肝豆-肝炎防治课件

肝豆状核变性

病因和发病机制病因：常染色体隐性遗传病第13号染色体长臂基因缺陷发病机制：正常铜代谢：

摄入铜40％由肠道吸收入血肝内合成铜兰蛋白再入血为各种含铜酶提供Cu++胆汁从粪便中排出，尿铜甚微正常血浆铜：95％以铜兰蛋白形式存在5％与白蛋白呈疏松结合肝豆状核变性：病因和发病机制肝合成铜兰蛋白↓→血铜兰蛋白↓→胆汁排铜↓↓肝铜↑肝病血中非铜兰蛋白结合铜↑↑Cu++沉积各组织脑肾角膜血细胞膜骨关节Cu++入血临床表现发病年龄：3岁～成年(7～12岁最多见)起病50％：以肝病表现开始进展较急20％：以神经系统异常为首发进展较缓30％：肝病+神经异常进展缓慢少数：溶血、骨关节症状或血尿等起病

临床表现肝病症状：急、慢性肝炎；肝硬化；重症肝炎神经精神症状：(10岁以后)锥外系表现：肌张力改变构音障碍咀嚼吞咽困难肢体震颤精神、行为改变EEG：无特殊变化头颅CT：基底节、豆状核及尾核：低密度改变临床表现角膜环(kayser-Fleishering,K-Fring)：7岁以后可见，有重要诊断价值溶血：红细胞膜病变（变性珠蛋白形成）肾脏症状：血尿，肾小管重吸收障碍，肾小管酸中毒骨关节病变：关节疼痛、骨质疏松、骨骼畸形、自发性骨折其他：皮肤黑、晦暗治疗低铜饮食：忌坚果、贝壳类、蕈类、动物内脏和血、巧克力减少铜吸收：锌剂(元素锌50mg/d，餐间)促进铜排出——螯合剂：青霉胺：20mg/kg.d，分次餐前0.5h服二巯基丙磺酸钠：20mg/kg.d，静滴＞6h三乙烯四胺：25mg/kg.d，分次餐前0.5h服对症治疗肝移植儿童乙型和丙型病毒性肝炎的预防和治疗华中科技大学同济医院儿科学系方峰丙型肝炎的病原学诊断

HCVRNA(RT-PCR):血清/肝组织,定性/定量。感染后1～2周内血清内病毒基因即可被检出；是评估抗病毒疗效的有效指标血清抗HCV（结构和非结构抗原抗体）：抗HCVIgG阳性表明已感染或正在感染HCV；抗HCVIgM可在IgG出现前/同时/后出现，持续＞6月不消者常转为慢性；慢性活动期常呈阳性HCV抗原检查：免疫PCR法，可检出低水平表达HCV抗原（血清、体液或肝组织）丙型肝炎的预防严格献血员筛查和血制品管理；严格医疗器材的消毒管理；尚无主动和被动免疫措施

丙型肝炎的治疗

干扰素α是首选药物。

降低急性丙型肝炎的慢转率；使慢性肝炎ALT正常化，改善肝组织病变，减少病毒复制或清除病毒血症

适应证

①急性丙肝ALT持续升高超过2个月；②慢性丙肝血清HCVRNA阳性，ALT＞2倍，肝活检示G2以上病变；③活动性CHC/RNA阴性,ALT反复↑或正常；④活动性肝硬变代偿期下列情况慎用：①自身抗体阳性者疗效差；②HCV与HBV混合感染者，应答率低。有报道可致一种病毒清除而另一种病毒被激活

禁忌证

①失代偿性肝硬变；②患自身免疫性疾病；③有重要脏器疾病；④免疫抑制病人如器官移植者；⑤严重神经精神病

干扰素推荐方案普通干扰素：3MU/m2，皮下或肌肉注射，隔日或每周3次，(3MU/5MU交替)

PEG干扰素：派罗欣104μg/m2,qw佩乐能1.0-1.5μg/kg,qw与利巴韦林联合治疗：利巴韦林10-20mg/kg.d(≤900mg/d)联用RBV较IFN单用的成功率高9.8倍。疗程:基因Ⅰ型1-1.5年,非基因Ⅰ型≥6月副反应及处理常见发热、肌痛等感冒样综合征，在晚间或睡眠前用药可减轻不适反应粒细胞和血小板减少常见，当WBC计数＜3.0×109/L或粒细胞＜0.75×109/L或血小板计数＜30×109/L时应停药，一般可自行恢复，恢复后可重新治疗；粒细胞明显降低者可用G-CSF治疗其他:头痛、体重下降、脱发、恶心呕吐和暂时性肝酶增高RBV:消化道反应和一过性溶血——逐渐加量

疗效评估儿童病例短期应答率可达70%以上；部分病人复发；长期应答率（停药后随访6～12个月）

一般为40%～50%乙型肝炎的病原学诊断

血清学标志(主要是三大抗原抗体系统)病毒标志：Dane颗粒HBVDNA(分子杂交，PCR)HBVDNAPHBV感染时抗体反应和感染标志

血清学标志(HBVM)意义HBsAg≥1:128抗HBsHBV感染标志保护性抗体急性期；慢性感染状态活动性复制恢复期；疫苗免疫后HBeAg抗HBeHBV复制无明显复制急性期；慢性感染(HBV复制相)急性恢复期；慢性感染(非复制相)HBcAg抗HBc-lgM

抗HBc-IgG≥1:1000HBV复制HBV复制活动性复制急性期，慢性感染(复制相)急性期(高滴度)慢性活动期(低、中滴度)急性恢复期，慢性感染PreS1/PreS2/PHSAR抗PreS1/PreS2/PHSAR高滴度——活动性复制急性恢复早期出现慢性HBV感染的临床诊断

——中国慢性乙型肝炎防治指南有乙型肝炎或HBsAg＋病史>6个月现HBsAg和(或)HBVDNA＋据血清学/病毒学/生化实验/临床和辅检分类*慢性乙型肝炎*乙型肝炎肝硬化*携带者*隐匿性慢性乙型肝炎(一)慢性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg+/HBeAg+/HBVDNA+/抗HBe－sALT持续或反复↑/肝活检有肝炎病变HBeAg阴性慢性乙型肝炎HBsAg+/HBVDNA+/HBeAg－/抗HBe+或－sALT持续或反复↑/肝活检有肝炎病变分为轻度、中度和重度(2000防治方案)(二)乙型肝炎肝硬化肝组织有弥漫性纤维化+假小叶形成代偿期肝硬化失代偿期肝硬化可再分为活动期或静止期(2000年方案)(三)携带者慢性HBV携带者血清HBsAg+/HBVDNA+,HBeAg或抗HBc+;1年内随访3次以上sALT/sAST正常;肝组织检查无明显异常非活动性HBsAg携带者血清HBsAg+/HBeAg－,抗HBe阳性或阴性,HBVDNA－;1年内随访3次以上sALT/sAST正常;肝组织检查:HAI<4(病变轻微)(四)隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg－血清和(或)肝组织HBVDNA+可伴血清抗HBs+/抗HBe+和(或)抗HBc+约20%仅有HBVDNA+/血清学标记全阴需排除其他病毒或非病毒因素性肝损害儿童慢性乙型肝炎的随访管理

病情动态变化随访——监测病毒复制变化和机体抗病毒免疫的实时状态，抓住抗病毒有利时机抗病毒治疗期间疗效和副作用随访——治疗中可能出现病毒变异、耐药和药物副反应，必需定期随访，尽早发现相应问题，达到抗病毒治疗效果最大化慢性乙型肝炎儿童管理推荐方案

2岁以上患儿每6个月检测一次ALT；ALT正常患儿每年检测一次HBeAg和抗HBe，监测是否发生自发性血清转换；2岁以上患儿出现下列情况应考虑肝活检和抗病毒治疗：ALT水平高于正常上限1.5～2倍以上，持续时间超过3个月，同时没有自发性血清转换的证据；定期体格检查，以寻找慢性肝病的证据；与患儿密切接触的家属接种乙肝疫苗；所有乙型肝炎儿童接种甲肝疫苗；每年检测一次血清甲胎蛋白和肝脏B超乙型肝炎预防——一般预防一般预防——切断传播途径

安全注射（严格消毒针刺针具、牙科器械、内镜；刮脸、修脚、纹身用具等）严格筛查供血员和血制品(HBsAg－/抗HBc－)医护人员接触病人体液时实行标准预防措施家庭内分食，食具消毒动态隔离HBV携带者HBsAg＋孕妇避免羊膜腔穿刺、缩短分娩时间、保证胎盘完整性，减少暴露母血的机会乙型肝炎的预防－主动免疫主动免疫：一般人群疫苗预防(酵母疫苗)基础免疫：共3针剂量：5μg/次（CHO疫苗10μg/次）推荐0-1-6方案注射部位：上臂三角肌注射最佳有效抗体保护水平：抗HBs≥10mIU/mL加强和复种：免疫成功后抗HBs水平下降或消失者应加强免疫，单剂接种即可乙型肝炎的预防－被动免疫被动免疫：HBIG预防高危新生儿：生后6～12h内注射200～400IU（与乙肝疫苗间隔或同时不同部位注射）急性单次接触后：24～48h内注射600IU

推荐2剂：单次接触间隔30d（接触7d后不用）

HBV高危足月新生儿预防HBsAg＋母亲所生新生儿——联合免疫HBIG：200IU，生后6-12h内(或0,15d,2次)乙肝重组酵母疫苗：10μg/次(CHO20μg/次)生后12h内、1个月和6个月注射，共3针

(或1,2,7)母亲乙肝标记不明酵母疫苗：10μg/次，生后12h内注射，母亲立即检测；一旦确定为HBsAg+，应尽快注射HBIG，最晚不能超过生后1周生后9～15个月检测血清HBsAg和抗HBs早产儿的预防方案

——美国儿科学会推荐HBsAg－母亲所生早产儿若体重>2000g时，在生后短期内接种乙肝疫苗；若体重<2000g，延迟至生后30d或获准出院时接种疫苗，后续方案同足月儿HBsAg+母亲所生早产儿无论体重多少，均在生后12h内联合接种乙肝疫苗和HBIG，并在生后1个月、2～3个月和6～7个月时分别接种第2、3、4剂乙肝疫苗若母亲未检测HBsAg先按HBsAg+状况处理，同时尽快检测母亲HBsAg，根据其结果决定后续预防接种方案生后9～15个月时检测血清HBsAg和抗HBs阻断宫内HBV母婴传播

HBIG阻断：国内推荐HBV感染孕妇从孕7月(即孕28周)起每4周肌注HBIG200IU或400IU（后者适宜于HBsAg和HBeAg双阳性，HBVDNA高载量孕妇）共4次；拉米夫定阻断（从孕34周开始服用拉米夫定，一直用至分娩）——争议较大

强调免疫效果监测和随访

国内研究表明，现行阻断方案有效保护率低至80%，高达95%；免疫效果监测和随访可及时发现免疫失败者和无免疫保护者，对于后部分高危儿可及时采取补救性免疫接种；已建立特异性免疫的HBV高危儿，仍需长期定期随访，至少每年随访检查1次，监测保护性抗体水平，一旦发现保护性抗体水平不足，及时免疫强化

高危婴儿母乳喂养问题

HBV感染母亲乳汁(初乳)中可检测到乙肝病毒基因；国内学者主张，若母亲HBsAg＋/HBeAg－，新生儿生后采取了联合免疫措施，可以哺乳；而对双阳性或HBVDNA高载量母亲，建议人工喂养；国外多数学者及国内部分学者提出，新生儿联合免疫阻断接种后，无论母亲感染状态如何都可母乳喂养；理由：未见母乳喂养与婴儿感染HBV有明显关系报道；乳汁中HBV载量明显低于血液，HBV经消化道感染几率相对很低；HBV高危儿接受疫苗和HBIG联合免疫预防后，可获得足够免疫保护，抵御因哺乳传播HBV危险乙型肝炎的治疗对症和抗纤维化治疗：控制病情调节免疫功能抗病毒治疗：干扰素(普通α干扰素;PEG干扰素);拉米夫定;阿德福韦酯;恩替卡韦;新治疗途径：基因治疗：antisense;ribozymes乙肝疫苗+HBIG——打破免疫耐受治疗目标近期目标：抑制病毒增殖，改善症状和肝功能，减轻肝组织炎症坏死和肝纤维化，延缓和阻止疾病进展；远期目标：清除病毒，防止肝硬变和肝细胞癌的发生，提高生存率和改善生存质量

急性乙肝的抗病毒治疗爆发性乙肝和病情迁延的急性重型乙肝首选拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦肝移植者抗病毒治疗持续至HBsAg阴转急性乙肝禁用IFN-α(有肝炎恶化风险)

儿童慢性乙肝抗病毒治疗指征

年龄大于2岁；HBsAg(＋)持续6个月以上；有免疫活动证据（表现为ALT水平≥正常值上限2倍以上）持续3至6个月以上；有活动性HBV复制（血清HBeAg＋或者HBVDNA>104copies/mL）；肝脏病理示慢性肝炎(≥G2)

注意事项抗病毒治疗前动态监测一段时间是必要的，因为ALT升高伴较低水平HBVDNA载量预示自发性血清转换可能发生；HBeAg阴性和HBVDNA高载量提示病毒变异；抗病毒治疗前肝活检不是强制性检查项目，但肝活检可评估肝组织炎症和纤维化严重程度，故推荐治疗前施行

干扰素治疗IFN具有广谱抗病毒作用，确切机制不明抑制病毒增殖：指导靶细胞合成抗病毒蛋白AVP,蛋白激酶,寡腺苷酸合成酶和磷酸二酯酶蛋白激酶阻断病毒蛋白合成的启动；磷酸二酯酶能抑制病毒蛋白转录翻译；寡腺苷酸合成酶能活化核酸酶F→降解病毒mRNA；抑制病毒穿入、脱衣壳和装配免疫调节作用：激活B淋巴细胞、T细胞、NK细胞和巨噬细胞，利于清除病毒

适应证:同前慎用：早期肝硬变及轻度失代偿病人肝硬变病人通常不能耐受正常剂量，开始宜为1～2MU，每周3次，应细心监测药物严重副反应如细菌感染、精神并发症、骨髓抑制和肝病恶化禁忌症：失代偿肝硬化；自身免疫性疾病；器官移植受者；严重神经精神病普通干扰素推荐方案剂量：3～6MU/m2(Max:10MU),皮下,每周3次疗程：HBeAg+6月；HBeAg－至少12月(至少1年)疗效评估：①成人30～45%病情缓解；5～25%治愈;②儿童慢性HBV感染肝功正常或病情较轻者对IFN-α常无应答，主张医学检测；若发生HBV肝外表现如乙肝肾，可行IFN-α治疗；中重度慢性乙肝疗效与成人相当

治疗过程中监测内容▼血常规:每1～2W→1m▼生化指标:每月～每3月▼病毒学标记:每3月▼甲状腺功能、血糖、尿常规▼精神状态评估拉米夫定（Lamivudine,LAM）机制：结合到新合成病毒DNA中，使DNA链延长终止；竞争性抑制病毒DNA聚合酶，最终抑制病毒DNA合成;适应证：HBeAg和HBVDNA阳性、ALT↑、胆红素＜50μmol/L的慢性乙肝;自身免疫性和遗传性肝病、骨髓抑制（WBC＜4×109/L，PLT