神经系统查体-课件

神

经

系

统

查

体1本堂课的目的21.

讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。2.

每一项检查的临床意义。3n

你怎么称呼老师？4n如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？n

你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？n

教师的教鞭n

“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”n

“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128

Hz

音叉笔式电筒大头针 等等5神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体6神经查体的格式7意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查一.意识状态检查8清醒度和注意力定向力记忆力语言功能计算力1.

清醒度和注意力清醒度：对刺激的反应能力注意力:正数6位数倒数4位数

(538792)92.

定向力10时间、地点、人物定向力记录方法:人物:地点:“他是医生”“在医院”但不知道在那家医院时间:“2004年……”

但不知几月几日3.

记忆力11近记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，3~5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）对于血管性痴呆，近记忆力受损更明显远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间

(如结婚时间、大儿子出生日期)4.

语言功能12自发性语言:

注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。理

解 力:患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力:让患者叫出常见物体的名字复述能力:患者能否重复医生说的简单词句Broca’s失语13(运动性失语）不能表达，可以理解Wernicke‘s

失语

(感觉性失语)可以表达，不能理解混合性失语不能表达，不能理解失语症类型神经查体的格式14意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查二.

颅

神

经15I

–

嗅神经16其感受器在鼻粘膜，嗅觉中枢在大脑的颞叶（嗅球）让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别，用易于挥发又对粘膜无

强烈刺激的物质.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经临床常见异常;一侧嗅觉丧失可见于同侧嗅球、嗅丝的病变，常见原因有创伤等，双侧嗅觉丧失见于感冒、鼻粘膜病变等，幻嗅可见于颞叶肿

瘤，癫痫发作的先兆；II

–

视神经

视力视野：正视前方，两眼保持不动所能

看到的最大范围。眼底检查17视力检查:近视力表，远视力表，临床一般粗侧视野检查方法（1）视野计法（眼科）（2）手试法：以医生为正常视野，被检查者与医生相对

而坐，相距约65-100厘米，各自用手遮住相对的一眼，相对凝视保持不动，医生用手指在两人等距离中间，分别自上下左右的周边向中央一动，如视野正常，两人应同时看到移动的手指，如发现视野异常，应进一步做视野计的检查。视野异常的临床意义：一眼全盲-该侧视神经受损，两颞侧

偏盲-视交叉中部损伤，同侧偏盲-一侧视束受损，象限盲-部分视放射及视中枢损伤18眼底检查:检眼镜（眼科）视乳头：淡红色，呈圆形或椭圆形，边界清楚观察内容：视乳头，动静脉，黄斑异常眼底的临床意义：视乳头水肿—可见于颅内肿瘤，颅内出血，脑水肿等；视神经萎缩（视乳头苍白、边缘清晰）-MS,肿瘤直接压迫视神经；动脉变细，反光增强，动静脉比例失常-动脉硬化19第三、四、六对颅神经支配眼外肌，动眼神经支配

提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌，滑车神经—上斜肌，展神经—外直肌。20检查方法：坐位，面对面，卧位时，医生于右侧，被检查者头部不动，一般先检查左眼，后右眼，医生伸右臂，

竖示指，距受检者眼前约40厘米，手指移动顺序：水平向外，外上，水平向内

，向上，向下共六个方向。注意:每次移动都从中央开始，观察运动幅度，灵活性，

有无震颤等。III

–

动眼神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射(直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射动眼神经麻痹：表现上睑下垂，眼球转向外，

不能向上，下，内运动，瞳孔散大，复视，常见于颅底肿瘤，眶上裂综合症，结核性脑膜炎，脑疝等21IV

–

滑车神经22检查眼外肌活，(向内下运动

)，单独受损少见，常表现为下楼梯时困难VI

–

外展神经检查眼外肌活动，(向外运动)，常出现复视和斜视，见于颅内高压，糖尿病等V

–

三叉神经主要传导头面部的痛、温、触觉，同时也传导面部

肌肉的本体感觉。检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉

异常的临床意义：

面部感觉减退—三叉

神经感觉支病变，当为刺激性病变时变现23为放射性疼痛，可有触发点。VII

–

面神经主要支配面部表情肌和舌管前2/3味觉观察：额纹，眼裂，鼻唇沟，口角作::叫病人做下列动皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿24中枢和周围性面瘫的区别：睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起

整个对侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键的鉴别点之一25VIII

–

位听神经由传导听觉的听神经和传

导空间定向冲动，司

平衡的前庭神经组成。听力检查粗侧：可用手表等Weber

试验Rinne

试验26IX

–

舌咽神经

X

–

迷走神经27此两个神经的运动纤维共同支配腭、咽、喉部的肌

肉运动，感觉纤维分布于咽喉部并舌后1/3味觉患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作，有无呛咳让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。测咽反射临床意义：真性球麻痹：一侧或两侧舌咽、迷走神经或其核受损时，表现构音障碍，吞咽困难，饮水呛咳，咽反射消失，可见于脑干病变等假性球麻痹：两侧核以上受损时，咽反射亢进，余同上，可见于两侧脑血管病，脑炎等28XI

–

副神经支配胸锁乳突肌及斜方肌运动抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头29XII

–

舌下神经30支配舌肌运动观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜临床周围性舌瘫：舌肌瘫痪，伸舌偏向

病侧，舌肌萎缩中枢性;伸舌偏向对侧，舌肌无萎缩，无舌肌震颤31神经查体的格式32意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查三.

运动系统检查33观察不自主运动患者的姿势是否有肌肉萎缩步态2.

肌张力34嘱患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的膝、踝关节.正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。观察是否存在阻力增高（肌张

力高）、阻力降

低（肌张力低）。35肌张力增高36类型病灶定位折刀样

---

上运动神经元(锥体束系统)铅管样

---

基

底

节(锥体外系统)肌

力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时需双侧对比。肌力分级从0~5级。37肌

力

分

级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，

但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力38上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别39表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性4.

共济运动快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验40昂

伯

氏

征41共济失调类型42定位肢体共济失调(指鼻试验、轮替运动)小脑半球及其

联系通路躯干共济失调(昂伯氏征)小脑蚓部及其联系通路神经查体的格式43意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查四.感觉系统检查44检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围1.

浅感觉痛觉温度觉轻触觉452.

位置觉46握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.分别演示上、下的位置嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其

判断上或下。3.

振动觉47

将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。如果出现感觉突然变化的

感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。48感觉平面49神经查体的格式50意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查五.反射系统检查51检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力

量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用

力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用0~4个

+

描述反射强度。腱反射敲击手法521.

深腱反射53腱反射分级标准分级描述0消失1+

or+反射减弱2+

or++正常3+

or+++反射增强，无阵挛4+

or++++反射增强，有阵挛深腱反射的定位54反射涉及的神经根肱二头肌颈5,颈6桡骨膜颈6肱三头肌颈7膝反射腰4踝反射骶1肱二头肌反射55肱三头肌反射56桡反射57膝反射58跟腱反射59跖反射

用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向

足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他

四指的散开（

巴彬斯基征

Babinski

sign)60霍夫曼征

(Hoffmann‘s

si