.非管喂饮食查对制度

2.1“三查”：即发餐前、发餐中、发餐后查。

2.2“六对”：即查对科室、床号、姓名、食物种类、数量、时间。标本采集查对制度

1.护士应掌握各种标本的正确留取方法。2.采集标本严格遵医嘱执行。

3.标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。4.标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。

5.输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取，注明抽取时间并双签名。6.收取标本时由服务中心支助护士与病区护士共同核对标本和检验单，确保无误后方可收取。并在《标本采集登记本》上签字。操作查对制度护士在执行各项诊疗、护理操作过程中，必须严格各环节的查对，确保医疗护理安全。执行护理操作过程中，必须严格执行患者查对与识别制度，采用两种以上的方法对患者进行身份识别。在执行护理操作过程中，严格执行“三查七对”制度。严格遵守《医嘱执行与查对制度》，确保医嘱准确执行。使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时使用时，注意配伍禁忌，确保安全用药。5.护士在执行无菌操作过程中，严格遵守无菌操作规程，严格查对无菌物品的有效期、包装是否完整，确保无菌物品的安全使用。6.手术操作严格遵守《手术查对制度》、《手术部位的标识与确认制度》等，确保手术安全。7.在输血操作中，严格遵守输血管理制度，确保输血“三查八对”制度的落实与输血安全。8.在病人转运与交接途中，严格遵守各项交接规范与流程，确保交接过程中的查对落实。9.在所有的诊疗、护理操作完成后，及时记录与签名。护士交接班制度1.病房护士实行三班制。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。2.每班必须按时交接班，接班者提前20-30分钟进入科室，清点物品，阅读交班报告及护理记录单，床边交接班。3.在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。4.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作后方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。5.交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。6.交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰，内容简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。7.晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交接不清不得下班。8.各岗位护理人员除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。9.严格执行交接班检查制度，按常规做到五看、五查、一巡视。9.1五看：看交班报告：包括全日病人流动情况，新入院、危重、手术及有特殊变化病人的重点病情，所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏。看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。看体温本：是否按要求试体温，有无高热或突然发热患者。看各项护理记录是否准确，有无遗漏或错误。看目视板内容

9.2五查：查新入院病人的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理。查手术病人准备是否完善，各种需带去手术室的物品是否备齐。查危、重、瘫痪病人是否按时翻身，床铺是否平整，有无褥疮。查大小便失禁病人处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥。查大手术后病人创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，引流管是否通畅。9.3一巡视：交接班者对所有病人共同巡视，并对重危、大手术、生活中、重度依赖及病情有特殊变化的病人，进行床旁交接班。护理三级查房制度护理部实行三级查房制度，即护理部主任、科护士长、护士长三级查房。1.护理部主任查房1.1以疑难、危重病人为目的的护理查房，不定期进行。1.2以检查工作为主的行政查房，每周一次。1.3以培养年轻护士为目的的临床查房，结合实际情况进行。1.4新业务、新技术的指导查房，根据开展情况而定。

2.科护士长查房2.1每周两次检查所分管辖区的重点问题落实情况。2.2按各级人员职责要求，检查护理人员护理技术及执行操作规程情况。2.3指导年轻护士进行专科护理，落实护理常规。3.护士长查房，执行护士长每日五次查房制度，检查出的问题记录于质量检查记录本中。第1次（晨会交班前15分钟）查房内容：大手术、急危重病人的护理，护理记录书写，标本收集，清洁卫生，夜班工作完成情况。第2次（9Am︿10Am）查房内容：晨间护理，各种治疗及护理技术操作，病房环境。第3次（11Am︿12N）查房内容：执行、查对医嘱，护理记录书写，消毒隔离，病人饮食护理。第4次（2Pm︿3Pm）查房内容：晚间护理，连班工作，体温单书写。第5次（4Pm︿5：30Pm）查房内容：大手术及危重病人护理、治疗落实情况，次日晨术前准备工作，仪器、设备、药物、物品的准备，病房环境等。护理业务查房制度护理业务查房，主要是上级护士对下级护士进行的针对具体病人的护理查房。病区护士长、责任护士每天早上组织对新病人、危重病人、大手术前后的病人进行重点查房。责任护士对分管病人的情况、护理措施落实及实施效果向护士长或上级护师汇报。高年资护师根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由责任护士将客观情况记录在护理记录中。护士长必须做到对疑难危重病人每日五次查房和跟医生查房，掌握病人病情及治疗、护理落实情况。科护士长应定期参加各病区护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。护理安全管理制度患者识别制度1.为保证各种查对制度执行的准确性，在执行各种诊疗操作前应至少使用两种以上的方法识别患者身份，不得仅以床号作为识别依据。2.对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者,在诊疗活动中应使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。对进入ICU抢救的危重患者、新生儿和6岁以下的儿童、手术前后患者、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者实施腕带标识。转科时、操作前对以上患者要进行腕带查对，包括：科室、床号、住院号、姓名、年龄、性别、诊断、过敏史、（血型）。倡导所有住院患者使用腕带。3.护士在执行各项护理操作时应严格执行三查七对制度，为患者实施操作前（如执行抽血、口服给药、静脉注射给药、输血等治疗性操作及氧气吸入、吸痰、口腔护理、导尿、灌肠等各项护理操作）必须同时使用床号、姓名对患者进行识别，确认无误后才能实施操作。4.为患者抽血时，护士必须携带化验单及标有患者床号、姓名的采血管到患者床边查对无误后，将采血管上的标识贴于化验单上，三者一致后，方可采血。5.查血型，交叉配血的病人必须坚持“一人一次一管”的原则，严禁多人多采。输血时，必须严格执行三查八对及双人查对制度。6.为患者实施高危或有创护理操作前、麻醉前、手术前，执行者要主动与患者沟通，护患双方确认无误后，方可执行。7.对于手术病人，医生应在手术前一天对手术患者的手术部位做好标识，并经患者本人认可；护士除了给患者作好其它术前准备外，必须再次核对患者腕带，与主管医生一起对患者的手术部位进行确认。手术当日，病房护士与手术室护士进行患者交接时，不但要查对患者腕带标识的各项内容，还应交接手术部位的标识情况，对不符合要求的，手术室护士有权拒接患者。腕带标识制度1.腕带标识对象：强制执行：新生儿、儿童、昏迷、神志不清、无自主能力的及重症监护病人、急诊抢救病人、手术病人、语言障碍的病人佩戴。推荐执行：全体住院患者佩戴。男病人用蓝色腕带，女病人用粉红色腕带。2.腕带使用要求：2.1腕带上应标明病区、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、诊断、过敏史、（血型：有明确的血型检验单时，需标注）。

2.2医护人员在执行各项治疗操作、检查、手术前应对腕带标识中的各项内容一一查对，确认无误后才能进行操作。2.3腕带作为患者的第二查对系统。2.4为患者佩戴腕带标识时应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。2.5做好佩戴腕带标识的宣教工作，取得患者及家属的配合，告知患者不得随意摘取腕带。如腕带字迹不清晰应及时更换。2.6转科患者重新更换手腕带。2.7患者腕带固定为一次性按扣，腕带为一次性使用、一用一废弃。2.8在患者出院时解除腕带。护理不良事件防范措施1.护理人员应不断更新专业知识、提高专业技术水平，护理部定期进行考核。2.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不得随意脱岗。3.进行各项护理操作均需履行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。4.进行各项护理操作时，必须按医疗护理常规进行，严格执行三查七对制度。5.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。6.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。7.按规定认真落实交接班制度，危重患者、新患者、年老体弱、手术及特殊检查患者要床头交接清楚。8.住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。9.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。10.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。11.按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。12.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染而给患者带来伤害。13.对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照