甲状腺结节的良恶性鉴别课件

甲状腺结节的良恶性鉴别绍兴市第五医院孙强核心短期出现大结节+病症急/亚急性甲状腺结节甲状腺结节内出血病史很长的结节结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤先天性发育异常分化性甲状腺癌：乳头状癌等多发性结节甲状腺肿可能性大不排除恶性结节的可能多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶变危险性〔与甲状腺癌相关的病史及表现〕头颈部放射治疗史；骨髓移植的全身放射；一级亲属的甲状腺癌家族史；迅速增长的结节；声音嘶哑、声带麻痹；同侧颈部淋巴结肿大，结节固定与外周组织。弥漫性病变甲亢、甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎淋巴瘤弥漫性硬化型甲状腺癌甲状腺髓样癌囊性病变良性：单纯性囊肿、甲状旁腺囊肿〔纯洁水样液、甲状旁腺素升高〕。囊实混合性：有恶变的可能。巨大囊肿：10%恶性变。观察甲状腺邻近结构的重要性

淋巴结肿大：恶变？？颈部动静脉血栓：恶性？常见于滤泡癌和未分化癌，乳头状癌少见。舌骨下肌群受侵：恶性结节？表现为甲状腺和舌骨下肌群间的筋膜消失，肌肉边界模糊。甲状腺外侵犯，包括食道、气管和喉返神经，是恶性结节的线索。

Hurner综合症：恶变。辅助检查常规超声检查：越来越普及区分囊实性确定腺体或结节、动态观察大小变化、用于随访(B超未能证实的结节，即使可以触及，也不能诊断)。对结节性质的判断。小结节超声引导下穿刺：。〔没有一项超声特征为良、恶性结节所独有，须综合分析鉴别〕恶性？？：包膜破坏低回声微钙化：乳头状甲状腺癌40%可见同心圆的钙盐沉积〔周边环状钙化和粗大钙化多见于良性结节，而砂粒体样微钙化更多见于恶性结节〕淋巴结肿大血流丰富〔结节内血管增生〕边界不清或形态不规那么良性结节常见表现良性？？高回声结节周边环状钙化和粗大钙化多发性结节完整的结节周边晕血流：①结节内部及周边完全没有血流信号；②结节周边有血流信号。结节内点状强回声伴彗星尾征--特征性表现

甲状腺腺体内弥漫分布大小不等多个结节，结节间可见短条状钙化〔↑〕，病理诊断为甲状腺结节性甲状腺肿。甲状腺左叶内见1.9

cm×1.3

cm低回声结节，边界模糊，靠近背侧有突起，内部微小钙化呈簇状分布。

B：甲状腺右叶内见1.0

cm×0.8

cm低回声，内部沿边缘分布条状钙化，病理诊断为甲状腺多发乳头状癌。

甲状腺乳头状癌的转移淋巴结〔1.0cm×0.5cm〕内可见多数微钙化甲状腺乳头状癌转移淋巴结内可见少许无回声，为坏死区域，彩超显示周边异常粗大血流信号

FNAC

(甲状腺细针抽吸细胞学检查：)〔适应证：结节＞1cm或结节＜1cm，B超提示有癌性征象、有头颈部放射线治疗史和甲状腺癌家族史、结节增大20%或经线增加2mm需复穿〕FNAC的四个结果：恶性结节疑似恶性结节：滤泡状甲状腺肿瘤〔15%恶性，85良性〕良性结节标本取材不满意〔屡次复穿〕甲状腺腺癌〔乳头状癌〕是一种分化好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占总数的3／4；病灶一般为单发，体积大小不等，最小的直径在0．5cm以下，称之微癌；直径在1cm以下的称之为隐癌，大的病灶直径可大于10cm。小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔，腔内存有陈旧性血水。该型癌肿一般无包膜，仅5％有不完整包膜。在显微镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状，乳头大小不等，长短不一，常见三级以上分支，乳头中心为纤维血管囊，细胞大小均匀；核小、分裂少见。乳头状癌常伴有滤泡状癌的成份，但肿瘤的命名仍为乳头状癌，而不称为滤泡状癌或者混合型。如果乳头状癌中含有未分化癌的成份，而命名应为未分化癌，也意味着这一种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化。〔乳头状腺癌〕甲状腺腺癌〔滤泡性腺癌〕组织学上，由不同分化程度的滤泡所构成。分化良好者，滤泡结构较典型，细胞异型性亦较小。这时与腺瘤不易区别，需依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断。分化不良者滤泡结构较少，细胞异型较大，核分裂象亦多见，可呈条索状实性的巢状排列。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献报道占19％～25％。滤泡性腺癌病理甲状腺髓样癌在1951年由horn首先描述，1959年Hazard等进一步说明了这种特殊类型的癌。并命名为髓样癌。占甲状腺癌总数的3％～10％，瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚，质硬或呈不规那么形，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均约2～3cm。显微镜下癌细胞呈卵圆型，多边形或梭形，核分裂少至中等；细胞排列呈巢状束带状或腺腔状。间质中含有数量不等的淀粉样物，癌细胞多时，淀粉样物较少，反之淀粉样物就多；转移灶中也如此。甲状腺髓样癌和未分化癌甲状腺腺癌〔髓样癌〕细针穿刺提供可靠的病理评估的首先方法细胞学诊断：良性/不确定性〔可疑癌性〕/癌性，提供临床处理依据。能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌：75%包涵体、沙粒体甲状腺髓样癌：5%分散排列、多核细胞所有甲状腺炎所有囊肿滤泡状细胞癌：核淡然、印戒细胞组织学改变为包膜侵润核素显像-1核素显像-2高功能结节≌良性相对特异性指标，疑心高功能腺瘤〔热结节〕→核素检查恶性结节显像→非特异性〔如桥本嗜酸性改变时肿瘤阳性显像〕，肿瘤阳性显像→MIBI显像→代谢活泼、线粒体丰富。I131甲状腺癌全切+I131消融后随访阳性表示复发。X线、CT、MRI、PET-CT→不常规使用病历患者男，41岁，体检发现左侧甲状腺腺瘤入院。超声：右侧甲状腺混合性包块，内可见点片稍低回声团、及不规那么回声，CDFI见其内和周边丰富的血流信号ECT诊断：甲状腺右叶下极“凉〞结节，结节内组织代谢程度较高，考虑：1.恶性病变；2.高代谢表现的腺瘤组织。血清降钙素〔PCT〕降钙素↑↑→甲状腺髓样癌〔可以在疾病早期诊断甲状腺癌细胞增生和甲状腺髓样癌〕左甲状腺素(L-T4抑制试验)方法：用L-T4抑制血清TSH的水平。良性结节：缩小；