内科学-肝硬化课件

内科学-肝硬化大纲要求掌握：肝硬化的临床表现和诊断要点熟悉：本病的鉴别诊断和并发症了解：本病的病因和发病原理及治疗原则教学时教：

2学时什么是肝硬化？各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝脏假小叶的形成和血液循环途径改建，使之变形、变硬而形成肝硬变。HepaticCirrhosis病因病毒性肝炎：60%～80%，HBV,HCV,HDV慢性酒精中毒：15%非酒精性脂肪性肝炎：营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿等寄生虫：血吸虫等药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病：肝豆状核变性、血色病等肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征等HepaticCirrhosis肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝假小叶的形成、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬门静脉高压症(Portalhypertension)、肝功能不全

VirusAlcoholOther发病机制肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则肝细胞再生，形成腺样或结节样排列纤维结缔组织增生：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化”由肝纤维化发展到肝硬变血管网减少和异常吻合支形成HepaticCirrhosis假小叶形成：产生于三种病理过程假小叶形态假小叶中央静脉数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润HepaticCirrhosis

病理

形态学改变小结节性肝硬化直径多在3～5mm，不超过1cm，最常见大结节性肝硬化直径10～30mm,最大达50mm大小结节混合性肝硬化大小结节混合血吸虫病性肝纤维化HepaticCirrhosis正常肝脏的解剖位置和形态早期肝硬化晚期肝硬化组织学改变

正常肝脏的镜下结构H&EstainCentreveinHepaticcordHepaticlobule

组织学改变-肝细胞坏死H&Estain肝硬化镜下所见MassonstainH&EstainH&EstainRegenerativenodulesFibroticscartissueCirrhosisafterfattyliverFattygranule肝硬化的器官病理改变肝硬化门脉高压和侧枝循环开放脾脏肿大门脉高压性胃病和肠病肝肺综合征睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩临床表现临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期代偿期

症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度异常失代偿期肝功能减退症状门脉高压表现全身多系统表现肝功能减退的临床表现全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子减少

b.脾功能亢进

c.毛细血管脆性增加黄疸内分泌紊乱主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素↓－皮肤色素沉着继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水的形成和加重有促进作用蜘蛛痣肝掌门静脉高压症假小叶、肝实质纤维化直接压迫门静脉门静脉回流受阻门静脉压↑侧支循环建立和开放临床表现脾肿大：脾功能亢进侧枝循环建立和开放：PVP>200mmH2O

食管静脉曲张:胃冠状静脉-食管静脉、肋间静脉、奇静脉腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V

痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V腹水：是LC最突出的临床表现脾大食管静脉曲张红色征胃底静脉曲张门脉高压性胃病腹水形成的机制门脉高压：PVP>300mmH2O低白蛋白血症:<30g/L淋巴液生成增多继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循环血容量不足Abdomenvarices腹水体征肝触诊早期：表面尚平滑,肝脏常常肿大

晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛；但是肝脏常常缩小其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等并发症上消化道出血：最常见，原因：食管、胃底静脉曲张门脉高压性胃病消化性溃疡肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等

肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰

特征：自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低●交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加●肾素-血管紧张素系统活性增强●肾PGs合成减少，血栓素（TXA2）

增多●内毒素血症：增加肾血管阻力●白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩肝肺综合征:

指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒原发性肝癌：Hepatocellularcarcinoma门静脉血栓形成近年发现该并发症并不少见。如果血栓缓慢形成，可无明显的临床症状。如发生门静脉急性完全阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加。实验室和其他检查血常规：尿常规：肝功能试验：免疫学检查：血清铁和铁蛋白、血清铜和铜蓝蛋白腹水常规：漏出液

SBP(自发性腹膜炎)：漏出液与渗出液之间

TB：淋巴细胞为主

PHC：血性影像学检查：X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水AscitesHepaticcirrhosisEnlargedspleen晚期肝硬化的MRI显示DSADSAPortalvein内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断腹腔镜检查硬化的肝脏肿大的脾脏诊断标准病史：肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性发现肝活检有假小叶形成鉴别诊断肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死治疗无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗一、一般治疗休息饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物支持治疗:维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆二、药物治疗目前无有效逆转肝硬化的药物维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等三、腹水治疗1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食钠盐：500～800mg(氯化钠1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内2.利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg：40mg

最大剂量：400mg/d：160mg/d原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降<0.5kg/天3.放腹水和输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白40g/次4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白5.腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法5千～1万ml→500ml回输禁忌证：感染性或癌性腹水不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等6.腹腔-颈静脉引流难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转

TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病四、门脉高压症的治疗

1.药物治疗：血管收缩药血管扩张药联合用药

2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）脾栓塞术

TIPSSPortalhypertensionPortalveinVenacava3.内镜治疗：硬化疗法套扎组织粘合剂注射4.手术治疗：目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方法：分流术、断流术、脾切除术禁忌证：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者DistalSplenorenalShunt并发症的治疗1.上消化道出血：禁食、静卧、重症监护补充血容量、纠正休克止血治疗：

a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑

b.三腔二囊管压迫止血

c.介入

d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物手术治疗三腔二囊管的使用60-65cm胃囊管注气150-200ml囊内压力2.67-5.34kPa食囊管注气100-120ml囊内压力4.67-6kPaEndoscopebandligation(EBL)canpreventandtreatEsophagealandgastricvaricesorwithbleedingRef:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S93Endoscopicsclerotherapy(EST)isanestablishedmethodforcontrollingandpreventingbleedingfromoesophagealvarices2.自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗3.肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗4.肝肾综合征：目前无有效治疗去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君肝移植术可提高患者的存活率预后酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好Child-pugh：A级最好，C级最差死亡原因:上消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征参考文献（RefTextbook）TextbookofGastroenterology,5thEdition,2008

*Publisher:Wiley-Blackwell

*NumberOfPages:3712

*PublicationDate:2008-12-10

*Edito