医院科室综合目标管理考核办法

PAGE医院科室综合目标管理考核办法为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。一、科室综合目标管理考核包括精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核、医疗业务指标考核。二、精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核内容以百分制计算，精神文明考核占20%、医疗质量考核占45%、护理质量考核占20%、院内感染占10%、预防保健质量考核占5%。考核内容所占分值各职能部门可依据工作重点调整。三、教育考核每年2次，科研考核每年1次，考核结果纳入医师档案及科主任考核。按医院相关文件奖惩。四、医保费用控制指标作为独立考核指标，包括药占比例、药品均次费用。科室药品超标部分的20%作为预留金额。月超标部分预留，每季度小评和年度总评，季度小评合格，预留金额IOO%返回科室，不合格则进入年度总评，总评合格，则预留金额lOO%返回科室，年度总评不合格则预留金额不再返回科室。五、中药饮品使用率、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、平均住院日作为专项考核指标，根据各科室控制指标执行。六、综台目标考核由医院有关职能科室按月进行，考核成绩与科室其他工资分配挂钩，因医疗不足而发生的赔偿金按医院相关条例执行。七、考核成绩作为科室质量考核分，直接与科室绩效奖金挂钩。八、发生医疗、护理过错后立即补救，在第一时间主动报告、处理，当事人认识较好，且未对病人造成后果，无不良影响的，科室书面上报调查、善后处理及科内讨论情况，院部备案后不与科室考核分挂钩，也不追究个人责任。九、科主任、护士长考核分A、B、C、D四等级。科室质量考核分≥95分为A级，90-94分为B级，85-89分为C级，≤84分为D级。A级奖金足额发放，B级奖金发放90%，C级奖金发放80%，D级奖金发放70%。等级考核作为中层干部竞聘上岗、年终评先选优依据。大科主任等级考核，依所辖各科考核成绩综合评分。十、综合目标管理考核标准：（一）精神文明考核标准表1（二）医疗质量考核标准表2（三）护理质量考核标准表3（四）院内感染考核标准表4（五）预防保健质量考核标准表5（六）医疗业务考核指标表6十一、本综合目标管理办法自2014年6月1日起

医院感染管理质量考核表（表4）项目检查内容评分标准扣分原因得分组织管理15分1.建立健全医院感染管理制度（医院感染管理、消毒隔离、医疗废物管理等制度）。2.有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。3.根据科室医院感染管理考核标准每2周自查一次，并有相应考核、整改记录。4.本科室医务人员每年参加医院感染知识培训，有培训记录。现场查看资料。1项不符合要求扣3.5分。环境管理10分1.病室、治疗室、抢救室等布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚。2.各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒；病人出院或死亡后床单位进行终末消毒。3.采用湿式清扫，保持环境整洁，玻璃、地面、用具等清洁无尘。4.定期开窗换气，保持空气清新。现场查看布局、设施、环境卫生状况和手卫生用品配置使用情况。1项不符合要求扣3分。标准预防15分1.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护。（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等）2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。3．手卫生依从性：巡视发现未适时作手卫生或手卫生物品配备不齐及皂液及手消毒液用量任一未达标者。观察3~5名医护人员标准预防措施执行情况。每发现1人次违规操作扣2分。现场查看手卫生用品配置使用情况。卫生学监测10分1.使用中消毒剂监测生物监测：灭菌剂每月一次、消毒剂每季一次；化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每周一次。2.紫外线灯使用监测及记录符合规定要求。3．消毒液的浓度未达标、各种消毒记录不全、物品的清洗消毒灭菌未按要求执行。查看各项监测记录1项不符合要求扣3分。医疗废物管理10分1.医疗废物分类放置，密闭保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.标签项目填写完整，封口符合要求。4.交接登记内容完善、资料齐全。现场查看1项不符合要求扣2.5分。医院感染管理质量考核表（续表4）项目检查内容评分标准扣分原因得分无菌操作规范及消毒隔离15分1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒。4.各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用。5感染病人与非感染病人分开安置；采取相应隔离措施；诊疗护理活动应先非感染病人后感染病人。6.确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。7．有特殊菌种感染，科室或立即采取相应隔离措施．防止进一步蔓延和扩散。查看医务人员无菌操作、消毒隔离制度执行情况。每发现一例次违规操作扣3分。发现一处不合要求扣05分。感染病例监测10分1.发现医院感染病例，按要求上报，并做好科室登记。2.医院感染暴发（短期内出现3例），应12h内报告院感办，并及时组织调查和采取防控措施并做好调查登记。3.医院感染漏报率＜10%，无菌手术切口感染率≤0.5%。查看病历，查看医院感染病例报告登记。每发现1例医院感染漏报或迟报扣2分。病原学送检、血培养及留置导管的评价15分1.发生医院感染患者的病原学送检率≥80%2.感染性患者（治疗性抗菌药物使用前或更换抗菌药物前等）病原学送检率