护理查房-课件

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1例急性左心衰的护理查房YoursitehereLOGO主要内容相关知识

病人基本资料护理诊断

辅助检查及治疗护理措施YoursitehereLOGO病人基本资料患者袁某，男，86岁，2016-9-3因“咳嗽咳痰4天，气促呼吸困难4小时”由老年区转入我科。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架术后。转入时患者意识清，言语含糊，不能有效对答，气促，呼吸稍费力，体查：T38.9℃，R28bpm，Bp150/75mmHg，P105bpm，SPO2

100%给予静脉推注西地兰，患者症状稍缓解，仍存在气促呼吸困难，转入后马上给予氧疗，同时给予营养心肌、改善冠脉供血、改善心功能等治疗YoursitehereLOGO病情介绍转入诊断1、急性左心衰；2、冠心病

心功能Ⅳ级；3、AECOPD；4、慢性肾功能不全

CKDⅤ期；5、中重度贫血；7、阿尔茨海默病伴晚期发病8、腔隙性脑梗死。9-4患者双眼紧闭，呼之可睁眼，不能有效对答，气促呼吸困难较前有缓解9-5患者半坐卧位，能对答，交流有障碍，呼吸困难有缓解，有低热，有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，较难咳出，YoursitehereLOGO辅助检查血气分析YoursitehereLOGO辅助检查C反应蛋白（急性炎症，急性心梗时升高）降钙素原（细菌感染指标）心功能（心衰指标）心功能（心梗标志物）YoursitehereLOGO辅助检查心电图：窦性心律

III，aVF呈QS或qrs改变，意义待查YoursitehereLOGO治疗及用药吸氧，雾化、清理气道，同时给予扩冠、营养心肌、改善心功能，硝酸甘油泵改善冠脉供血头孢哌酮他唑巴坦抗炎治疗、沐舒坦化痰、加强气道护理，保持气道通畅，防误吸，给予肠内营养支持治疗、加强免疫力治疗予美托洛尔片降低心肌负荷，予a-酮酸减少尿素产生，避免使用加重肾损药物；YoursitehereLOGO

清理呼吸道无效体液过多

活动无耐力潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒护理诊断YoursitehereLOGO护理措施YoursitehereLOGO护理措施YoursitehereLOGO相关专业知识YoursitehereLOGO急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉瘀血，动脉系统严重供血不足的一组症候群。临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。概念YoursitehereLOGO1、急性原发性心肌损害急性广泛性心肌梗死急性弥漫性心肌炎病因YoursitehereLOGO

多见于恶性高血压，瓣膜狭窄多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，瓣膜关闭不全前负荷过重后负荷过重2、急性左心室负荷过重病因YoursitehereLOGO感染酸碱失衡及电解质紊乱

血容量增多：摄盐、补液过多过快过度劳累或情绪激动分娩、暴怒原发心脏病加重心肌功能减退诱因

肺栓塞治疗不当甲亢贫血恶性心律失常：房颤室速室颤YoursitehereLOGO发病机制AcultventricularfailureYoursitehereLOGOI级（动也不喘）：患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级（不动不喘）：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解Ⅲ级（动则气喘）：体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动即引起上述的症状Ⅳ级（不动也喘）：体力活动完全受限，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重心功能分级NYHAYoursitehereLOGO1234呼吸困难：呼吸浅快、端坐呼吸频繁咳嗽咯大量白色或粉红色泡沫痰烦躁不安大汗淋漓神志不清意识模糊脸色灰白皮肤湿冷口唇发绀少尿临床表现：症状YoursitehereLOGO双肺布满湿罗音与哮鸣音脉搏增快，可呈交替脉心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进；心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期的杂音与舒张期的奔马律肺部听诊心脏听诊临床表现：体征YoursitehereLOGO开始阶段显著升高随着病情进展而下降临床表现：血压的变化心源性休克YoursitehereLOGO左右心衰的鉴别要点症状体征左心衰竭肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量:疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害原心脏病体征

HR

奔马律

P2

两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心衰竭

体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性YoursitehereLOGO治疗目的

缓解症状----纠正血流动力学改善生活质量----提高运动耐量延长寿命----防止心肌损害加重YoursitehereLOGOAcultventricularfailure心衰标志物实验室辅助检查胸部X线血气分析心电图超声心动图辅助检查YoursitehereLOGO1.心电图：窦速原发病表现—提示促发因素2.超声心动图—证实结构性改变

左房、左室扩张，室壁运动幅度减弱

左室射血分数（LVEF）降低

YoursitehereLOGO3.胸部X线检查：

心脏扩大肺间质淤血肺泡性肺水肿4.

动脉血气分析：

早期—低氧血症代谢性酸中毒

PaCO2下降晚期—PaCO2升高YoursitehereLOGO5.心衰标志物：

B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）------公认诊断心衰的客观指标1阴性预测值：

BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L2阳性预测值:BNP>100ng/L或NT-proBNP>1500ng/L3评估心衰预后：持续走高----预后不良YoursitehereLOGO建立两条静脉通道一条静脉通道：用于静脉滴注一条静脉通道：用于静脉推注氧疗高流量(6—8L／min)酒精湿化(20％一30％洒精）严密监测病情监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析体位坐位或半坐位双腿下垂抢救快、急、稳使用酒精吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气，spo2<90%—无创呼吸机—插管正压通气抢救配合与治疗YoursitehereLOGO遵医嘱给药：

吗啡

2.5—5mg静推，抑或皮下或肌注密切观察病人：有无出现呼吸抑制、心动过缓等镇静剂

呋塞米20—40mg静推给药后需准确记录病人的24h尿量，防止低血容量的发生

快速利尿抢救配合与治疗YoursitehereLOGO遵医嘱给药：

西地兰0.2mg+5%GS20ml缓慢静脉注射，

密切观察病人的心率及心律变化强心药氨茶碱：250mg+GS20ml静脉推注密切注意病人的血压和心率平喘抢救配合与治疗YoursitehereLOGO遵医嘱给药：首选硝普钠注意控制滴速，监测血压药液宜现用现配用药连续时间不宜超过24小时避光输液，防止外渗血管扩张剂地塞米松5-10mg/次氢化可的松100-200mg/次早期足量使用，可重复使用糖皮质激素抢救配合与治疗YoursitehereLOGO轮扎四肢——降低前负荷肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm部位用物软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带或宽的布条压力约束肢体远端可摸到脉搏方法每次只约束三个肢体，每5~10min将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行抢救配合与治疗YoursitehereLOGO洋地黄类药物使用及护理机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳

可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒YoursitehereLOGO洋地黄类药物常用制剂和用法制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾应用注意事项：个体化原则，监测脉率以下情况减