【基层卫生院管理问题及优化建议分析（论文）7700字】

I一、绪论（一）研究背景基层卫生院是向农村人群提供卫生服务的主要机构，其职能的发挥情况与农村人群的健康水平有着非常重要的联系。农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义。基层卫生院作为我国农村“三级预防保健网”的枢纽，是农村卫生服务体系改革和发展重要环节。很大程度上，解决了农村基层卫生院的评价和改进问题，也就抓住了农村卫生改革和发展工作的重点。随着我国解决“看病贵、看病难”问题的力度不但加强，对农村卫生的投入也在不断加大。国务院总理温家宝十届全国人大第四次会议作政府工作报告时承诺，“五年内国家财政将投入200多亿元，对基层卫生院和部分县医院房屋和设备进行改造，需要加快农村医疗卫生服务体系建设，健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系和网络”。这些投入表明农村基层卫生院发展又迎来一个高峰时期，但关键问题是这样的投入如果不与后续的监督和评价有效结合，就很难保证这些投入能达到政府所期望的农村卫生改革最基本的目标，既提高农民健康水平，提高农民风险防御水平，提高农民对医疗卫生服务的满意度。这些目标或效果在多大程度上得以实现，就必须借助绩效评价手段进行科学、系统、全面地评价。（二）研究意义新医改到现在正在推进公立医院改革，乡镇卫生院发展为公立医院改革创造条件，奠定基础，积累经验。在这种情况下研究乡镇卫生院发展有一定意义。从政府行政管理方面讲，是建设服务型政府，落实医疗政策、提供医疗服务的组成部分；从社会公平方面讲，乡镇卫生院发展是化解城乡二元结构，使城乡居民均等享有基本公共服务的重要内容，也在一定程度上能满足农村居民医疗卫生服务要求。提高乡镇卫生院服务能力是建设新型城镇化的需要。“以中小城市和小城镇为重点”，结合各地经济社会发展和建设规划，“配置城镇基本医疗卫生服务资源”。随着新型城镇化的发展，农村居民向小城镇集聚，小城镇的辐射带动能力在增强，小城镇的发展需要位于乡镇的卫生院增强基本卫生服务能力。专家学者们较多从某一方面对乡镇卫生院研究，但对新医改下乡镇卫生院的发展整体进行分析的较少。本文试图从新医改进展到一定阶段，整体上对乡镇卫生院发展存在的问题进行研究，分析探索国家对乡镇卫生院的支持力度是否足够，乡镇卫生院是否能够承担国家对其要求，是否能够较好地为所在辖区提供服务，哪些是制约乡镇卫生院发展的重要因素，如何更好地促进乡镇卫生院落实新医改政策，提高其服务能力和水平，这些都需要进一步研究。二、基层卫生院管理问题分析（一）卫生资源配置结构不合理在资源配置方法上，我国实行的是主要以床位和人力水平为主要依据的以供方为导向的配置方式，这样的配置方法产生了一系列的矛盾和问题，导致了医疗资源向规模较大、人员较多的医院倾斜，造成布局不合理，结构失衡。存在大医院大型医用设备重复配置、使用效率低、卫生资源浪费，而基层、社区的医疗机构却因为设备老化，没有大型诊疗设备而无法保障基层居民的医疗需求的现象，造成了资源配置不合理的恶性循环。陈培华.浅谈乡镇卫生院发展与管理观点[J].现代保健·医学创新研究,2006,3(11X):46-47.近年来，政府虽然逐年在加大对卫生事业的资金投入，但对农村卫生投入占全国卫生费用的比例却在逐年下降。2016卫生部统计年鉴显示，2014年政府卫生支出占全国卫生总费用的15.47%。2015年上升到17.04%，到2016年政府卫生投入占卫生总费用的百分比达到27.23%，但农村卫生费用占全国卫生总费用的百分比却一直呈下降趋势，2014年农村卫生费用占全国卫生总费用的42.79%，到2015年降为34.93%,2016年仅占22.57%。乡镇卫生院医疗设备的适度合理与否，决定着卫生院业务工作的开展能否顺利全面、卫生资源能否有效利用以及技术水平的提高程度。曾国良.谈谈乡镇卫生院的管理[J].中国农村卫生,2014(12):21-21.（二）乡镇卫生院人才匾乏，总体素质不高卫生院的服务能力体现在硬实力与软实力两方面，硬件标准的高低影响着诊疗的范围的大小，作为软实力，医护人员的诊疗水平更决定着一所卫生院的服务能力。我国的现状是医疗卫生人才向城市集中，向大医院集中，而乡镇卫生院人才匾乏，人才缺失使得乡镇卫生院的服务质量得不到保证，无法满足农村牧区居民的医疗服务需求，这样的局面也更加剧了资源利用的不足。新医改政策实施后采取了一系列优惠政策鼓励大学毕业生到乡镇卫生院工作，并取得了一些成效，全国乡镇卫生院卫生技术人员中高中及以下学历的比例由2005年的18.7%下降到2009年8.6%，人员素质得到了较大提升，但现状仍不容乐观。人员分布的不均衡、专业人员结构的不合理，基层卫生技术骨干的缺乏，基层卫生人才的断档等等问题均制约着乡镇卫生院服务能力和服务质量的提高。（三）卫生院管理不规范1.卫生院人员管理不规范经调研卫生院服务人口减少明显，业务功能相对萎缩，在调查过程中发现部分业务量较少的卫生院形成了不成文的轮班制度。即一名医护人员先上一周班，下周由另外人上班，其他人员休息。科室间无明确职责划分，内部组织松散、制度不健全、缺乏可持续发展的思想和管理观念等，在管理上的不严格不规范导致卫生院人浮于事，等要靠思想较为严重，制约了卫生院的发展。2.卫生院财务管理混乱在调查过程中笔者发现地方卫生院的财务管理均比较混乱，很多岗位都由医疗技术人员兼职，会计与出纳系同一人，出纳兼药房保管员等，由于人手不够出现多个岗位由一人兼任的现象。也有借条等记录方式，并没有明确的账目登记，这样有可能形成真空地带，使得一些人中饱私囊。苟明田.新时期如何加强乡镇卫生院管理[J].四川生殖卫生学院学报,20苟明田.新时期如何加强乡镇卫生院管理[J].四川生殖卫生学院学报,2015(1):65-67.3.乡村一体化管理流于形式乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为单位，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、财务、药械和绩效考核等方面予以规范的管理体制，即乡、村两级卫生机构行政设置一体化、业务规程一体化、财务管理一体化、药械管理一体化、绩效考核一体化。在业务一体化方面，由于村卫生室网络硬件条件较差，绝大多数村卫生室没有电脑，加之大部分村医没有掌握如何操作电脑使得乡镇卫生院与村卫生室之间信息网络交流较难实现，成为信息网络一体化的障碍。乡镇卫生院还存在对村级卫生机构监管弱化的现象。由于法律政策依据不明确，监管成本较高等原因乡镇卫生院在监管方面的积极性较差，难度较大。由于卫生院与村卫生室之间既是上下级管理关系，同时又是潜在的医疗竞争关系，使得监管公正性受到质疑，监管几乎完全流于形式。4.基层医疗机构定位不准，发展方向不清政府举办的县级卫生机构是农村预防保健和医疗服务的业务指导中心，承担农村预防保健、基本医疗、基层转诊、急救以及基层卫生人员的培训及业务指导职责。乡(镇)卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务，受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能。2001年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出乡镇卫生院的主要职责是提供公共卫生服务，包括疾病预防控制、妇幼保健、健康教育、卫生监督、计划生育技术服务、突发事件处理等服务内容;而县级卫生机构的主要职责为基本诊疗救治及卫技人员培训。与县级医疗机构相比乡镇卫生院不论在资金投入、房屋设备或者人员素质方面均不具备优势，所以“重防”才应是乡镇卫生院未来的发展之路，且此决定建议“乡(镇)卫生院要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务，一般不得向医院模式发展。”十年间，乡镇卫生院依旧没有明确自身的发展方向，没有清晰的认识到预防为主的生存优势，继而在不具备优势的治疗领域大做文章，使乡镇卫生院多年来在医疗市场上被上级县医院的设备优势、下级村卫生室所具备的地缘优势所瓜分，在“大病看不了，小病看不到”的夹缝中艰难生存，生存空间逐渐缩小，无法形成健康有序的三级医疗卫生保健网。三、基层卫生院发展方向解析（一）加大支持力度促进基本医疗制度均等化基本公共服务均等化是改革的目标之一。政府、上级医院等相关单位应加大支持力度，为基本医疗和基本公共卫生服务均等化创造条件，使农村居民逐步享受到均等的基本医疗制度。一是政府的拨款应及时足额，并随着社会发展相应提高。1.政府应将推行药品零差率导致乡镇卫生院的收入差额部分补齐；2.经常性收支差额应根据乡镇卫生院前三年的经营取平均数，再结合物价波动给予合理补助，且应随着每年物价波动进行调节；3.建立稳定的经费保障制度，完善运行补偿机制。国家要承担基建、设备以及日常运行费用等。二是上级医院加大对乡镇卫生院技术支持力度。除上级医师晋升到乡镇卫生院工作一定时期外，还应由各乡镇卫生院与上级医院结成互助帮扶对象，给予长期技术支持。乡镇卫生院中的基本医疗属于准公共服务，应有一定的市场自由度，可与大医院结成联合体，既能提高乡镇卫生院自身实力，又能在双向转诊上进行合作，促进形成规范就医秩序。大医院医生应充分发挥传、帮、带、教作用，明确分工，责任到人，抓准乡镇卫生院最缺什么，针对薄弱环节精准发力，制定支援规划。健全对口支援的管理机制、监督机制和激励机制，积极探索，形成按需支援服务的合作支持模式。三是多给予乡镇卫生院关注和荣誉。乡镇卫生院条件差环境艰苦，能长期坚守为群众服务已经不容易。在县级行政部门中，评职奖先、荣誉、社会奖励等容易流向实力较强的县级医院中，对乡镇卫生院的关注度和投入相对较少。贯彻公共服务均等化，应给予弱者更多关注。政府应更多关注实力较弱的乡镇卫生院，如在“十佳医生、十佳护士”等荣誉评选中，或者评定职称中，适当多向乡镇卫生院倾斜。（二）加强人才培养力度有较强的医疗技术人才是乡镇卫生院能够发展好的最重要因素。应把乡镇卫生院人才培养放在发展的首要位置考虑。1.要加强对卫生院现有人才的培养力度乡镇卫生院在医改前政府投入少，为维持生存，业务重点和人才结构均偏重于基本医疗。医改过程中，政府提出预防为主，更加重视基本公共服务。公共卫生专业人员缺乏，要大幅度提高公共卫生专业技术人才比例。由于人才培养周期长，乡镇卫生院人才引进难，提高公共卫生专业技术人员比例在短时间做不到，对现有乡镇卫生院人才培养提高是一个现实有效的办法。人才培养一般时间长，见效慢，需要管理者持之以恒地下功夫。应在乡镇卫生院建立有效的培养人才制度。1.制定学习制度。每周选择一时间点作为乡镇卫生院的固定学习时间，将学习计划提前公布，学习后的考核作为职工奖惩的内容之一。2.当地卫生行政部门对乡镇卫生院考核中加入培训学习内容，并将培训提高的结果作为考核院长的指标之一。3.把“十佳医生、十佳护士”评选活动长期坚持。4.重点培养能扎根在当地的医务工作者。5.采取多种形式加强业务培训，如外出定向学习、技能培训竞赛、聘请专家讲课、专业技术比武等提高业务素质和自身诊疗水平。2.引进人才，留住人才近年来，国家加大投入，乡镇卫生院的工作生活环境有了一定改善。大学生村医等政策的实行，乡镇卫生院也引进了一些人才。这些人才引得进，留不住，往往把乡镇卫生院作为跳板和中转站，增长些经验便想方设法调走或辞职。院长庙小官不大，抵不过市卫生部门有人干预，不愿放人也得放。应制定措施将引进的人才留下。1.减少上级不当干预，使大学生村医等招聘到乡镇卫生院的医务人员能按合同服务到期。2.建立诚信档案，使招聘到的人才能按合同坚持服务期限。3.为留住人才创造条件，对留下的人才提供良好待遇。4.采取招聘、返聘、轮岗等多种形式引进合格人才，充实基层卫生技术人员队伍。3.送医下乡活动要实上级医院应定期派出一定的医务骨干到乡镇卫生院出诊，并培养乡镇卫生院业务骨干。把医务骨干培养当地乡镇卫生院业务骨干当成考核的主要内容之一，为基层培养并留住人才。（三）提高管理水平1.提高乡镇卫生院考核管理水平一是制定乡镇卫生院整体能力发展计划，并由卫生行政部门与县级医院联合考核，将整体能力发展计划长短期结合起来，与对乡镇卫生院的补助奖励挂钩，使乡镇卫生院能力逐步提高。二是对乡镇卫生院医务人员制定长期技能提高计划，与医务人员个人收入挂钩，并严格考核。结合乡镇卫生院整体发展计划，对医务人员制定长期技能提高计划。积极参与上级卫生行政部门及大医院的培训，并将培训结果进行短期、长期考核。当医务人员培训后立即进行考核，在经过一定时间后进行再考核，并将考核纳入个人年度综合考核管理中，与个人收入挂钩。同时，鼓励业务骨干对其他医务人员带动培养，并纳入乡镇卫生院整体能力发展计划中。三是完善绩效考核。四是加强职业道德教育。改善服务态度，提高患者就医满意度，是加强内部管理，构建和谐医患关系的重要内容。乡镇卫生院应严格落实医疗卫生行业“九不准”等医疗规定，纠正医疗行业不正之风，强化医疗服务意识，提高医务人员人文素养，将其作为考核内容之一，提倡微笑服务，促进医患关系和谐。2.加强政府监督管理首先要加强政府的顶层管理，将条块化的惠民政策整合起来形成合力。文化行政部门常采取送书送文化下乡，有资金项目支持文化健身活动。宣传部门在广播电视等媒体经常宣讲健康医学知识。这些惠民措施得到百姓欢迎。若能与卫生行政部门互相沟通、协调，将文化娱乐健身活动与基本公共卫生服务结合起来，形成合力，使群众能根据基本公共卫生服务所掌握的身体信息采取不同的健身娱乐方式，使健康与日常生活娱乐结合更紧密，会使政府惠民政策起到事半功倍的效果。其次，医改政策推行前应进行评估，使其保障乡镇卫生院医务人员正当权益。医改涉及政府、公民、医务人员三方利益，新农合的实行使农村居民“看病贵”得到缓解，但乡镇卫生院医务人员积极性降低。医改要降低社会总成本，政府应提高医务人员收入。这需要通过改革理顺结构，既保障乡镇卫生院的整体效益，又要拉开收入差距，突出能者多劳多得，使技术高贡献大的医疗骨干有更好待遇。三是应完善政府管理细节。政府在推行政策时应结合实际情况加强政策针对性，不搞“一刀切”，将现有医改政策做实做细，做到“蹄疾而步稳”，为进一步深化改革打下基础。如在基本公共卫生服务经费补偿上，现在是按辖区服务人口数给予各乡镇卫生院以补助，人口多的地区基本公共经费多，人口少的经费少。这并不科学。因此，政府应根据人均服务经费成本不同科学核定经费。同时对所推行的医改项目严格考核检查，真正做实做细。四是避免政府错位管理。政府对医改投入加大，管理力度也加大，但应精准发力。有时政府管理错位，乡镇卫生院自主权降低，影响乡镇卫生院积极性。政府应在加大投入的同时，提高监管的透明度公开度，使群众、医务人员均能了解相关信息，使乡镇卫生院决策、运行公开化、民主化、制度化。3.完善基本药物制度一方面应简化廉价、短缺和基础大输液药品的采购程序，凡资质审查合格并确认定价的，均为中标药品，可直接挂网采购，以确保药品的及时供应。另一方面应加强健康教育，提高农村居民的科学用药习惯。4.农村居民对乡镇卫生院的满意程度应纳入考核范围促进医护人员和群众关系和谐发展。乡镇卫生院是公益性质的服务行业，有些医患矛盾并非由于技术存在瑕疵，而是医患之间沟通不好，信任度低的原因。有时本来不会成为矛盾的可能因为服务不周而导致医患矛盾增加，有时医患误解可能因为言语、服务态度良好而化解。医务人员应贯彻人民主体地位思想，有换位思考的习惯，设身处地为患者考虑，患者的满意度也应成为重要的考核内容。一是将农村居民每次到乡镇卫生院就医满意度纳入考核范围，每月向乡镇卫生院内部公布，每季度由卫生行政部门汇总，并在一定范围内公布；二是定期专人回访患者，梳理患者意见并作为改进服务的重要参考指标；三是在乡镇卫生院明显处悬挂意见箱，每月整理反馈；四是将患者意见作为奖惩的重要依据，鼓励在乡镇卫生院形成尊重患者的氛围，构建良好的医患关系。结论在新一轮医改收官之际，本文以基层医疗卫生机构一一乡镇卫生院做为研究对象，梳理了自建国以来随着向市场经济的转型，中国乡镇卫生院经历了由最初零星自发组建到政策支持创建为数众多的满足居民医疗需求的辉煌时期至1